Electrograma intracavitario: una herramienta muy útil en el seguimiento de los pacientes portadores de marcapasos
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| TITULO ELECTROGRAMA INTRACAVITARIO: UNA HERRAMIENTA MUY ÚTIL EN EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASOS AUTORES Crespo Carazo N, Arnáiz Betolaza L, Fontao Romeo I. Enfermeras del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. Hospital Meixoeiro INTRODUCCIÓN El Electrograma (EGM) Intracavitario es el registro de la señal eléctrica intracardiaca. Es una representación de lo que realmente detecta el marcapasos y por tanto toda respuesta de éste vendrá marcada por dicha señal. Es una herramienta muy útil en la Consulta de Seguimiento de Marcapasos, tanto en la ejecución de los test de detección y captura, como en la realización de estudios electrofisiológicos a través del marcapasos. Así mismo, su interpretación nos ayuda a detectar y analizar situaciones complejas. Los marcapasos de última generación incorporan tecnología basada en los dispositivos antitaquicardia, permitiendo almacenar EGM intracavitarios diagnósticos de gran ayuda en la valoración clínica del paciente. OBJETIVO Demostrar mediante registros de EGM intracavitarios que la interpretación de los mismos, tanto en tiempo real como almacenados, mejora la calidad del seguimiento de los pacientes, ya que permite optimizar la programación de los parámetros del marcapasos. MATERIAL Y METODO Se trata de un estudio descriptivo y observacional. Desde abril del 2005 hasta mayo del 2006 hemos recopilado y analizado los EGM intracavitarios más representativos y de mayor valor diagnóstico, tanto en tiempo real como almacenados, de los pacientes de nuestra Consulta de Seguimiento de Marcapasos. El número de revisiones realizadas ha sido de 1.700. El estudio se ha divido en tres partes: EGM en los Test de Detección y Captura, EGM en los Estudios Electrofisiológicos y EGM en la Interpretación de Eventos. Se adjuntan dos casos concretos de pacientes que por la relevancia diagnóstica de sus EGM no se pueden fragmentar en los apartados anteriores. 1- EGM en los Test de Detección y Captura. Es bien conocido por todo el personal que trabajamos en las consultas de seguimiento, la dificultad que tenemos para ver la estimulación auricular en el ECG de superficie, ya que la onda p estimulada suele ser de muy escaso voltaje. La dificultad se acentúa cuando se trata de un marcapasos DDD. Se muestran un ejemplo de test de captura auricular en AAI y otro en DDD demostrando la claridad de la captura a través del EGM intracavitario. Así mismo se muestra un test de detección auricular en AAI donde la onda p estimulada y detectada tiene una morfología muy parecida demostrando la ayuda del EGM para hacer dicho test. En relación con los test de detección y captura en la cámara ventricular los EGM cobran importancia sobre todo en aquellos pacientes que tienen ritmo intrínseco y éste se manifiesta con bloqueo de rama izquierda. La mayoría de los electrodos ventriculares se alojan en el apex de ventrículo derecho y ésto hace que la morfología del QRS estimulado en el ECG de superficie sea con imagen de bloqueo de rama izquierda. Pues bien, cuando queremos hacer un test de detección o captura ventricular en estos pacientes, donde en el ECG de superficie, el QRS estimulado y detectado tiene la misma morfología, será de gran ayuda el EGM intracavitario ya que será donde realmente podamos ver con claridad cuando deja de ser estimulado o detectado el ventrículo. Se muestran un ejemplo de cada test. 2 - EGM en Estudios Electrofisiológicos La intervención a través del marcapasos en estos estudios se centra principalmente en la sobreestimulación auricular tanto en el flutter auricular como en la taquicardia auricular con intención de revertirlas a ritmo sinusal o a ritmo auricular estimulado. Aparte de ver con mayor claridad la onda auricular detectada a través del EGM, podemos confirmar con éste si hay verdadera captura auricular en la sobreestimulación o no la hay, ya que detrás de cada espícula se visualiza una onda de lesión que en el ECG de superficie es muy difícil de diferenciar de la onda basal. Se muestran dos ejemplos de sobreestimulación de flutter auricular, uno revirtiendo a ritmo de marcapasos DDI y otro a fibrilación auricular. 