Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar






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MONITOREO DE LAS PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR
CATETER DE SWAN-GANZ.

Antes de la disponibilidad de los dispositivos para el monitoreo hemodinámico invasivo usados en la cabecera del paciente, el médico solo contaba con los signos físicos y síntomas para determinar la función cardiopulmonar y seleccionar el tratamiento.
De cualquier manera, los hallazgos físicos, son expresiones de cambios fisiopatológicos que ocurren secundariamente a un problema primario. Por ejemplo, la disnea, taquipnea, tos y sonidos pulmonares adventicios, pueden sugerir una patología pulmonar. El edema pulmonar es, sin embargo, una expresión secundaria, y en ocasiones tardía, de una falla ventricular izquierda severa.

Como otro ejemplo, una caída significativa en el gasto cardíaco puede no ir acompañada de disminución en la presión arterial, porque se produce la vasoconstricción compensadora.
Puede haber una diferencia de varias horas entre la corrección del problema original y la resolución de los hallazgos clínicos. Por ejemplo, la evidencia auscultatoria y radiográfica de un edema pulmonar cardiogénico puede persistir por varias horas después de la reducción de la presión de aurícula izquierda a sus valores normales.
La diferencia entre el momento de aparición o resolución del evento patológico, y la aparición de signos clínicos y síntomas es particularmente notable en los pacientes críticos, que por lo general tienen cambios muy rápidos en su función cardiopulmonar.
En 1962, la introducción del monitoreo de la presión venosa central, fue el primer paso en el control hemodinámico a la cabecera del paciente. En ausencia de patología de la válvula tricúspide, la presión venosa central, se correlaciona con la presión de fin de diástole del ventrículo derecho. Por lo tanto, el estado del volumen intravascular y la función del ventrículo derecho pueden ser evalua-dos certeramente a través de la medición continua o intermitente de la presión venosa central.
Se asumió entonces, inicialmente que la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo podría ser comparada con las medidas de la presión venosa central, porque se suponía que había una relación muy cercana entre las presiones de llenado de ambos ventrículos. Sin embargo, se demostró posteriormente que la presión venosa central se correlacionaba escasamente con la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo.
Como el ventrículo izquierdo es el principal impulsor de la sangre, el monitoreo correcto de sus presiones de llenado y función, son escenciales en el manejo de los pacientes de Cuidados Intensivos.
El desarrollo y la aplicación clínica de un catéter de arteria pulmonar, dirigido por flujo y con un balón en la punta por Swan y Ganz en 1970, proporcionó un medio relativamente simple, seguro, rápido y preciso para medir la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (estimado por la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar: wedge = W), así como las presiones sistólica y diastólica de

la arteria pulmonar.
Las anomalías que afectan el corazón derecho y/o la circulación pulmonar, no impiden la evaluación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y su función. Por cierto, el catéter de arteria pulmonar, hace posible distinguir el edema pulmonar cardiogénico del no cardiogénico y establecer un diagnóstico hemodinámico para el tromboembolismo pulmonar masivo.
Se han producido muchas modificaciones al catéter original, actualmente se puede monitorear continua o intermitentemente el gasto cardíaco, determinar la fracción de eyección del ventrículo derecho, medir en forma continua la presión de aurícula derecha y la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta, as¡ como marcapasear la aurícula o el ventrículo. Las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, el consumo y transporte de oxígeno, la diferencia arte-

riovenosa de oxígeno y la fracción de shunt intrapulmonar se pueden obtener a través de mediciones hemodinámicas y de gasometría arterial
Sin embargo, el beneficio clínico potencial de estos dispositivos de monitorización depende de la habilidad del médico para insertar el catéter y mantenerlo en el lugar adecuado, de su capacidad para obtener e interpretar las mediciones hemodinámicas, de correlacionar la información con los datos clínicos y de laboratorio e integrar toda la información para llevar a cabo una terapéutica adecuada.
INDICACIONES PARA LA CATETERIZACION DE LA ARTERIA PULMONAR.
No existen reglas absolutas que definan la necesidad de un catéter de Swan-Ganz. Generalmente se indica en pacientes en los que las presiones cardiopulmonares, los flujos y los volumenes circulantes requieren un manejo preciso e intensivo. Los objetivos terapéuticos basados en la información obtenida son:

  • mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular.

