Antecedentes heredo familiares






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títuloAntecedentes heredo familiares
fecha de publicación27.01.2016
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Hospital Ángeles PEDREGAL .



HISTORIA CLÍNICA

Tipo de Interrogatorio:

Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre

XXXXXXXX

Edad

51 años

Registro

XXXXXXXX

Habitación

XXXXXXXX

Fecha de Nacimiento

XXXXXXXX

Género

Masculino

Escolaridad

Licenciatura

Médico Tratante

XXXXXXXX

Religión

Católica

Ocupación

Empleado

Lateralidad

Diestra

Estado Civil

Casado

Origen

México, DF

Hemotipo

A positivo

Residencia

México, DF

Ingreso

Mayo de 2011

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Padre

Finado, desconoce causa y edad de fallecimiento

Madre

Finada por muerte natural, no recuerda edad de fallecimiento

Hermanos

Aparentemente sanos

Hijos

Aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Vivienda

Cohabita con

2

Urbana, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios.

Conv. animales

Negada

Higiénicos

Baño y cambio de ropa interior y exterior diario. Lavado dental 2 o 3 veces por día.

Dietéticos

Regular en calidad y cantidad

Actividad Física

Sedentario

Tabaquismo

Positivo desde hace 34 años, a razón de 12 cigarrillos por día

IT

20.4

Etilismo

De tipo social, sin llegar a la embriaguez

Toxicomanías

Negadas

Inmunizaciones

Las de la infancia, niega recientes

COMBE

Negado

Viajes recientes

Negado

Exp. Humo Leña

Negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Alérgicos

Negado

Quirúrgicos

Amigdalectomía en infancia, rinoseptumplastía y turbinectomía en 2009, antecedente de toracoscopía para drenaje de derrame pleural en febrero de 2011

Transfusionales

Negados

Traumáticos/Ortopédicos

Fractura de ortejos izquierdos y derechos en 2006 y 2007 respectivamente, tratados de manera conservadora

Infecto-contagiosos

Antecedente de neumonía adquirida en la comunidad en febrero de 2011, recibió manejo intrahospitalario, con tratamiento antibiótico a base de levofloxacino, durante 14 días.

Crónico Degenerativos

Diabetes Mellitus 2, de reciente diagnóstico (2011), en tratamiento con sitagliptina 100mg/día, hiperuricemia reciente diagnóstico (2011), tratada con alopurinol 300mg al día. Ingesta de multivitamínicos 1 tab por día.

PADECIMIENTO ACTUAL.


Inicia padecimiento actual una semana previa a su ingreso, al cursar con tos productiva, con expectoración hialina, en escasa cantidad, que no provoca cianosis o disnea, esporádica, que progresa a hemoptoica 2 días previos a su ingreso, acompañado de hipertermia cuantificada en 39°C en casa, sin predominio de horario, además de astenia y adinamia.
Refiere además pérdida de peso de peso de 3 kg desde antecedente de cuadro neumónico. Ha ingerido paracetamol en dosis no especificadas desde inicio de sintomatología actual, con mejoría parcial, sin remisión completa de la misma, por lo que acude para valoración.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Síntomas Generales

Pérdida de peso de 3 kg en 3 meses. Astenia, adinamia e hipertermia como parte de padecimiento actual.

Órganos de los sentidos

Niega hipoacusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos, disestesias o parestesias.

Cardiopulmonar

Niega palpitaciones, disnea, dolor precordial, niega tos, niega edema

Digestivo

Niega diarrea, constipación, nausea o vómito, dolor abdominal.

Genitourinario

Niega disuria o poliuiria, polaquiuria, pujo o tenesmo vesical.

Musculo esquelético

Niega debilidad, mialgias, artralgias, disminución de arcos de movilidad

Endocrinológico

Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.

Piel

Niega hematomas, eritema, máculas o pápulas.

Neurológico

Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

FC(lpm)

80

FR (rpm)

76

Temp (°C)

37.8

TA (mmHg)

120/70

Peso (kgs)

66 kg

Talla (mts)

1.72







SaO2(FiO2)

97% (21%)

Habito Externo

Masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, cooperadora, sin facies característica. Marcha sin alteraciones.

Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo sin hundimientos ni exostosis, adecuada implantación de pelo y orejas, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, adenomegalias no palpables.

Cardiopulmonar

Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, adecuada transmisión de las vibraciones vocales, hipoaereación basal izquierda, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos con adecuada intensidad y frecuencia, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3, S4 o frote.

Abdomen

Abdomen con reflejos abdomino cutáneos presentes, sin hiperalgesia o hiperbaralgesia cutáneos, simétrico, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, peristalsis normoactiva en los nueve cuadrantes. Giordano positivo bilateral, no hay datos de irritación peritoneal.

Extremidades

Íntegras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, MsTs sin datos de edema, llenado capilar 2 segundos, con pulsos distales presentes y sincrónicos. MsPs sin edema, llenado capilar 3 segundos, pulsos distales presentes y sincrónicos.

Neurológico

Consciente, alerta, Glasgow 15 puntos (4/5/6), reactivo. Funciones mentales: atención, lenguaje, memoria, gnosias, praxias, pensamiento, abstracción, juicio, afecto y cálculo sin alteraciones. Nervios craneales: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- adecuados movimientos y expresión facial, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. Adecuado tono muscular y trofismo, fuerza 5 de 5 en las cuatro extremidades, reflejos de estiramiento muscular bicipital, tricipital, patelar y aquileo ++, sensibilidad conservada, función cerebelosa, no hay reflejos patológicos ni meníngeos.

LABORATORIO Y GABINETE.

Gabinete




Laboratorios







Realizó

Azucena Espinosa Sevilla R1MI

Supervisó

Dra. Ariana Canché Arenas R3MI

P. Titular

Dr. Enrique Díaz Greene

P. Adjunto

Dr. Federico Rodríguez Weber





HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055

OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS

10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

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