Organizaciones de Servicios de Salud






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Código de Seguros

Capítulo 19

Organizaciones de Servicios de Salud

§ 1901 Título


Este capítulo se conocerá como la “Ley de Organizaciones de Servicios de Salud” y podrá citarse como tal.


§ 1902 Definiciones


A los efectos de este capítulo los siguientes términos tendrán el significado que a continuación se expresa:


(1) Servicios básicos de cuidado de salud.-Significa los servicios de cuidado de salud que puedan ser requeridos por los miembros suscriptores con el fin de mantener el mejor estado de salud físico y mental, que sean contratados entre el suscriptor y la organización.


(2) Suscriptor.-Significa cualquier persona acogida a un plan de cuidado de la salud.


(3) Evidencia de cubierta.-Significa cualquier certificado, documento o contrato escrito emitido a favor de un suscriptor donde se establecen los derechos y obligaciones de dicho suscriptor bajo un plan de cuidado de salud así como los derechos y obligaciones de la persona que ofrece dicho plan.


(4) Plan de cuidado de salud.-Significa cualquier convenio mediante el cual una persona se compromete a proveer a un suscriptor o grupo de suscriptores determinados servicios de cuidado de salud bien sea directamente o a través de un proveedor, o a pagar la totalidad o una parte del costo de tales servicios, en consideración al pago de una cantidad prefijada en dicho convenio que se considera devengada independientemente de si el suscriptor utiliza o no los servicios de cuidado de salud provistos por el plan. No obstante lo anterior, dicho plan deberá proveer principalmente para la prestación de servicios de cuidado de salud, a distinción de la mera indemnización por el costo de tales servicios.


(5) Servicios de cuidado de salud.-Significa cuidado médico o dental, hospitalización o servicios incidentales a la prestación de dicho cuidado u hospitalización.


(6) Organizaciones de servicios de salud.-Significa cualquier persona que ofrezca o se obligue a proveer a uno o más planes de cuidado de salud.


(7) Proveedor.-Significa cualquier médico, hospital o cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud.

§ 1903 Autorización requerida


(1) Ninguna persona podrá establecer u operar una organización de servicios de salud en Puerto Rico, excepto como lo permitiere una autorización otorgada por el Comisionado siempre y cuando el solicitante cumpla con las disposiciones de este capítulo y con las disposiciones de las secs. 331 a 333p del Título 24.


Las corporaciones extranjeras podrán solicitar el correspondiente certificado de autoridad siempre y cuando cumplan con las disposiciones de este capítulo y estén debidamente registradas en el Departamento de Estado de acuerdo con la ley que rige el establecimiento de las corporaciones en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico y cumpla con las disposiciones de las secs. 331 a 333p del Título 24.


(2) Toda organización de servicios de salud, que a la fecha de efectividad de esta ley, preste servicios de salud deberá someter una solicitud para un certificado de autoridad según lo dispuesto en el inciso (3) de esta sección dentro de ciento ochenta (180) días, a partir de la fecha de efectividad de esta ley. Cada uno de los solicitantes puede continuar operando hasta que el Comisionado apruebe la solicitud. En la eventualidad de que el Comisionado deniegue la solicitud en virtud de las disposiciones de la sec. 1904 de este título, el solicitante será considerado como una organización de servicios de salud cuyo certificado ha sido revocado.


(3) La solicitud para un certificado de autoridad será juramentada por un oficial o representante autorizado del solicitante, se hará en los formularios que prescriba el Comisionado y se acompañará con los siguientes documentos:


(a) Copia del documento de organización, si alguno, del solicitante tales como certificados de incorporación, de asociación, sociedad, acuerdo de fideicomiso u otro documento aplicable y sus enmiendas.


(b) Copia de los estatutos corporativos o documento similar, si alguno, que reglamente los asuntos internos del solicitante.