  • aliviar o prevenir las anormalidades pulmonares como el edema pulmonar de tipo cardiogénico.

Podemos nombrar también :

  • evaluación de la función cardiovascular y respuesta a la terapia en pacientes con:

  • infarto de miocardio complicado.

  • shock cardiogénico.

  • insuficiencia cardiaca congestiva severa ( miocardiopatía, pericarditis constrictiva.

  • alteraciones estructurales agudas (ruptura del septum ventricular).

  • disfunción del ventrículo derecho.

  • lesiones valvulares (regurgitación mitral aguda).

  • taponamiento cardíaco.

  • monitoreo perioperatorio del paciente de cirugía cardiovascular.

  • -toda clase de shocks severos y prolongados.


Evaluación del estado pulmonar y respuesta a la terapéutica en pacientes con:

  • edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico.

  • insuficiencia respiratoria aguda.

  • hipertensión pulmonar para diagnóstico y tratamiento.


Evaluación de requerimiento de fluídos en pacientes con:


  • trauma multisistémico severo.

  • grandes quemados.

  • sepsis.


Monitoreo perioperatorio de pacientes quirúrgicos con patologías sistémicas que deben someterse a procedimientos quirúrgicos extensos e importantes.

Evaluación de pacientes obstétricas con eclampsia, complicada con hipertensión refractaria, oliguria y/o edema pulmonar.

CONTRINDICACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES.
No existen las contraindicaciones absolutas. Sin embargo, el monitoreo hemodinámico invasivo no se justifica en el caso que la patología del paciente no puede ser modificada o corregida con medicación. Las contraindicaciones relativas incluyen:
1.- Pacientes con coagulopatías severas o terapia trombolítica, por el riesgo de hemorragia durante y después del acceso venoso.
2.- Pacientes con válvulas tricúspides protésicas, porque el catéter puede dañarlas o causar su mal funcionamiento. De cualquier manera la mayoría de los reemplazos valvulares tricuspídeos se realizan con válvulas biológicas.
3.- Pacientes con marcapasos endocárdicos, porque el catéter de Swan Ganz puede alterar la ubicación del mismo o anudarse alrededor de él.
4.- Pacientes con una enfermedad vascular severa, por la presencia de vasos sanguíneos tortuosos. La anormalidad de las paredes vasculares sistémicas y/o pulmonares también implican un alto riesgo de daño o ruptura de las mismas.
5.- Pacientes con hipertensión pulmonar por la incidencia de ruptura de la arteria pulmonar, que es mayor en aquellos vasos distendidos y friables, o en aquellos que presentan altas presiones pulmonares.
6.- Pacientes con una deficiencia importante en el sistema inmunológico como en el caso de: embarazo, falla renal, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o congénita por el aumento del riesgo de sepsis asociada a catéter.
7.- Pacientes que están en lugares que no cuentan con profesionales entrenados en la colocación del catéter, en la interpretación y manejo de las presiones intravasculares y datos hemodinámicos.
Una consideración especial en la colocación de este tipo de catéteres son los pacientes con una hipotensión sistémica severa o un bajo gasto cardíaco. La disminución del flujo sanguíneo a través del corazón derecho, hace difícil el desplazamiento y la adecuada ubicación del catéter. En estos pacientes, es necesario mejorar el estado circulatorio con aportes de volumen o con medicación inotrópica. En otros casos es necesario la colocación de este catéter bajo control radioscópico.
EFECTOS DE LA CATETERIZACION PULMONAR EN EL ALTA DEL PACIENTE.
Si bien el catéter pulmonar ha sido un avance muy importante en la disponibilidad de datos fisiológicos para el diagnóstico y manejo de los pacientes gravemente enfermos, podemos preguntarnos:
El monitoreo hemodinámico reduce la estadía en el centro de salud?

