Variabilidad anatomica de las ramas medial y lateral de la arteria cerebelar superior






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títuloVariabilidad anatomica de las ramas medial y lateral de la arteria cerebelar superior
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REF: Rev.Chil.Anat., 15(1): 85-91, 1997.

VARIABILIDAD ANATOMICA DE LAS RAMAS MEDIAL Y LATERAL DE LA ARTERIA CEREBELAR SUPERIOR
ANATOMICAL VARIABILITY OF THE SUPERIOR CEREBELLAR ARTERY MEDIAL AND LATERAL BRANCHES .
*MANDIOLA, E.; **DEL SOL, M.; *SANZ, M. E.;**OLAVE, E.; ***.GABRIELLI, C. & ***PRATES, J.C.
RESUMEN .. De acuerdo con los clínicos, aún hay poca información cuantitativa y cualitativa disponible, de las arterias que componen el sistema vértebro-basilar y entre las cuales tenemos las cerebelares, en atención a su importancia en la cirugía llevada a efecto en la fosa posterior del cráneo. Por estas razones, el objetivo de nuestro estudio es analizar y suplementar la información anatómica relacionada con la Arteria Cerebelar Superior, considerando además del lado y sexo, el Grupo Etnico y el Indice Cefálico de los especímenes observados.

El trabajo se efectuó en 70 encéfalos de individuos brasileños adultos, de ambos sexos, con registros antropológicos, colectados para investigación, inyectados con látex neopreno y fijados en formaldehído al 10 % en el Laboratorio de Anatomía de la Escola Paulista de Medicina/UNIFESP, Sâo Paulo, Brasil. La mediciones cefálicas y cálculo del índice cefálico, se efectuaron de acuerdo a normas de MARTIN SALLER (1957) y los datos estadísticos usando los programas computacionales EPISTAT e EPI-INFO.

La rama medial derecha, se originó en el segmento pontino -anterior de la Arteria Cerebelar Superior en el 85.7 % en el sexo masculino y en el 67.9 % en el femenino; 73.3 % en los Caucásicos y en el 88.0 % en los grupos Mestizos; en el 78.1 % en los Dólico-mesocéfalos y en el 78.9 % en los Braquicéfalos. La rama lateral derecha, se originó en el segmento ambiens en el 85.7 % en ambos sexos; en el 84.5 % en los Caucásicos y en el 88.0 % en los Mestizos; en el 87.5 % en los Dólico-mesocéfalos y en el 84.2 % en los Braquicéfalos.

La variabilidad de los patrones arteriales es evidente cuando se usan distintos parámetros y se consideran características antropológicas de los especímenes en estudio.


PALABRAS CLAVES : 1. Arteria Cerebelar Superior 2. Indice Cefálico 3. Grupo Etnico 4. Fosa craneal posterior

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* Instituto de Anatomía.Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile. Valdivia.

** Depto. de Ciencias Básicas . Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

*** Disciplina de Anatomía Descritiva e Topográfica. UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, Säo Paulo, Brasil.

Parcialmente financiado por DID-Universidad Austral de Chile.(S-96-15).
INTRODUCCION
La literatura anatómica y clínica de los últimos años , se refiere a la importancia de disponer de estudios más completos sobre la anatomía de la fosa posterior del cráneo, considerando su relación con los cuadros clínicos, hoy abordados quirúrgicamente para su tratamiento, como es el caso de afecciones neurológicas provocadas por compresión neurovascular, aneurismas y procesos expansivos infratentoriales (von MITTERWALLNER, 1955; KAPLAN, 1956; LAZORTHES et al.1950; MANI et al. 1968; NEWTON & POTTS, 1974; SAEKI & RHOTON,1977; BRAGA, 1978; DUVERNOY,1978; HARDY & RHOTON, 1978; SHRONTZ et al. 1986; y TULLEKEN & LUITEN, 1987. ).

Aunque en la literatura especializada,ya STOPFORD (1916) había llamado la atención sobre las variaciones de las arterias que componen el sistema vértebro-basilar y posteriormente WATT & McKILLOP (1935) se referían a las complicaciones quirúrgicas que se generaban al encontrarse los cirujanos con arterias no descritas en los textos comunes de anatomía. MAISONNET & COUDANE (1950) en su texto, describen con mayores detalles las características vasculares del encéfalo, que deben tomarse en cuenta en un acto operatorio.

Las fuentes bibliográficas clásicas consultadas, aunque de alto valor, no satisfacen plenamente el conocimiento exigido y detallado, en relación a la vascularización de la fosa posterior del cráneo y la distribución con exactitud de las ramas del sistema vértebro-basilar. (PEREIRA-GUIMARÄES, 1894; TESTUT, 1911, ADACHI, 1928; BAPTISTA, 1944; MAISONNET & COUDANE, 1950; PATURET, 1958; DIDIO, 1974; ERHART, 1973; WARWICK & WILLIAMS,1979; BENNINGHOFF/ GOERTLER, 1980 y FUMAGALLI & CAVALLOTTI, 1983; WOODBURNE, 1984, entre otros ).

