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títuloUniversidad de Buenos Aires
fecha de publicación11.06.2015
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Universidad de Buenos Aires

Facultad de Medicina

Escuela de Kinesiología y Fisiatría

Cátedra de Técnicas Kinésicas III

Profesor titular:

Lic. Luis Herrera


Jefe de Trabajos Prácticos:

Fernando Lampe

Autores:

Ferri, Matías

Russi, Ana Lourdes

Santilli, Elizabeth Daniela

Tocalini, Pablo

2011

CASO
Joven de 20 años, estudiante, jugador de rugby.
Síntomas:

  • PubalgÍa que irradia al testículo derecho

  • dolor sacro-ilíaco  derecho al pararse.  


Antecedentes:

  • apendicetomía hace dos años

  • desagarro de isquiotibiales derechos hace un año.

Cadena lesional: descendente.

A partir de los datos obtenidos concluimos en que la cadena lesionada es la descendente.

La lesión tuvo su inicio en la retracción de la cicatriz producto de la apendicetomía, la cual definió y facilito la posición del sacro. El mismo sufre una torsión derecha sobre eje oblicuo izquierdo dando sintomatología en la articulación sacroiliaca derecha al pararse, esta posición produce una disfunción del segmento S1-S2 y S2-S3, dando como resultado una irritación de la rama anterior del segundo nervio sacro irradiándose al testículo derecho.

También se genera un miotoma alterado que se evidencia con un espasmo de la musculatura isquiotibial y debilidad de la misma. Sumado a la continuidad en la realización de su actividad física, se sigue exigiendo dicha zona produciéndose el desgarro.

ANAMNESIS

NOMBRE Y APELLIDO: Ariel Doce.

EDAD: 20 años

NACIONALIDAD: Argentino

PROFESION: estudiante

ACTIVIDAD RECREATIVA: rugby

CUADRO CLINICO: el paciente concurre a la primer consulta con diagnostico de pubalgia con irradiación a testículo derecho, refiriendo dolor inguinal, sacroiliaco derecho al pararse, así como también debilidad en su musculatura isquiotibial derecha, afectando su practica deportiva y por consiguiente su estado emocional.

No recibió tratamiento kinesico tras el desgarro.

INSPECCION

ESTATICA:

  • VISTA ANTERIOR: cabeza alineada con la mirada horizontal, hombro derecho descendido, ángulo de la talla de derecho aumentado, cresta iliaca derecha ascendida, rodilla derecha levemente ascendida y maleolos tibiales alineados.

  • VISTA POSTERIOR: hombro derecho descendido, escápula derecha descendida, ángulos de la talla derecho aumentado, cresta iliaca derecha ascendida, pliegue glúteo nivelado, hueco poplíteo derecho levemente ascendido, calcáneos simétricos y alineados.

  • VISTA LATERAL: antepulsión de cabeza y cuello, leve antepulsión de los hombros y rectificación lumbar.

Consideramos que a causa de la cicatriz producto de la apendicetomía, el paciente presenta una retracción de la cadena miofascial anteromedial, que lleva a una antepulsion de hombros, una disminución de la curvatura lumbar como también la cervical.

Ante una disfunción en posterioridad de la base sacra, el cuerpo adopta como posición antialgica la flexión lateral del tronco hacia la derecha.

DINAMICA

Examinaremos de manera global los movimientos del tronco, así como del raquis lumbar estando el paciente en posición de pie.

Evaluaremos los movimientos activos en:

Flexión/extensión; latero flexión; rotaciones

Así podremos anotar las amplitudes restringidas, y también la aparición de un dolor en estos diferentes movimientos, para eso utilizaremos la estrella de Maigne.

Anterior

Izquierda Derecha



Posterior

Con este diagrama se puede observar que el movimiento más comprometido es la extensión de la columna ya que manifiesta dolor y restricción, y en menor grado en la inclinación y rotación hacia la izquierda.

PALPACION

Con el paciente de pie, a la palpación de pelvis se aprecia:

  • leve ascenso del pubis derecho, ascenso de la espina iliaca anterosuperior derecha (o descenso del pubis izquierdo y espina iliaca anterosuperior izquierda)

  • isquion derecho anteriorizado (o el izquierdo prominente)

  • ángulo inferolateral izquierdo: anterosuperior, la base derecha, esta posterior y el surco derecho se encuentra borrado.

Para evaluar puntualmente la zona de la afección podemos emplear las siguientes pruebas:

Pulgares ascendentes:

Paciente de pie con los mismos ligeramente separados (a la altura de los hombros).

El kinesiólogo por detrás (en cuclillas o sentado) coloca sus pulgares horizontalmente sobre el borde inferior de las EIPS.