El monitoreo hemodinámico reduce el costo de la atención del paciente?

El monitoreo hemodinámico reduce la morbilidad y la mortalidad de los pacientes?
No hay ningún estudio que documente los beneficios de la colocación de los catéteres de arteria pulmonar. El problema no está en la colocación del catéter sino en como se usa. El profesional que utilice este dispositivo debe:
1.- Tener una técnica impecable en la preparación del catéter para su inserción y manejo.
2.- Ser capaz de interpretar las ondas hemodinámicas, los datos fisiológicos y sus relaciones con el problema clínico subyacente.
3.- Tener conciencia de los errores y fallas que se pueden producir en el sistema.
4.- Entender que la vigilancia debe ser continua para ajustar la terapéutica a las necesidades del paciente.
Debemos entender que el uso de este tipo de catéteres no tiene un efecto positivo en el tratamiento del paciente si no se utiliza apropiadamente, si los datos obtenidos no son certeros o son malinterpretados y si las acciones terapéuticas no se toman en el momento apropiado.
TIPOS DE CATETERES DE ARTERIA PULMONAR.
Los catéteres de arteria pulmonar están disponibles en varios tamaños, ya se utilizen para pacientes pediàtricos o adultos. Su longitud varìa entre 60 y 110 cm de longitud y con calibres de 4.0 a 8.0 French. Los volumenes de inflado del balòn van de 0,5 a 1,5 ml. y el diàmetro de los mismos de 8 a 13 mm.

El material con el que estàn hechos es cloruro de polivinilo, flexibles a temperatura ambiente y màs aun a temperatura corporal.

El catèter presenta marcas cada 10 cm, èstas consisten en bandas estrechas de color negro de 1 a 4, o sea de 10 a 40 cm, la marca de los 50 cm es una banda màs gruesa que las anteriores y despuès de èsta se van agregando bandas finas nuevamente para los 60, 70, 80 y 90 cm, esto ayuda a determinar la ubicaciòn de la punta del catèter con aproximaciòn una vez que se inserta.
Actualmente la disponibilidad de catèteres es sumamente amplia:

hay catèteres de dos lumenes, el de cuatro ,que es el que se usa màs frecuentemente, hay catèteres de 5 lumenes ( tienen una v¡a proximal adicional para administraciòn de fluidos ) y el catèter de fibra òptica que mide continuamente la saturaciòn de sangre venosa mixta.
Tambièn està el que tiene incorporados 5 electrodos que se pueden utilizar para marcapasear al paciente o el que tiene un lumen adicional para la introducciòn de un catèter marcapasos temporario y aquel que puede calcular la fracciòn de eyecciòn del ventrìculo derecho por mediciòn de los volumenes de fin de sìstole y fin de diàstole.

En la actualidad se cuenta con un catèter que informa continuamente sobre el gasto cardìaco por termodiluciòn.

El catèter de Swan-Ganz de cuatro lùmenes, que es el màs utilizado para el paciente adulto, se presenta en tamaños de 5 y 7 French.

La vìa distal recorre la longitud del catèter y se abre en la punta del mismo. Esta vìa distal mide las presiones de arteria pulmonar y la de capilar pulmonar enclavado. Se pueden obtener muestras de sangre venosa mixta por esta vìa cuando la punta del catèter està  posicionada en la arteria pulmonar.


No se debe administrar ningùn tipo de soluciones hiperosmolares o drogas por esta vìa, ya que la infusiòn de este tipo de soluciones en la arteria pulmonar puede causar daños o reacciones tisulares severas.
La vìa que permite el inflado del balòn termina dentro de èste. La vìa proximal termina en un orificio que se abre aproximadamente a 30 cm de la punta del catèter. Esta vìa se ubica en la aurìcula derecha cuando la punta del catèter se encuentra en la arteria pulmonar.

