CRISIS COMICIALES EN URGENCIAS.
ACTITUD ANTE UN PACIENTE QUE HA SUFRIDO UNA CRISIS EPILÉPTICA ANTES DE SU LLEGADA A URGENCIAS:
No conocida epilepsia:
Confirmar que se trata verdaderamente de una crisis epiléptica preguntando los síntomas antes, durante y después (acompañantes):
Presencia de aura.
Movimientos tónico-clónicos.
Comienzo focal.
Pérdida de conocimiento.
Duración.
Estado postcrítico.
Relajación de esfínteres, mordedura de lengua.
De este modo intentaremos clasificarlas clínicamente en:
Parciales: Actividad de una parte del hemisferio:
Simples: sin trastornos de conciencia. Motoras, sensitivas, autonómicas o psíquicas.
Complejas: sí se altera la conciencia.
Generalización secundaria.
Generalizadas: Ambos hemisferios: alteración del nivel de conciencia.
Convulsivas: tónico-clonicas,tónicas, atónicas, clónicas.
No convulsivas: ausencias, mioclónicas.
Realizar un diagnóstico diferencial inicial:
Síncope.
AIT.
Migraña con aura clásica.
Hipoglucemias.
Crisis conversivas.
Etiologías potenciales por la anamnesis:
TCE, ACV, tumores, malformaciones vasculares, toma de tóxicos, alcohol y medicamentos, infecciones, historia familiar, antecedentes perinatales.
Exploración general y neurológica.
Pruebas complementarias:
Analítica.
Gasometría: alteraciones metabólicas.
Niveles de fármacos si epiléptico conocido.
ECG y Rx de tórax.
INDICACIÓN DE TAC CRANEAL
Primera crisis en paciente adulto.
Datos de focalidad.
Sospecha de infección del SNC.
Crisis focales.
TCE.
Status epiléptico.
Sospecha de HSA.
Focalidad neurológica no previa en epiléptico ya conocido.
Alcohólico o tomador de anticoagulación.
Inmunodeficiencias (VIH).
EEG se realizará si:
Estados confusionales sin foco.
Status.
Episodios de pérdida de conciencia leve de origen desconocido.
Crisis postraumáticas agudas.
Punción lumbar: sospecha de HSA e infecciones.
Medidas de tratamiento: Remitis a neurología de forma preferente.
No tratar si una única crisis ni si es secundario a causas agudas secundarias (hipoxia, fiebre, drogas, alcohol).
Tratar si :
Afectación socio laboral grave en una 2 crisis.
Riesgo de sufrir accidente laboral grave.
Riesgo de recurrencia elevado: crisis focal, EEG alterado, TAC patológico, status de inicio, lesión causal progresiva o no tratable.
2 o más crisis.
TRATAMIENTO DE UNA CRISIS CONVULSIVA
Mantener permeable la vía aérea mediante dispositivos tipo Guedel y administrar oxígeno si es necesario y colocar al paciente en decúbito lateral.
Valorar el estado hemodinámico.
Canalizar vía venosa y obtener gasometría y analítica y niveles de fármacos si tomaba.
Determinar glucemia
Hacer un ECG.
Si sospecha de hipoglucemia: glucosmón 1-2 ampollas iv + tiamina (benerva) iv.
Diazepam (valium) 2mg/min iv hasta que ceda la crisis (máximo de 20mg). Alternativa clonazepam. PRIMERA FASE (Convulsión aguda 10-15 min)
Fenitoína dosis inicial de 18mg/kg a pasar en 20 min (1 vial de 250 mg en 250 cc de suero salino) monitorizando el ECG. Alternativa: valproico. 15-30 min
Diacepam iv (100mg en 500 ml a pasar a 15-40 ml/h) sólo si se dispone de equipo de monitorización y reanimación. Alternativa fenobarbital. Se considera ya status epilético (>30min)
Ingreso en UCI y anestesia general con pentobarbital, midazolam o propofol.
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