A continuación se le pide al paciente que se incline hacia adelante, sin doblar las rodillas y se presta especial atención a los últimos grados de flexión. En este caso nos da negativo (asciende las dos en forma simétrica), descartando una lesión iliosacra.

Prueba de Gillette: nos permite diferenciar si la lesión es iliosacra o sacroiliaca.

Se realiza en dos tiempos, el primer tiempo: con el paciente de pie, frente a una pared, en la que se apoya con las dos manos. Los dos brazos a la altura de los hombros. Los pies ligeramente separados (a la altura de los hombros).

El Kinesiólogo, por detrás, en cuclillas o sentado coloca pulgares horizontalmente sobre el borde inferior de las EIPS, con la yema del pulgar en la espina y la punta en la zona del sacro para poder evaluar el comportamiento global de la articulación sacroilíaca.

Se le pide al paciente que flexione la cadera, un poco más de 90o con la rodilla flexionada. Luego la otra para comparar.

En nuestro caso se evidencia en la realización del primer tiempo de la prueba que el pulgar derecho desciende menos.

Segundo tiempo: se coloca un pulgar sobre el borde inferior de las EIPS y el otro, la base del sacro, por dentro de las EIPS (a la misma altura). Se le pide al paciente nuevamente flexión de cadera de más de 90o. Cuando el paciente dobla la cadera del lado de la mano iliaca se testa el ilion, cuando flexiona la cadera del lado de la mano sacra se hace el test de sacro.
Test de lateroflexion de tronco:

Con el paciente de pie, pies separados a la anchura de la pelvis, el kinesiólogo por detrás, en cuclillas o sentado, coloca pulgares horizontalmente a nivel de los surcos de cada lado.

Se observa que al pedirle al paciente que se incline hacia la derecha, la base sacra del mismo lado no se anterioriza.

A continuación lo hacemos sentar para evaluar la movilidad del sacro.

Paciente sentado con pies apoyados, el kinesiólogo sentado o en cuclillas por detrás, coloca los pulgares horizontalmente sobre la base sacra, por dentro de la espina iliaca posterosuperior, se pide que incline hacia delante y toque el suelo con las manos. Se observa en este caso el rápido ascenso del pulgar derecho, indicando una disfunción sacroiliaca derecha.

Colocando nuestro paciente en la camilla, comenzamos estabilizando la pelvis, quitando compensaciones, al medir longitud de miembros, notamos que el MMII derecho es más corto. Evaluaciones musculares:

  • Psoas: en decúbito dorsal, se evidencia acortamiento del psoas derecho. Lo que nos confirma una falsa pierna corta por su rotación posterior iliaca y correspondiente ascenso de este mismo a causa del psoas acortado

  • Piramidal e Isquiotibiales: en decúbito ventral, se observa el acortamiento del musculo Piramidal izquierdo y acortamiento de los Isquitibiales derechos a causa de la facilitación medular

TRATAMIENTO

OBJETIVO:

Como primera medida:

  • Disminuir el dolor

  • Quitar o disminuir el espasmo muscular

Relajaremos todo la región para de esta manera continuar con maniobras correctivas sobre los segmentos afectados para restablecer la movilidad y equilibrio funcional al paciente.

Teniendo conocimiento de las posibles causas que produjeron la pubalgia en el paciente, el comienzo del tratamiento seria con técnicas de relajación debido al gran estrés que presenta, siendo lo más conveniente no empezar con la zona dolorosa de manera inmediata.

Proponemos entonces comenzar tratando las estructuras blandas con la técnica de “masaje celular subcutáneo” en el tejido conectivo, que consiste en evaluar la restricción del tejido conectivo superficial y fascia superficial por medio de la palpación de la siguiente manera:

Realizamos trazos en la construcción de base, todos los de la zona anterior y posterior de la pelvis. Colocamos al paciente sentado en la camilla, con el torso descubierto. El kinesiólogo, se coloca por detrás, y con el borde cubital de su dedo mayor, y comienza a realizar los trazos, los cuales deben ser realizados de forma continua, para realizar la construcción de base, a nivel del rombo de Micaelis. Luego recorremos desde EIPS a EIAS, continuamos de EIPS hacia al trocánter mayor. Continuamos con otro trazo igual al anterior pero un poco por debajo, con el mismo recorrido. A continuación se realizar los rayos del sol.

Luego realizamos los últimos trazos, la gran y pequeña derivativa.

El trazo debe ser continuo con una presión estable generando en el tejido un enrojecimiento, para poder estimular el reflejo vasodilatador.