La vìa proximal se puede utilizar par medir las presiones en la aurìcula derecha, administrar lìquidos intravenosos y electrolitos, algùn tipo de medicamentos, tomar muestras de sangre de la aurìcula derecha e inyectar las soluciones para determinar el gasto cardìaco por termodiluciòn.
La vìa proximal no deberìa usarse para infundir drogas vasoactivas y/o inotròpicas, mientras se realizan las mediciones por termodiluciòn, ya que el paciente recibirìa  de este modo minibolos de medicamentos cardiovasculares altamente activos en cada determinaciòn de gasto cardìaco.
La vìa del termistor, tiene una cuerda termosensible, que termina aproximadamente a 4 ò 5 cm. de la punta del catèter. La porciòn terminal de èsta cuerda, se ubica en una arteria pulmonar principal, cuando el catèter està  correctamente ubicado. La conexiòn de èsta vìa del catèter con una computadora de volumen minuto, permite determinar el gasto cardìaco despuès de la inyecciòn de una solución frìa por la variaciòn de la temperatura de la sangre.
MÈTODOS PARA LA INSERCION DEL CATETER DE SWAN-GANZ:

SITIOS DE ACCESO VASCULAR.
No existe un mètodo o sitio ideal para la inserciòn de este tipo de catèteres. Estos estàn determinados por la experiencia personal del profesional y por las caracterìsticas del paciente.

Entre ellas nombraremos: edad, estructura corporal, existencia de zonas de trauma o quemaduras, tiempo estimado de permanencia del catèter, circunstancias clìnicas como: anormalidades de perfusiòn y/o coagulación, anticoagulaciòn, hipertensiòn pulmonar severa, lo que influirà  en el procedimiento.

El acceso venoso a travès de la disecciòn de una vena, es poco usado actualmente, salvo que se trate de pacientes infantiles.

El sistema màs utilizado es el percutàneo, a travès de la tècnica de Seldinger. Despuès de la localizaciòn de la vena a utilizar, se coloca a travès de èsta punciòn inicial una cuerda-guìa, sobre èsta se ubica un introductor, se retira la cuerda y se coloca posteriormente el catèter de arteria pulmonar.

Esta tècnica se utiliza para las venas centrales, ya sea interna yugular o subclavia.

Si la inserciòn es dificultosa, se aconseja utilizar otra vìa de acceso para evitar las complicaciones por la excesiva manipulaciòn de un solo vaso.
ACCESO VENOSO CENTRAL : SUBCLAVIA.
VENTAJAS:

  • -Fàcilmente accesible.

  • -Fàcil mantenciòn de una curaciòn estèril.

  • -Movimientos libres del brazo y del cuello.

  • -Escasa posibilidad de desplazamiento del catèter.

  • -Escasa posibilidad de trombosis por el flujo sanguìneo elevado.


DESVENTAJAS:

  • -Riesgo de embolia aèrea.

  • -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria subclavia.

  • -Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar compresiòn en la zona.

  • -Neumotòrax.

  • -Lesiòn del nervio frènico o braquial.

  • -Riesgo de perforaciòn traqueal.

  • -Riesgo de perforaciòn del manguito del tubo endotraqueal.

  • -Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con cirugìa previa en el àrea

  • subclavia, enfisema, ARM, especialmente con PEEP




ACCESO VENOSO CENTRAL: YUGULAR INTERNA:
VENTAJAS:

  • -Acceso directo a la vena cava superior y aurìcula derecha.

  • -Sitio seguro para la ubicaciòn del catèter.

  • -Menor posibilidad de desplazamiento del catèter,

  • -El flujo sanguìneo ràpido disminuye la posibilidad de complicaciones trombòticas.

  • -Menor incidencia de punciòn o laceraciòn arterial o neumotòrax si se compara con la vìa subclavia.


DESVENTAJAS:

  • -Riesgo de embolia aèrea.

  • -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida.

  • -Riesgo de punciòn de la tràquea o del manguito del tubo endotraqueal.