El problema siempre vigente para el clínico, está relacionado con las variaciones que pueden presentar las arterias, por esta razón, es que desde hace algún tiempo, hemos incorporado al estudio de las arterias cerebelares, parámetros no considerados por otros autores, como es el caso del Grupo Etnico y del Indice Cefálico-Horizontal ( MANDIOLA et al. 1992, 1993, 1994, 1995, 1996), pensando contribuir a un mejor conocimiento, en este caso específico, de algunas características anatómicas de la Arteria Cerebelar Superior (ACS), intentando una descripción en un contexto antropológico-biológico, tomando en consideración la gran miscegenación étnica en nuestras poblaciones latino-americanas.

MATERIAL Y METODO
Se utilizaron 70 encéfalos de individuos brasileños adultos, de ambos sexos, coleccionados para material de estudio en el Laboratorio de Anatomía Macroscópica y Mesoscópica, en la Universidade Federal de Säo Paulo/Escola Paulista de Medicina, Säo Paulo, Brasil. Tomando en cuenta el alto grado de mestizaje de la población brasileña y el propósito de nuestro estudio, las muestras fueron separadas según los antecedentes antropológicos registrados, provenientes de Blancos (B) o Caucásicos y No-Blancos, (NB) además de las observaciones del lado, sexo y diámetros cefálicos ántero-posterior máximo y transverso-máximo.

Los encéfalos fueron extraídos de acuerdo a técnicas anatómicas establecidas, siguiendo el método de KAPLAN (1956) de inyección arterial de látex-neopreno (Artifix-L-14 ) coloreado de rojo y posteriormente fijados en solución de formaldehido al 10 % por tres semanas .

La disección mesoscópica se efectuó removiendo la aracnoides y cisternas subaracnoidales. con lupa de aumento 3-4X y la microdiseccción con microscopio quirúrgico (D.F. VASCONCELOS) con objetivos de 6,10 y 25 X. Para la medición arterial, se utilizó el Caliper Mitutoyo Digimatic. Las fotografías fueron tomadas con cámara PRACTIKA de 35 mm anexa al microscopio.

Se estudiaron 140 arterias (70 de cada lado). Las mediciones cefálicas y el cálculo del Indice Cefálico-Horizontal (ICH) se efectuaron de acuerdo a técnicas de MARTIN-SALLER (1957). Por características de la muestra, ésta se dividió en dos grupos : Dólico-Mesocéfalos (DM) hasta 80.9 y Braquicéfalos (BH) desde 81 a más de 85.5 .

Las Ramas Medial (RM) y Lateral (RL), se registraron según el origen en cada segmento cisternal de la ACS y su calibre fue medido en la parte media de su longitud.

En el análisis estadístico, se aplicó el test de X2 para verificar posibles asociaciones entre las variables lado, sexo, GE e IC-H, el test ANOVA ( donde el valor de p es equivalente al Test de Student) para datos normalmente distribuídos, el test de BARTLETT para la homogeneidad de la varianza y el test de MANN-WHITNEY o de WILCOXON ( KRUSKALL-WALLIS para dos grupos, equivalente al X2) usando los Programas Computacionales EPISTAT e EPI_INFO .

RESULTADOS
En la Tabla I se observa que la RM de la ACS, en el lado derecho se origina en el 85,7 % en el segmento pontino-anterior, en el sexo masculino y en el 67,9 % en el femenino; en el 73,3 % en los Caucásicos y en el 88,0 % en los No-Caucásicos; en el 78,1 % en los DM y en el 78,9 % en los BH. Las frecuencias y pocentajes que le siguen, corresponden al origen en el segmento ambiens. En el lado izquierdo, sexo masculino, la RM se origina en el segmento pontino-anterior en el 73,8 % y en el 75,0 % en el sexo femenino; en el 80,0 % en los Caucásicos y en el 64,0 % en los No-Caucásicos; en el 75,0 % en los DM y en el 73,7 % en los BH. La frecuencia siguiente y porcentajes corresponden al origen en el segmento ambiens.

Los análisis estadísticos aplicados a las distintas variables fueron, para la RM, lado derecho, para el sexo : el Test ANOVA, p= 0,7889; el Test de Bartlett, p= 0,5828; el Test de Kruskall-Wallis, p= 0,6146. Para el GE, Test ANOVA, p=0,2925; el Test de Bartlett, p= 0,7394; el Test de Kruskall-Wallis, p= 0,1992. Para el IC, el Test ANOVA, p= 0,083; el Test de Bartlett, p= 0,1413; el test de Kruskall-Wallis, p= 0,1047.