3 - EGM en la Interpretación de Eventos Esta sección la hemos divido en dos parte. Una primera parte dedicada a la Interpretación de Eventos a través del EGM en tiempo real, es decir, la interpretación de eventos que se presentan en la pantalla del programador mientras estamos realizando la visita de seguimiento y una segunda parte dedicada a la Interpretación de Eventos Almacenados a través del EGM , es decir, la interpretación de aquellos eventos que han quedado grabados en la memoria del marcapasos desde la última visita de seguimiento, previa programación del mismo para su almacenamiento. En dicha programación, al marcapasos se le ordena que almacene los EGM de eventos que realmente nos interese. Podemos registrar los EGM en relación con: Taquicardias Mediadas por Marcapasos (PMT), Taquicardias Auriculares-Fibrilación Auricular (TA-FA), entrada o salida de Cambio Automático de Modo (CAM), Frecuencias Auriculares o Ventriculares altas, Contracciones Prematuras Ventriculares (PVC) y eventos activados por aplicación de imán. El tiempo total de almacenamiento es limitado y va a depender del número de eventos que se quieran almacenar. La señal detectada, a veces, activa episodios que resultan falsos positivos. De ahí la importancia en la interpretación cuidadosa de los mismos. En la Interpretación de EGM de Eventos en tiempo real mostramos ejemplos de: - PMT al perder captura auricular. - detección de campo lejano en el canal auricular que inhibe la propia salida auricular al hacer el Punto de Wenckebach y su corrección tras reprogramación de la sensibilidad auricular. - CAM por detección de TA-FA. - marcapasos programado en DDI con ritmo de base en FA. - marcapasos programado en DDI con taquicardia auricular automática de base que no se resetea con CPV. - taquicardia ventricular (TV) al bajar la frecuencia ventricular de estimulación para realizar test de detección ventricular. - detección de señales ventriculares no cardiacas que hacen que se inhiba la salida ventricular. - variabilidad del EGM auricular con electrodo flotante a las 72 horas tras el implante desde 0,3 mv a > 5mv. En la Interpretación de EGM de Eventos Almacenados mostramos ejemplos de:
A continuación vamos a exponer dos casos de dos pacientes que debido a la relevancia diagnóstica de los EGM merecen mención aparte. CASO 1 Paciente portador de prótesis mitral mecánica al que se le indicó la colocación de un marcapasos DDDR por síndrome taquicardia-bradicardia. El 17/09/2004 se le implantó marcapasos VVIR por imposibilidad de alojar electrodo auricular, tanto de fijación pasiva como de activa. Se programó sin sensor y con parámetros de frecuencia para evitar bradicardias sintomáticas con la intención de que la mayor parte del tiempo predominase su ritmo intrínseco. En la primera revisión el paciente manifestó que notaba la entrada del marcapasos. Comprobamos que la notaba tanto con estimulación monopolar como bipolar. Los umbrales de detección y estimulación así como las impedancias del electrodo se mantuvieron estables hasta el 14/04/2005 donde el umbral de detección había disminuido, el umbral de estimulación bipolar había aumentado así como también la impedancia bipolar del electrodo. Durante la misma visita se objetivaron en la pantalla del programador inhibiciones inapropiadas de la estimulación por detección de señales que no se detectaban en el ECG de superficie pero sí en el EGM intracavitario. Dichas señales llegaban a superar una amplitud de 3 mV. Se relaciona la detección de estas señales con fuga de corriente por daño en el aislante del electrodo como posteriormente se comprobó. El paciente finalmente acabó con un sistema nuevo DDDR. Sigue notando la estimulación ventricular durante el día. Se programó con parámetros para predominio de ritmo propio ventricular. CASO 2 Paciente al que se le implantó un marcapasos DDD el 17/10/2005 por BAV completo sintomático. Además estaba diagnosticado de estenosis aórtica que en el momento del implante se decidió que aún no era quirúrgica. En la implantación y seguimientos inmediatos no había nada fuera de lo normal con buenos umbrales de detección y estimulación. En la revisión de los 6 meses, el 21/04/2006 el paciente refirió que últimamente se encontraba muy bien sin dar mayor explicación. Al monitorizar al paciente, para hacer la revisión, en la pantalla del programador observamos infradetección auricular ocasional que nos pareció extraño, ya que siempre había mantenido en los test de detección una onda p > de 5 mv y en los parámetros programados la sensibilidad auricular estaba a 1 mv. En los test de detección de ese día la detección auricular estaba entre de 0,75-1 mv (se repitieron varias veces) y el umbral de estimulación auricular en bipolar que hasta entonces había sido de O,5 V a 0,4 mseg había subido a 2,5 V a o,4 mseg. En los cuatro EGM almacenados que previamente habíamos activado para detección de frecuencia