Dirección General de Calidad y Educación en Salud
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| Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidad La Salle Cancún Licenciatura en Enfermería   Dominio 4: Actividad/reposos Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Clase 4: Respuesta Cardiovascular/respiratoria Clase 6: Termorregulación DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00032. Patrón respiratorio ineficaz FACTORES RELACIONADOS: Fatiga Hiperventilación Ausencia de factor tensoactivo (surfactante) Presencia de líquido amniótico en los pulmones CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Taquipnea Alteraciones en la profundidad respiratoria Aleteo nasal Uso de los músculos accesorios para respirar
Aumentar a: 5 NIC 6890. MONITORIZACION DEL RECIEN NACIDO ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Comprobar la frecuencia respiratoria y la forma de respirar Observar el estado respiratorio comprobando si hay signos de distrés respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos, retracciones, ronquidos o estertores Monitorizar el ritmo cardiaco del recién nacido Observar el color del recién nacido. FUNDAMENTACION CIENTIFICA El establecimiento de un patrón respiratorio maduro depende de la madurez del centro respiratorio. El patrón respiratorio neonatal se caracteriza por episodios de respiración regular, pausas de corta duración y aumento de la frecuencia posterior que se denomina respiración periódica. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno estando más saturada a menores Pa02 que la hemoglobina adulta. La Pa02 aumenta rápidamente a niveles entre 60 y 90 mmHg luego del establecimiento de un patrón respiratorio adecuado. FUNDAMENTACION CIENTIFICA La respiración está regulada por el centro respiratorio en el bulbo raquídeo y la protuberancia y por los quimiorreceptores centrales (del bulbo) y periféricos (de los cuerpos carotideo y aórtico). Estos a su vez, responden a los cambios en la concentración de O2, Co2 e H de la sangre arterial. Los patrones respiratorios se refieren a la frecuencia, el volumen, el ritmo y la relativa facilidad o dificultad de la respiración. Normalmente, la respiración se efectúa de forma automática y sin esfuerzo. La auscultación en el método de exploración física que permite valorar la eficacia de la respiración, la expansión pulmonar, ventilación así como identificar ´posibles complicaciones. Son signos de dificultad respiratoria: alteraciones de la FR, retracciones (tiraje), disociación toraco-abdominal, aleteo nasal, quejido, cianosis.  La oxigenoterapia es una medida terapéutica muy utilizada. Se trata de la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administración de oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial La cantidad de Hb de la sangre arterial que está saturada con O2 se puede medir indirectamente mediante la pulsioximetría. La toxicidad por oxigeno se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, siendo sus principales manifestaciones las siguientes: Depresión de la ventilación alveolar, atelectasias de reabsorción, edema pulmonar, disminución de la concentración de hemoglobina y alucinaciones. NIC 3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiración apnéustica, Biot y esquemas atáxicos Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico) Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios Determinar la necesidad de aspiración auscultando si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar los cambios de SaO₂, si procede ACTIVIDADES Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede Mantener la permeabilidad de las vías aéreas Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema humidificado FiO2: 40% para mantener SaO2 ≥90% Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra a la concentración prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro), si procede Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción. NIC 3320 OXIGENOTERAPIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00039. Riesgo de aspiración FACTORES RELACIONADOS: Síndrome de aspiración meconial Intubación endotraqueal Alimentación por sonda orogástrica NIC 6880. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Limpiar las vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento. Observar y evaluar el reflejo de succión durante la alimentación Colocar al bebe en decúbito lateral o supino después de la alimentación Poner una manta enrollada en la espalda del bebe para colocarlo de lado Colocar al bebe con la cabeza elevada para que eructe. FUNDAMENTACION CIENTIFICA Mantiene permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo al recién nacido una respiración libre y sin asistencia. La posición decúbito lateral previene la aspiración del contenido gástrico a los pulmones. FUNDAMENTACION CIENTIFICA La bronco aspiración es el paso accidental de alimentos sólidos o líquidos a las vías respiratorias. Este puede causar asfixia, cuando sobreviene un vómito o regurgitación, la comida queda acumulada en la boca y es llevada hacia los bronquios al momento de aspirar, lo que obstruye las vías respiratorias comprometiendo el proceso ventilación/perfusión V/Q Algunos bebés vomitan o escupen después de cada alimentación, la posición decúbito lateral puede prevenir la aspiración del contenido gástrico a los pulmones. Estar preparado ante la aparición de posibles complicaciones de la vía aérea. NIC 3200. PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACION ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Controlar el estado pulmonar Corroborar la ubicación correcta de la sonda orogástrica. Brindar alimentación con técnica de residuo Colocación vertical a 90° si es posible durante la alimentación Vigilancia continua durante todo el proceso de alimentación con sonda orogástrica. Observar características físicas del neonato durante la alimentación. Colocar al paciente en decúbito lateral al término de la alimentación, según se indique, para evitar la aspiración. Alimentación en pequeñas cantidades de acuerdo a capacidad gástrica del neonato. Mantener el equipo de aspiración disponible cerca de la unidad del neonato.  Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidad La Salle Cancún Licenciatura en Enfermería Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 4: Función respiratoria
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