(c) Una lista de los nombres y direcciones y posición oficial de las personas responsables de los asuntos del solicitante, incluyendo [a] los miembros de la Junta de Directores, junta de fideicomisarios, comité ejecutivo, o cualquier junta de gobierno o comité, los oficiales principales, y socios o miembros en el caso de una sociedad o asociación, y cualquier otra información que el Comisionado entienda pertinente para evaluar la competencia y confiabilidad de los mismos.


(d) Una copia de cualquier contrato utilizado o a utilizarse entre el proveedor o personas enumeradas en la cláusula (c) de este inciso y el solicitante.


(e) Un resumen describiendo la organización de servicios de salud, su plan o planes de cuidado de salud, facilidades y personal; Disponiéndose, que el solicitante demostrará con prueba fehaciente al Comisionado que las facilidades y el personal son suficientes para proveer un servicio de alta calidad a los suscriptores.


(f) Una copia del formulario de evidencia de cubierta a ser emitida a los suscriptores.


(g) Una copia del formulario del contrato individual así como el grupal, si alguna, a ser emitida a los empleados, uniones, fideicomisarios u otra organización.


(h) Estado financiero demostrativo de los activos y pasivos del solicitante al 31 de diciembre precedente; y el procedimiento utilizado para levantar su capital.


(i) Una descripción del método a utilizarse para mercadear el plan, un plan financiero que incluirá una proyección para tres (3) años de los resultados operacionales iniciales anticipados, y un estado de la fuente de capital de operaciones, así como también de cualquier otra fuente para fondos operacionales.


(j) Un poder debidamente otorgado por el solicitante, si no está domiciliado en Puerto Rico, designando al Comisionado y a sus sucesores en el cargo, y al Subcomisionado debidamente autorizado, como el apoderado para recibir emplazamientos por causas de acción que surgen contra éste en Puerto Rico.


(k) Un resumen describiendo el área geográfica o áreas en la que la organización prestará sus servicios.


(l) Una descripción del procedimiento a ser utilizado para la tramitación de las querellas, según se dispone en la sec. 1912 de este título.


(m) Una descripción de los procedimientos y programas a ser implantados para cumplir con los requisitos de calidad de servicios establecidos en la sec. 1904(1)(a) y (b) de este título.


(n) Una descripción del mecanismo mediante el cual se le concede a los suscriptores oportunidad de participar en la dirección y operación de la organización según se dispone en la sec. 1906(2) de este título.


(o) Cualquier otra información que el Comisionado pueda requerir para hacer las determinaciones requeridas en la sec. 1904 de este título.


(4)


(a) Una organización de servicios de salud deberá radicar ante el Comisionado, cualquier cambio en las operaciones establecidas en la información requerida en el inciso (3) de esta sección. Dicha radicación deberá hacerse con no menos de treinta (30) días de anticipación previo al cambio de operaciones. Al expirar dichos treinta (30) días de su radicación, se considerará aprobado a menos que antes fuere afirmativamente aprobado o desaprobado por orden del Comisionado. El Comisionado previa notificación podrá prorrogar por no más de treinta (30) días adicionales el período dentro del cual puede aprobar o desaprobar afirmativamente dicho cambio en las operaciones.


(b) El Comisionado podrá promulgar reglas y reglamentos para exceptuar de la radicación requerida en la cláusula (a) de este inciso aquellas partidas que considere innecesarias.


(5) Toda organización de servicios de salud, que preste servicios de salud deberá incluir, como parte de su cubierta si media justificación médica según los criterios establecidos en los protocolos creados por el Departamento de Salud y según el plan de cuidado en el hogar, a las personas que requieran un ventilador para mantenerse con vida, un mínimo de un turno diario de ocho (8) horas de enfermeros o enfermeras diestros con conocimientos de terapia respiratoria.


