Examen fisico. Paciente en buen estado general hidratado afebril sin dificultad respiratoria. Sv ta 140/80 fc 78 fr 18 t 38. C/C mucosa oral humeda cuello con lipoma en region anterior.
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| MASCULINO 81 AÑOS LATERALIDAD. DERECHO PACIENTE CON CUADRO DE 48 HORAS ESCALOFRIO ASTENIA Y ADINAMIA ASOCIADO A CEFALEA GLOBAL QUE INICA CON INTENSIDAD 3/10 Y FUE AUMENTANDO EN INTENSIDAD. NIEGA FIEBRE NIEGA NAUSEAS O VOMITO. NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS Y URINARIOS. RECIBIO MANEJO ANALGESICO CON MEJORIA PARCIAL TRANSITORIA. FAMILIAR REFIERE QUE EL PACIENTE PRESENTO 2 EPISODIOS DE DESORIENTACION. ANTECEDENTES. PATOLOGICOS. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA??. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA. FARMACOLOGICOS. ENALAPRIL 20MG BID. METOPROLOL 25MG BID. AMLODIPINO 10MG DIA. ASA 100MG DIA. TOX – ALERGICOS. TABAQUISMO. EXAMEN FISICO. PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL HIDRATADO AFEBRIL SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. SV TA 140/80 FC 78 FR 18 T 38. C/C MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO CON LIPOMA EN REGION ANTERIOR. NO SOPLOS CAROTIDEOS NO INGURGITACION YUGULAR. C/P RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS. EXTREMIDADES NO EDEMAS. BUENA PERFUSION DISTAL. NEUROLOGICO. PACIENTE DESPIERTO. ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS. LENGUAJE FLUIDO. COMPRENDE Y OBEDECE ÓRDENES. NO DISARTRIA. PARES CONSERVADOS. MOTOR. FUERZA 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES. ROT NORMOREFLEXIA. RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL. COORDINACION NORMAL. NO SIGNOS MENINGEOS. NO RIGIDEZ NUCAL TERMINAL. IDX.
LABORATORIOS. HEMOGRAMA WBC 16.380 N 83% L 4% HB 13 HCTO 38 PLAQ 297.000 CREATININA 1.35 BUN 20 SODIO 145 POTASIO 3.61 CLORO 108 GLUCOSA 84 TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES. PCR 32. TRANSAMINASAS NORMALES. RX DE TORAX CARDIOMEGALIA GLOBAL NO SIGNOS DE CONSOLIDACION O DERRAME. TAC DE CRANEO NO SIGNOS DE ISQUEMIA O HEMORRAGIA NO EDEMA CEREBRAL ATROFIA CORTICAL. NO COLECCIONES. PUNCION LUMBAR LCR XANTOCROMICO. GLUCOSA 6. LEUCOCITOS 1.486 N 84%. PROTEINAS 110. KOH NEGATIVO. TINTA CHINA NEGATIVO. VDRL NO REACTIVO. COLORACION ZN NEGATIVO. LATEX PARA CRIPTOCOCO NEGATIVO. GRAM LCR NO SE OBSERVAN GERMENES. CULTIVO DE LCR PARA GERMENES COMUNES NEGATIVO. PCR PARA MYCOBACTERIUM NEGATIVO. PLAN- PENDIENTE REPORTE DE ADA. CULTIVO PARA MYCOBACTERIUM. TTO. CEFTRIAXONA 1GR CADA 12 HORAS. AMPICILINA 1 GR CADA 6 HORAS. DEXAMETASONA 8MG CADA 6 HORAS. TTO ANTI TBC (RIFAMPICINA – ISONIAZIDA – PIRAZINAMIDA – ETAMBUTOL) 4 TABLETAS DIA. |
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