  • -Riesgo de neumotòrax, mayor en la vena yugular interna izquierda que en la

  • derecha.


ACCESO VENOSO CENTRAL : FEMORAL.
VENTAJAS:


  • -F àcilmente accesible.

  • -Es uno de los sitios con el que los m‚èdicos estàn màs familiarizados.

  • -Facilidad de inserciòn en pacientes añosos, con venas subclavias o yugulares tortuosas.


DESVENTAJAS:


  • -Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de zona inguinal, contraindicado en pacientes con sepsis abdominal

  • -Dificultad para mantener una curaciòn en condiciones òptimas.

  • -Dificultad de localizaciòn en pacientes obesos.

  • -La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el tromboembolismo pulmonar (especialmente en pacientes con estados de hipercoagulaciòn).

  • -Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en el posibilidad de desplazamiento del catèter, especialmente si el paciente està  con excitaciòn sicomotriz.


ACCESO VENOSO PERIFÉRICO : YUGULAR EXTERNA.
VENTAJAS:

  • -Fàcilmente accesible, especialmente en niños, por su localizaciòn superficial.

  • -Riesgo mìnimo de punciòn de la arteria caròtida o neumotòrax.


DESVENTAJAS:

  • -Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catèter, en ocasiones puede ser necesario usar una guìa J para atravesar la zona de uniòn a las venas centrales.

  • -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida.

  • -Riesgo de ingresar a la vena axilar.

  • -El flujo sanguìneo es de flujo menor, por lo que aumenta el riesgo de trombosis.

  • -Riesgo de neumotòrax.

  • -Dificultad de mantener una curaciòn estèril, especialmente si el paciente tiene una traqueostomìa.


ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS : VENAS CEFÀLICA O BASÌLICA.
VENTAJAS:

  • -No hay riesgo de neumotòrax o hemorragia importante.

  • -Control màs fàcil de la hemorragia en caso de coagulopatìas o anticoagulaciòn.


DESVENTAJAS:

  • -Localizaciòn dificultosa en pacientes obesos o con edema importante.

  • -La mayorìa de las veces el procedimiento debe hacerse por disecciòn, ya que el acceso percutàneo puede ser dificultoso.

  • -La estasis sanguìnea en la vena utilizada predispone a la trombosis.

  • -Mayor riesgo de sepsis.

  • -El avance del catèter puede ser dificultoso.

  • -El diàmetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catèter.

  • -El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catèter.

  • -El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catèter.

  • -El desplazamiento del catèter es màs frecuente.


PREPARACIÒN DEL EQUIPO PARA LA INSERCIÒN DEL CATÈTER.
Bajo la situaciòn de apuro y presiòn del medio ambiente de una unidad de cuidados intensivos, la atención se centra màs en la enfermedad, la tecnologìa y el equipamiento, que en el paciente y su familia.

El paciente, està  muy enfermo, consecuentemente, el temor a la discapacidad y muerte, està  presente para èl y para la familia. El uso de un procedimiento invasivo que involucra al corazòn, refuerza la impresiòn de la extremada gravedad de la situaciòn. El mèdico deberìa explicar el procedimiento, y el porque de su uso al paciente y a su entorno familiar.
La premedicaciòn con sedantes y/o analgèsicos, puede ayudar a reducir la ansiedad y el dolor que acompaña a la colocaciòn de este tipo de catèteres, mientras limita los movimientos del paciente durante el procedimiento, especialmente en los pacientes con excitación sicomotriz.
Equipo para la colocación del catéter de Swan –Ganz.
Cada institución tiene sus propios procedimientos pero básicamente se necesita:


  • Monitor para registrar presiones

  • Transductor de presiones preparado con llaves de tres vías y conector macho-macho

  • Camisolín, barbijo, gorro, guantes estériles

  • Sábanas estériles 3 ( dos para el campo quirúrgico y una para armado de la mesa)

  • Compresas estériles ( 2)

  • Gasas estériles

  • Xyloxaína al 2% sin epinefrina

  • Jeringas de 10 cm ( 3 )