§ 1903a Autoridad y jurisdicción del Comisionado de Seguros


(1) Independientemente de cualquier otra disposición de ley, y excepto como se provee más adelante, toda persona, entidad u organización que provea en Puerto Rico cubierta de clase alguna sobre una base prepagada por gastos por servicios médico-quirúrgicos, quiroprácticos, terapia física, patología del habla, audiología, salud mental, servicios dentales, hospitalización, laboratorios, optometría o cualquier otro servicio relacionado con el cuidado de la salud, se presumirá que está sujeto a la jurisdicción y reglamentación del Comisionado salvo que la persona, entidad u organización demuestre que al proveer tales servicios está sujeta a la jurisdicción y reglamentación de otra agencia, departamento o instrumentalidad pública del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o cualquiera de sus subdivisiones o del Gobierno de los Estados Unidos de América, mediante la presentación del certificado de autoridad, licencia o documento expedido por la agencia gubernamental concernida que la autoriza o cualifica para proveer tales servicios de cuidado de salud sobre una base prepagada.


(2) El Comisionado podrá examinar e investigar a las personas, entidades y organizaciones antes descritas, excepto aquellas que demuestren estar exentas, según dispone esta sección, con el propósito de determinar su organización y solvencia, así como el cumplimiento de las disposiciones de este título.


§ 1904 Emisión del certificado de autoridad

(1)

(a) Al recibir una solicitud para la expedición de un certificado de autoridad, el Comisionado enviará inmediatamente al Secretario de Salud copia de dicha solicitud y de los documentos que se acompañan.


(b) Con relación a los servicios de cuidado de salud a ser provistos por el solicitante para un certificado de autoridad, el Secretario de Salud determinará si:


(i) Tiene la capacidad, el personal y las facilidades adecuadas para asegurar que los servicios de cuidado de salud se prestarán en una forma que garantice la disponibilidad, accesibilidad y la continuidad de servicios.


(ii) Llene los requisitos establecidos en los reglamentos que promulgue o haya promulgado el Secretario de Salud, para asegurar la calidad continua del programa de cuidado de salud en cuanto a sus procedimientos y resultados.


(iii) Tiene establecido un procedimiento de acuerdo con la reglamentación del Secretario de Salud para desarrollar, recopilar, evaluar e informar estadísticas relacionadas con el costo de las operaciones, el patrón de utilización de los servicios, la disponibilidad y accesibilidad de los servicios, y cualquier otro asunto relacionado que razonablemente pueda requerir el Secretario de Salud.


(iv) Todo solicitante deberá cumplir con las disposiciones de las secs. 331 a 333p del Título 24, lo cual deberá ser informado por el Secretario de Salud al Comisionado.


(c) Dentro de treinta (30) días del recibo de la solicitud para la expedición de un certificado de autoridad, el Secretario de Salud certificará al Comisionado si la organización de servicios de salud reúne los requisitos, especificará en qué aspectos es deficiente.


(2) El Comisionado podrá expedir o denegar un certificado de autoridad a cualquier persona que radique una solicitud según lo dispuesto en la sec. 1903 de este título dentro de noventa (90) días de haber recibido la certificación del Secretario de Salud. La emisión del certificado de autoridad se concederá sujeto al pago de los derechos de solicitud que se establece en el Artículo 19.230 siempre que el Comisionado determine que el solicitante cumple con los siguientes requisitos:


(a) Que las personas responsables de la dirección de los asuntos de la organización de servicios de salud sean competentes, confiables y gocen de buena reputación.


(b) Que el Secretario de Salud certifique de acuerdo con lo dispuesto en el inciso (1) que el plan de operaciones propuesto por la organización de servicios de salud reúne los requisitos establecidos en el inciso (1)(b).


(c) Que sus planes de cuidado de salud dispongan de mecanismos apropiados mediante los cuales la organización de servicios de salud provea los servicios básicos de cuidado de salud directamente a los suscriptores o a través de proveedores contratados directamente por ésta, o a través de seguro o de otro medio que haya sido previamente aprobado por el Comisionado de Seguros mediante reglamento.