Para la RM, lado izquierdo, para la variable sexo: el test ANOVA, p= 0,8623; el test de Bartlett, p= 0,6707; el Test de Kruskall-Wallis, p= 0,8079. Para el GE, Test ANOVA, p=0,1717; test de Bartlett, p= 0,2040; el test de Kruskall-Wallis, p= 0,2530 . Para el IC, el test ANOVA, p=0,0770; el test de Bartlett, p= 0,2624; el test de Kruskall-Wallis, p= 0,0574.

El análisis de la Tabla II, nos muestra que la RL de la ACS, lado derecho, se origina en el 85,7 % en el segmento ambiens, en el sexo masculino y en el femenino, mientras que en los Caucásicos se origina de este segmento en el 84,5 % y en el 88,0 en los No-caucásicos, en el 87,5 % en los DM y en el 84,2 % en los BH. Le sigue la frecuencia y porcentaje correspondiente al origen en el segmento pontino-anterior.

La RL de la ACS, lado izquierdo, se origina en el 66,6 % en el segmento ambiens, en el sexo masculino y en el 75,0 % en el sexo femenino; en el 73,4 % en los Caucásicos y en el 64,0 % en los No-Caucásicos; en el 68,8 % en los DM y en el 71,0 % en los BH.

El Test ANOVA calculado para la variable sexo, p= 0,0265; el test de Bartlett, p= 0,5853; el test de Kruskall-Wallis, p= 0,4693. Para el GE, el test ANOVA, p= 0,6381; el test de Bartlett, p= 0,0042, el test de Kruskall-Wallis, p= 0,4693. Para el IC, el test ANOVA, p= 0,0037; el test de Bartlett, p= 0,2530.

La Tabla III , nos indica que el calibre de la RM de la ACS, en el rango de 1,0-1,3 mm , lado derecho, en el sexo masculino, se encuentra el 42,9 % y en el 60,7 % en el femenino; en el 53,3 % en los Caucásicos y en el 44,0 % en los No-Caucásicos; en el 47,4 % en los BH y en el 53,1 % en los DM;.La frecuencia y porcentajes que siguen corresponde al calibre de de 0,6-0,9 mm. El test estadístico ANOVA para la variable sexo es p=0,7889; el Test de Bartlett , p= 0,5828; Test de Kruskall-Wallis, p=0,6146 . Para la variable GE, el Test ANOVA es p=0,2925; el Test de Bartlett, p= 0,7394; el Test de Kruskall-Wallis, p= 0,1992. Para la variable IC, el Test ANOVA :p=0,0830; el Test de Bartlett, p=0,1413; el Test de Kruskall-Wallis, p=0,1047. .

En el lado izquierdo, se observa que el calibre de la RM, en el rango de 1,0-1,3 mm , se presenta en el 50,0 % en el sexo masculino, y el sexo femenino en el 53,6 %; en el 53,3 % en los Caucásicos y en el 48,8 % en los No-Caucásicos; en el 47,4 % en los BH y en el 56,3 % en los DM. . El Test ANOVA para la variable sexo es p=0,8623, el Test de Bartlett, p= 0,6707, el Test de Kruskall-Wallis, p= 0,8079. Para la variable GE, el Test ANOVA es p=0,1717, el Test de Bartlett ,p= 0,2040; el test de Kruskall-Wallis, p= 0,2530. Para el IC, el test ANOVA es p=0,0770, el Test de Bartlett, p=0,2624, el Test de Kruskall-Wallis es p= 0,0574. .

La Tabla IV , nos muestra que el calibre de la RL de la ACS, en el rango de 1,0- 1,4 mm, lado derecho, en el sexo masculino, se encuentra en el 57,1 % y en el sexo femenino en el 50,0 % ; en el 51,1 % en los Caucásicos y en el 60,0 % en los No-Caucásicos; en el 55,3 % en los BH y en el 53,1 % en los DM . El Test ANOVA, para la variable sexo, p= 0,0284, el test de Bartlett, p= 0,7123; el test de Kruskall-Wallis, p= 0,0507. Para la variable GE, el test ANOVA,p=0,0929; el test de Bartlett,p= 0,0549; el Test de Kruskall-Wallis, p= 0,1361. Para el IC, el test ANOVA,p= 0,0742; el test de Bartlett, p= 0,0231; el test de Kruskall-Wallis, p = 0,0867.

En el lado izquierdo, se observa que el calibre de la RL, en el rango de 1,0- 1,4 mm, se presenta en el 61,9 % en el sexo masculino y en el 50,0 % en el sexo femenino; en el 51,1 % en los Caucásicos y en el 68,0 % en los No-Caucásicos; en el 57,9 % en los BH y en el 56,3 % en los DM. El porcentaje y frecuencia que le siguen , corresponde al rango de 0,5- 0,9 mm.