ventricular alta, nos encontramos con dos episodios de ruido, a alto voltaje, tanto en el canal auricular como en el canal ventricular y dos TV con disociación AV y frecuencia ventricular elevada e irregular llegando incluso a superar los 250 lpm en algunos latidos. Todos los episodios se registraron entre las 19 y 23 horas del mismo día. Interrogando de nuevo al paciente sobre si tenía algún recuerdo de ese día en relación con palpitaciones o mareos nos acaba manifestando que fue el día que le intervinieron para el recambio valvular aórtico. Contrastando los EGM almacenados con la historia quirúrgica de ese día vemos que todo tiene relación. El paciente tras salida de bomba hace TV-FV que requieren cardioversión eléctrica y los dos episodios de ruido en ambos canales se relacionan, uno con la canulación de grandes vasos al inico la cirugía extracorpórea y otro con el traslado del paciente a la unidad de recuperación cardíaca. DISCUSIÓN Queda demostrado que los EGM intracavitarios son una herramienta de gran utilidad en la revisión de los pacientes portadores de marcapasos. La interpretación de los mismos nos ayuda en la optimización de la programación del mismo y redunda en una valoración más exhaustiva en relación con la clínica del paciente. Así si un paciente manifiesta palpitaciones y disnea ocasionales y en los EGM intracavitarios nos encontramos con episodios de FA, consecuentemente, podremos activar el CAM para cuando ocurran los episodios poder evitar los síntomas. El cardiólogo antiagregará, anticoagulará y/o tratará con antiarrítmicos según considere oportuno. De la misma manera si en los EGM intracavitarios nos encontramos con detección de ruido o campo lejano en el canal auricular que dispare la estimulación ventricular o active la entrada a CAM de forma inapropiada tendremos que reprogramar la sensibilidad auricular o el cegamiento auricular postventricular e incluso el modo de estimulación. En el caso de los marcapasos VDD con programación de sensibilidad auricular muy alta, es posible que el recuento de eventos en los histogramas no correspondan con la realidad como queda demostrado en los ejemplos. Es evidente que los EGM tienen verdadera importancia en la detección de señales no cardiacas como queda demostrado en el Caso 1. En los pacientes con miocardiopatías , cardiopatía estructural o cardiopatía isquémica la activación de EGM para detectar frecuencias ventriculares altas o PVC consecutivas pueden resultar de ayuda al cardiólogo en la valoración del paciente. CONCLUSIONES En la consulta actual de seguimiento marcapasos no nos limitamos únicamente a comprobar el funcionamiento del dispositivo y el estado de la batería. Contemplamos cada día más aspectos relacionados con la clínica del paciente como por ejemplo en los pacientes con Terapia de Resincronización Cardiaca. Esta nueva filosofía encuentra su mejor aliado en los nuevos sistemas de recopilación automática de registros intracavitarios, tanto para vigilar el adecuado funcionamiento de los diferentes algoritmos como para describir con extrema precisión la carga arrítmica de un paciente (su origen, duración y comportamiento). No obstante, hay que tener en cuenta el consumo extra de batería que supone la activación de dichos mecanismos y el aumento del tiempo dedicado al paciente en la visita de seguimiento. Por este motivo y a partir de nuestra experiencia en el manejo diario de pacientes portadores de marcapasos, descartamos activar esta programación de manera rutinaria y en todos los pacientes, reservándola únicamente para casos puntuales en los que sospechemos disfunción del marcapasos o alteraciones importantes del ritmo. Así mismo y con el fin de obtener el máximo rendimiento, también podrían beneficiarse aquellos pacientes susceptibles de ser incluidos en algún protocolo de estimulación cardiaca. BIBLIOGRAFÍA 1 - Neal Kay G. Basic Concepts of Pacing. Ellenbogen K A, Wood M A. Cardiac Pacing and ICDs. Massachusetts. USA. Blackwell Publishing Inc. 2005. 47- 121. 2 - Levine P A. Evaluation and Management of Pacing System Malfunctions. Ellenbogen K A, Wood M A. Cardiac Pacing and ICDs. Massachusetts. USA. Blackwell Publishing Inc. 2005. 322- 379. 3 – Schoenfeld M H, Blitzer M L. Follow-up Assessment of the Pacemaker Patient. Ellenbogen K A, Wood M A. Cardiac Pacing and ICDs. Massachusetts. USA. Blackwell Publishing Inc. 2005. 500- 543. 4 – ST. Jude Medical. Datos medidos y de diagnóstico. Manual de referencia de dispositivos para bradicardia. . Zaventem. Bélgica. ST Jude Medical Europa Inc. 2004. 11 – 37. |
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