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SESIÓN LUNES: CASO CLÍNICO Se presenta a : Masculino Edad: 41 años Ocupación: adminstrador Interrogatorio: Mixto ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Originario: Monterrey, radica Toluca Tabaquismo: negado Estado civil: casado Alcoholismo: negado Religión: católica Toxicomanías: negado Tatuajes: negado Alimentación: adecuada en calidad y cantidad Transfusiones: negado Higiénicos: adecuados Vacunación: completos, no reciente Actividad física: corre 7 km 4/7 dias Lateralidad: zurdo Grupo y Rh: desconoce Viajes recientes: niega ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Alergias: negado Quirúrgicos: apendicectomía 2002 Traumáticos: negado Padecimientos: HAS desde hace 9 años. Perdida de 3 kg en el último mes. En dos ocasiones lipotimia una semana previo a su ingreso. Medicamentos: propanolol 10 mg c/24 hrs PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia un mes previo a su ingreso al presentar dolor en región cervical anterior tipo opresivo intensidad 4/10, con irradiación a faringe, sin relación con deglución, intermitente, el cual relacionó con odontalgia, acudiendo a tratamiento con facultativo quien realiza extracción de 3er molar inferior derecho. 7 días después presentan diaforesis profusa, e fiebre de hasta 38.5°C de predominio nocturno, que cede parcialmente a antipiréticos, razones por las cuales acude a Unidad Médica Privada. Es valorado por el servicio de ORL encontrando amígdalas hipertróficas y se hace diagnostico absceso periamigdalino y se inicia triple esquema de antibióticos (no especificados) por 7 días , con mejoría mínima de la sintomatología. Se le realiza BH reportándose con Hg 11.7 Hto 35 Leucos 15 000 Monocitos13 N/L 61/9 Plaquetas 147. Además de lo anterior 2 días después comienza con dolor en región perianal, acude de nuevo con medico quien al explorar detecta hemorroides trombosada con aumento de volumen importante. Se decide su ingreso para valorar tratamiento quirúrgico de dicho cuadro. EXPLORACIÓN: Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado, palidez generalizada. Con adecuado estado de hidratación. Cabeza y cuello sin alteraciones Cardiopulmonar: normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia. Amígdalas hipertróficas grado III, eritematosas sin placas. Sin adenomegalias. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, peristalsis presente, no visceromegalias. Región perianal, presencia de hemorroides externas, aumento de volumen, coloración purpura, dolorosa a la palpación, no reductibles a la palpación. Extremidades: sin alteraciones de movilidad, sensibilidad ni vascularidad. Neurológico: funciones mentales superiores integras. Ninguna alteración. PRESENTAN: DR. ENRIQUE DIAZ GREENE DR. RODRIGUEZ WEBER REVISADO POR DRA. PAMELA SALCIDO R2MI ELABORADO POR LA DRA. GRETA REYES R1MI |