  • Agujas 40 / 8 y 25 / 8 o mosquito ( 3 )

  • Set de introductor ( abbocath 18, cuerda de piano J 35 corta, dilatador, introductor con colateral )

  • Hoja de bisturí

  • Sutura

  • Set de catéter de Swan Ganz

  • Presurizador

  • Sachet de lavado 2 ( dextrosa al 5% 250 + 5000 u de heparina ) En nuestro servicio se utilizó durante mucho tiempo un lavado consistente en un sachet de dextrosa al 5% con tres ampollas de ranitidina regulado a un flujo de 10 ml / hora , con el mismo no solo se mantenía la permeabilidad de la vía proximal , sino que se aportaba la medicación protectora gástrica, protocolizada para todo paciente que requería un procedimiento de cirugía cardiovacular.


El transductor de presiones recibe la presión de la columna de líquido y la transmite y digitaliza al monitor, se le coloca el lavado y se lo presuriza entre 150 y 200 mmHg. Esto es necesario para asegurar un lavado continuo de la guía para evitar que se ocluya y para que no haya reflujo ( por lo general no existe con las presiones en la aurícula derecha pero sí en la arteria pulmonar.)
Se colocan entonces 3 llaves de tres vías :

  • una para calibrar

  • una para conexión al extremo distal del catéter

  • una para conexión al prolongador macho- macho





una vez colocado el conector, se colocan en su extremo:

  • una llave de tres vías para el lavado continuo

  • una llave de tres vías para infusión de solución para medición por termodilución

  • un termistor


este procedimiento es llevado por el enfermero a cargo del paciente que fija el transductor de presiones , calibrándolo a 0 antes del procedimiento y dejándolo listo para la conexión al catéter.

El balón del catéter debe ser probado solo con aire, ( de 0,7 a 1,5 cc ) la colocación de líquido en él, hace que sus paredes sean más rígidas con lo que puede dañar la estructura de la vasculatura pulmonar. Una vez probado se debe dejar salir el aire pasivamente, sin aspirar, ya que la presión negativa puede introducirlo dentro del catéter, dañándolo.
Una vez que el médico se viste para el procedimiento, y viste al paciente y prepara la mesa, procede a la colocación del introductor, verifica que el balón del catéter de Swan-Ganz esté indemne, coloca la protección del mismo , envuelve el catéter en una compresa estéril, dejando las conexiones distal y proximal al alcance del enfermero, éste las conecta y procede al lavado de ambas , observando su permeabilidad.
Una vez colocado el catéter en el introductor, se avanzará el mismo observando las curvas de presión en el monitor, una vez que ha llegado a la aurícula derecha, el enfermero inflará el balón con aire para poder atravesar la válvula tricúspide y entrar en el ventrículo derecho.

Si hay una enfermedad valvular documentada puede ser necesario inflar el balón con menos aire que el indicado en las especificaciones, para poder pasar a travès de la estructura estenosada.
El balón debe continuar inflado mientras el catéter pasa por el ventrículo derecho y entra en la arteria pulmonar. Se puede ayudar al procedimiento lateralizando al paciente ligeramente sobre su lado derecho o diciéndole que respire profundamente dos o tres veces.

Si la inserción es dificultosa, puede ser necesario retirarlo parcialmente y reintentar la misma, durante esta maniobra, que informa el médico, el enfermero debe desinflar el balón , para volverlo a inflar en el momento que se le avisa que se avanza el catéter nuevamente.

Posiblemente los valores observados en el monitor, disten de los que son considerados como “normales” así como las curvas pueden estar distorsionadas, esto , se debe generalmente a la patología del paciente.
Una vez que se considera que el catéter está en posición, se lo protege en su longitud con la cobertura para tal fin y se realiza la curación del sitio de inserción, realizándose después una placa de tórax para documentarla.
Curva de inserciòn arterial pulmonar:
A medida que se va introduciendo el catéter, y éste pasa de la circulación venosa central a las cámaras cardíacas, se deben identificar las curvas específicas
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