(d) Que la organización de servicios de salud posee solidez financiera. Al hacer esta determinación el Comisionado podrá considerar:


(i) La solidez financiera del plan de cuidado de salud en cuanto a los servicios que va a proveer y las tarifas que fijará para dichos servicios;


(ii) la adecuacidad del capital operacional;


(iii) cualquier acuerdo con otra organización de servicios de salud para asegurar el pago del costo de los servicios de salud, o las disposiciones para la aplicación automática de una cubierta sustituta en la eventualidad de que la organización de servicios de salud no cumpla con sus obligaciones hacia el suscriptor;


(iv) cualquier acuerdo con los proveedores para ofrecer servicios de cuidado de salud, y


(v) cualquier fianza de garantía o depósito en efectivo o en valores sometido de acuerdo con la disposición en la sec. 1914 de este título como garantía de que las obligaciones habrán de cumplirse.


(e) Que a los suscriptores se les conceda la oportunidad de participar en la dirección y operación de la organización de acuerdo con lo dispuesto en la sec. 1906 de este título.


(f) Que el propuesto método de operación no sea contrario al interés público, según lo demuestre la información sometida al Comisionado de acuerdo con lo dispuesto en la sec. 1903 de este título o por investigaciones independientes, ordenadas por el Comisionado, y


(g) que cualquiera de las deficiencias señaladas por el Secretario de Salud hayan sido corregidas.


(3) Un certificado de autoridad sólo podrá denegarse luego de haber cumplido con los requisitos establecidos en la sec. 1921 de este título.


§ 1905 Poderes

(1) Los poderes de una organización de servicios de salud incluirán, pero no estarán limitados a:


(a) La compra, arrendamiento, construcción, renovación, operación, mantenimiento de hospitales, facilidades médicas, o ambos, y equipo relacionado y aquella propiedad que razonablemente se pueda requerir para su oficina principal o para aquellos otros propósitos que sean necesarios para la organización.


(b) Conceder préstamos a grupos médicos bajo contrato con la organización para asistirla exclusivamente en aquellos programas que estén relacionados con el contrato; o conceder préstamos a una corporación o corporaciones bajo su control con el propósito de adquirir o construir facilidades médicas y hospitalarias o que la asistan en su programa para proveer servicios de cuidado de salud a los suscriptores.


(c) Ofrecer servicios de cuidado de salud a través de proveedores que estén bajo contrato con, o empleados por la organización de servicios de salud.


(d) Contratar con cualquier persona para llevar a cabo en su nombre ciertas funciones tales como mercadeo, suscripción y administración.


(e) Contratar con una compañía de seguros o con otra organización de servicios de salud autorizada en Puerto Rico, con el fin de proveer seguros, indemnización o reembolso por los costos de los servicios de cuidado de salud ofrecidos por la organización de servicios de salud.


(f) Ofrecer otros servicios de cuidado de salud además de los servicios básicos de cuidado de salud.


(2)


(a) Una organización de servicios de salud, previo a ejercitar cualquiera de los poderes conferidos en las cláusulas (a) y (b) del inciso (1) de esta sección, y el poder de contratar las funciones de administración conferido en el inciso (1)(d) de esta sección notificará al Comisionado la información adecuada que justifique el ejercicio de dichos poderes. El Comisionado podrá desaprobar el ejercicio de cualquiera de dichos poderes si en su opinión afectan sustancialmente la situación financiera de la organización de servicios de salud y les impide cumplir con sus obligaciones. Si el Comisionado no lo desaprueba dentro de los treinta (30) días posteriores a su radicación, se considerará aprobado pudiéndose prorrogar dicho período por el Comisionado por un término adicional que no excederá de treinta (30) días, si el Comisionado lo notifica a la organización de servicios de salud dentro de dicho período de espera.


(b) El Comisionado puede promulgar la reglamentación adecuada para exceptuar del requisito establecido en la cláusula (a) de este inciso aquellas actividades que tengan efectos mínimos.

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