Implementamos técnicas de Punto gatillo y Energía muscular en el psoas, piramidal y los isquiotibiales, con esto buscamos la relajación de la musculatura que nos provoca la restricción posterior del iliaco.

Punto gatillo:

Piramidal

PG1: punto medio entre S2 y trocánter mayor

PP: DV.

PK: finta paralela, sostener el MI desde la rodilla (rodilla flexionada) y llevarlo por fuera de la camilla (abducción de cadera, flexión de 120° y rotación externa.

Psoas iliaco

PG: 2 cm por dentro y 1 cm por debajo de las EIAS

PP: DD.

PK: finta anterior, llevar el MI hacia flexión (110°), abducción y rotación externa, con rodilla flexionada.

Energía muscular:

Psoas

PP: DD, con MI contralateral en flexión, sostenido por el paciente, el MI izquierdo por fuera de la camilla, con la rodilla flexionada.

PK: parado, en finta anterior. Una mano sobre EIAS o fijando el MI contralateral, la otra sobre la cara anterior del muslo.

MA: le pido que lleve la rodilla al techo.

Isquiosurales

PP: DD, apoya MI sobre el hombro del kinesiólogo.

PK: al costado, en finta anterior. Ambas manos abrazan la rodilla.

MP: llevar a flexión de cadera con rodilla extendida.

MA: le pido que lleve el MI hacia el piso sin flexionar la rodilla (para trabajar solo en cadera, o flexionando la misma para trabajar sobre todo el músculo).

Piramidal

PP: DV, con rodillas flexionadas, el pie en la axila del kinesiólogo.

PK: parado, en finta anterior. Una mano sobre la cara lateral del sacro, la otra toma en bandeja por dentro al MI.

MP: lo llevo hacia rotación interna.

MA: le pido que lleve el pie hacia adentro.

Maniobras para fijación del sacro:

Teniendo en cuenta que la base derecha se encuentra posterior (fija en el brazo corto) y¿ la base izquierda esta fija en el brazo largo? y que el ángulo inferolatearal izquierdo está orientado hacia anterior y superior posicionamos a paciente de la siguiente manera:

Paciente en decúbito ventral, miembro inferior derecho en rotación externa (de esa forma el iliaco empuja la base hacia anterior) y en aducción de 15º, el miembro inferior izquierdo en posición contraria con rotación interna o neutra, y abducción. Se coloca una almohada debajo del glúteo derecho

El kinesiólogo se posiciona en el lado derecho, en finta anterior, perpendicular al eje sacro en dirección podálica, va a corregir en tiempo espiratorio, realizando un movimiento “de coma” (en el tiempo inspiratorio ´sostiene´)

Terminaría con una elongación miofascial de la cadena anteriomedial que se encontraba retraída a causa de la apendicetomía, utilizando para dicho fin la técnica de stretching de la cadena anteromedial

Por último, indicaría pautas ergonómicas para mejorar su postura en la silla cuando estudia.

1º Ocupar toda la superficie del asiento, apoyándose correctamente en el respaldo

2º Ajustar la altura del respaldo para que el refuerzo lumbar de la silla se adapte correctamente a la “S” que forma nuestra columna vertebral. Si no posee silla con refuerzo lumbar puede usar un almohadón en esa zona

3º Ajustar de forma exacta la altura del asiento hasta conseguir que los brazos descansen, en paralelo sobre la mesa, y formen ángulo recto con el codo. Los pies deben estar en total contacto con el suelo y las rodillas deberán formar un ángulo de 90º

4º Sentarse dinámicamente. Es decir, utilizar una silla o un sillón que ofrezca la posibilidad de cambiar constantemente de postura (recta, inclinada y reclinada). Evitaremos la presión lateral negativa de los discos intervertebrales y el cansancio que dicha presión provoca

5º utilizar un Atril que favorece la adopción de posturas más sanas y los ojos también trabajan a una distancia más adecuada al plano de trabajo

Bibliografía:

  • “Maestros y Claves de la Postura” Autores: Michel Freres - Marie Bernadette Mairlot. Editorial: Paidotribo

Capítulo 5: Godelieve Struyf

  • Apuntes del CEKyF aprobados por la cátedra

  • Las Cadenas Musculares. Léopold Busquet. Editorial: Paidotribo

Tomo III: La Pubalgia

  • Anatomía Humana: Rouviere, H. Ed. Bailly-Bailliere

TOMO III

Evaluacion del resto de la columna, diafragma evaluacion y tto, conclusion

Presentacion 1 originalidad 1

Desarrollo de cadena 2

Evaluacion 2,5

Tratamiento 2,5 Total 9



1 PG:punto gatillo/ PP: posición del paciente/ PK: posición del kinesiólogo


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