LA Fig. 1, muestra la mitad izquierda de la superficie superior del cerebelo con la distribución de la RM y de la RL de la arteria cerebelar superior, proveniente del encéfalo de un individuo de sexo masculino, no-caucásico y dólicomesocéfalo.
DISCUSION
En nuestras observaciones, verificamos que la RM de la ACS, en ambos lados, se origina en alta frecuencia ( en el 80 % ) en el segmento pontino-anterior, considerando además, el sexo, el GE y el ICH., mientras que la RL se origina en su frecuencia más alta ( en el 85 % ), considerando también ambos lados, sexo, GE e ICH en el segmento ambiens de la ACS. Autores como SHRONTZ et al , sólo refieren que la bifurción de la ACS, frecuentemenet ( sin mencionar porcentaje), ocurre a un tercio de la distancia de origen, alrededor de la parte superior del puente, en la región ventro-lateral, mientras que para MANI et al. la RM se origina en la parte proximal del segmento ambiens, sin considerar lado u otra variable. Coincidimos con estos autores en el origen de la RL descrita en el segmento ambiens de la ACS. La descripción de NEWTON & POTTS es similar, con respecto al origen de la,RM o rama vermiana superior como se le denomina clásicamente, mientras que la RL la observan originándose en el segundo segmento de la ACS. TULLEKEN & LUITEN describen sólo la bifurcación de la ACS, en el 8% de sus casos, a nivel del segmento pontino-anterior. SAEKI & RHOTON mencionan que la ACS se divide en dos ramas principales, una rama lateral o marginal y una medial, a un promedio de 18.8 mm de su origen y que el diámetro de las dos ramas , es casi igual ( promedio de 1.2 mm ), valores cercanos a los obtenidos en nuestros análisis. DUVERNOY solamente muestra división de la ACS en el segmento ambiens, mientras que HARDY & RHOTON especifican que la bifurcación de la ACS, ocurre auna distancia que varía de 0.5 mm a 27.5 mm , lo que significa que ésta se verifica en el segmento pontino-anterior o ambiens, sin mostrar porcentajes, trabajando en 25 encefalos de adultos . STOPFORD, WATT & McKILLOP, LAZORTHES, MAISONNET & COUDANE y BRAGA no describen con mayor precisión, el origen en cuanto a segmento cisternal, de las ramas medial y lateral de la ACS, sin mostrar alguna otra variable, pero demostrando ampliamente la necesidad de un acabado conocimiento anatómico en eventuales intervenciones quirúrgicas.

Para NEWTON & POTTS la presencia de la RL en la fisura horizontal, constituye un punto de reparo importante, porque separa netamente los lóbulos cerebelares semilunar superior e inferior, y como su calibre frecuentemente es levemente mayor que la RM es menos dificultuoso seguir su trayecto.

Nuestros resultados, revelan que el rango de calibre de 1.0- 1.3 mm y de 0.6- 0.9 en ambos lados, y que corresponde además a las observaciones según sexo, GE e ICH de la rama medial de la ACS y que el rango de calibre de 1.0- 1.4 mm es el más frecuente, para la rama lateral considerando las mismas variables, son valores similares, en una visión general , a los descritos por SAEKI & RHOTON . No se enfatiza en la literatura, la importancia de la variabilidad de la bifurcación de la ACS en los distintos segmentos cisternales de la arteria .

Los autores clásicos mencionados ( PEREIRA-GUIMARÀES, TESTUT, ADACHI, BAPTISTA, PATURET) y los más recientes (DIDIO, ERHART, WARWICK & WILLIAMS, BENNINGHOFF/ GOERTLER, FUMAGALLI & CAVALLOTTI, WOODBURNE) en los textos generales de anatomía, describen el curso de la ACS, después de su origen, sin mostrar variaciones, siguiendo el margen superior del puente para dividirse antes o en la cara superior del cerebelo, pero tienen el mérito de despertar la curiosidad y conducir a la investigación de las variaciones vasculares que se observan en sus textos.

En trabajos anteriores MANDIOLA et al. resaltan la gran variabilidad que se observa en los resultados de las observaciones,como por ejemplo cuando la ACS es corta, larga, doble o triple, al comparar no sólo el lado y sexo, sino que además introduciendo variables omitidas o no tomadas en cuenta por los diversos autores en sus publicaciones, centrados en el encéfalo en sí, soslayando las características de antropología biológica que presenta el hombre en estudio, como es el caso de su Grupo Etnico y clasificación de acuerdo al Indice Cefálico que nos da la forma de la cabeza. Pretendemos de esta manera contribuir a su aplicación y consideración en la clínica.

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