 Hospital Ángeles PEDREGAL . 
HISTORIA CLÍNICA
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Tipo de Interrogatorio:
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Directo
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre
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XXXXXXXX
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Edad
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51 años
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Registro
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XXXXXXXX
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Habitación
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XXXXXXXX
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Fecha de Nacimiento
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XXXXXXXX
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Género
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Masculino
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Escolaridad
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Licenciatura
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Médico Tratante
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XXXXXXXX
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Religión
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Católica
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Ocupación
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Empleado
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Lateralidad
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Diestra
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Estado Civil
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Casado
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Origen
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México, DF
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Hemotipo
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A positivo
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Residencia
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México, DF
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Ingreso
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Mayo de 2011
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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Padre
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Finado, desconoce causa y edad de fallecimiento
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Madre
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Finada por muerte natural, no recuerda edad de fallecimiento
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Hermanos
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Aparentemente sanos
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Hijos
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Aparentemente sanos
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Vivienda
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Cohabita con
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2
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Urbana, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios.
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Conv. animales
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Negada
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Higiénicos
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Baño y cambio de ropa interior y exterior diario. Lavado dental 2 o 3 veces por día.
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Dietéticos
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Regular en calidad y cantidad
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Actividad Física
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Sedentario
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Tabaquismo
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Positivo desde hace 34 años, a razón de 12 cigarrillos por día
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IT
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20.4
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Etilismo
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De tipo social, sin llegar a la embriaguez
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Toxicomanías
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Negadas
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Inmunizaciones
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Las de la infancia, niega recientes
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COMBE
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Negado
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Viajes recientes
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Negado
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Exp. Humo Leña
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Negado
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Alérgicos
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Negado
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Quirúrgicos
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Amigdalectomía en infancia, rinoseptumplastía y turbinectomía en 2009, antecedente de toracoscopía para drenaje de derrame pleural en febrero de 2011
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Transfusionales
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Negados
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Traumáticos/Ortopédicos
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Fractura de ortejos izquierdos y derechos en 2006 y 2007 respectivamente, tratados de manera conservadora
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Infecto-contagiosos
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Antecedente de neumonía adquirida en la comunidad en febrero de 2011, recibió manejo intrahospitalario, con tratamiento antibiótico a base de levofloxacino, durante 14 días.
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Crónico Degenerativos
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Diabetes Mellitus 2, de reciente diagnóstico (2011), en tratamiento con sitagliptina 100mg/día, hiperuricemia reciente diagnóstico (2011), tratada con alopurinol 300mg al día. Ingesta de multivitamínicos 1 tab por día.
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PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia padecimiento actual una semana previa a su ingreso, al cursar con tos productiva, con expectoración hialina, en escasa cantidad, que no provoca cianosis o disnea, esporádica, que progresa a hemoptoica 2 días previos a su ingreso, acompañado de hipertermia cuantificada en 39°C en casa, sin predominio de horario, además de astenia y adinamia.
Refiere además pérdida de peso de peso de 3 kg desde antecedente de cuadro neumónico. Ha ingerido paracetamol en dosis no especificadas desde inicio de sintomatología actual, con mejoría parcial, sin remisión completa de la misma, por lo que acude para valoración.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Síntomas Generales
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Pérdida de peso de 3 kg en 3 meses. Astenia, adinamia e hipertermia como parte de padecimiento actual.
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Órganos de los sentidos
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Niega hipoacusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos, disestesias o parestesias.
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Cardiopulmonar
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Niega palpitaciones, disnea, dolor precordial, niega tos, niega edema
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Digestivo
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Niega diarrea, constipación, nausea o vómito, dolor abdominal.
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Genitourinario
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Niega disuria o poliuiria, polaquiuria, pujo o tenesmo vesical.
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Musculo esquelético
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Niega debilidad, mialgias, artralgias, disminución de arcos de movilidad
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Endocrinológico
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Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.
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Piel
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Niega hematomas, eritema, máculas o pápulas.
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Neurológico
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Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.
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EXPLORACIÓN FÍSICA.
FC(lpm)
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80
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FR (rpm)
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76
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Temp (°C)
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37.8
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TA (mmHg)
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120/70
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Peso (kgs)
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66 kg
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Talla (mts)
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1.72
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SaO2(FiO2)
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97% (21%)
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Habito Externo
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Masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, cooperadora, sin facies característica. Marcha sin alteraciones.
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Cráneo y cuello
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Cráneo normocéfalo sin hundimientos ni exostosis, adecuada implantación de pelo y orejas, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, adenomegalias no palpables.
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Cardiopulmonar
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Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, adecuada transmisión de las vibraciones vocales, hipoaereación basal izquierda, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos con adecuada intensidad y frecuencia, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3, S4 o frote.
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Abdomen
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Abdomen con reflejos abdomino cutáneos presentes, sin hiperalgesia o hiperbaralgesia cutáneos, simétrico, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, peristalsis normoactiva en los nueve cuadrantes. Giordano positivo bilateral, no hay datos de irritación peritoneal.
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Extremidades
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Íntegras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, MsTs sin datos de edema, llenado capilar 2 segundos, con pulsos distales presentes y sincrónicos. MsPs sin edema, llenado capilar 3 segundos, pulsos distales presentes y sincrónicos.
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Neurológico
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Consciente, alerta, Glasgow 15 puntos (4/5/6), reactivo. Funciones mentales: atención, lenguaje, memoria, gnosias, praxias, pensamiento, abstracción, juicio, afecto y cálculo sin alteraciones. Nervios craneales: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- adecuados movimientos y expresión facial, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. Adecuado tono muscular y trofismo, fuerza 5 de 5 en las cuatro extremidades, reflejos de estiramiento muscular bicipital, tricipital, patelar y aquileo ++, sensibilidad conservada, función cerebelosa, no hay reflejos patológicos ni meníngeos.
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LABORATORIO Y GABINETE.
Realizó
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Azucena Espinosa Sevilla R1MI
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Supervisó
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Dra. Ariana Canché Arenas R3MI
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P. Titular
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Dr. Enrique Díaz Greene
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P. Adjunto
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Dr. Federico Rodríguez Weber
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HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055 OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS 10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500 |
