Sk massage therapy, llc
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SK MASSAGE THERAPY, LLC 9370 SW Greenburg Rd, Ste 602, Tigard, OR 97223 503-477-5176 Skmassagetherapy.com INFORMACION DEL ACCIDENTE Nombre del Paciente:______________________________Fecha del Accidente_____________________ Informacion del Seguro Nombre de la persona asegurada__________________________________________________________ Nombre de la compania de seguro_________________________________________________________ Direccion de la compania de seguro________________________________________________________ Nombre del ajustador_________________________________Telefono____________________________ Numero de Poliza______________________________Numero de Reclamo________________________ Informacion del Abogado Nombre del Abogado___________________________________Telefono__________________________ Direccion del Abogado___________________________________________________________________ ESTA FORMA DEBE SER COMPLETADA Y ENTREGADA A SK MASSAGE THERAPY, LLC EN MENOS DE 72 HORAS DESPUES DE SU PRIMERA VISITA. TAMBIEN, SU APLICACION DE BENEFICIOS DEBE SER COMPLETADA Y ENTREGADA A SU COMPANIA DE SEGURO PARA ACTIVAR SU RECLAMO. DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN Y LA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Yo autorizo SK Massage Therapy, LLC la divulgación de mis archivos para obtener pagos en mi cuenta para servicios dados a mi. Yo autorizo pagos por cuales servicios a ser pagos directamente a SK Massage Therapy,LLC. Yo Entiendo que soy financialmente responsable por cualquier cargo no pago por mi seguro o abogado. Si aun no e completado la aplicación de beneficios con mi seguro, yo entiendo que soy responsable por pagar en efectivo en el momento de servicio por todo el tratamiento recibido aquel dia. Firma del Paciente________________________________________Fecha__________________ INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE Nombre___________________________________________Fecha__________________ Direccion_________________________Ciudad____________Estado______Zip_________ Telefono de Casa_________________________Celular____________________________ Fecha de Nacimiento__________________________Edad__________________________ Para recordatorios sobre sus citas, que numero prefiere? Casa Celular Trabajo E-mail______________________________ Estado matrimonial? Casado Soltero Separado Divorciado Viudo Pareja de Hecho Numero de Seguro Social______________________ Numero de Licencia de Manejar__________________________ Estado_______________ Empleador____________________Ocupacion_______________Telefono______________ Cuanto tiempo lleva trabajando ahi?____________________________________________ A quien le podemos agradecer por referirlo?______________________________________ Si no tiene referencia, como nos encontro? Internet nuestra pajina Otro________ Medico principal de atencion___________________Ciudad/Estado___________________ Numero de Telefono_________________Nos podemos comunicar con su doctor? Si No En caso de Emergencia: _____________________________________________________ Relacion_________________Telefono_________________Trabajo___________Ext._____ INFORMACION GENERAL DE SALUD Especialidad del medico principal de tratamiento____________________Ultima visita (Fecha)__________ Fecha de su mas reciente examinacion____________________Fecha de su ultimo fisico______________ Condiciones Medicas Actuales y sus Correspondientes tratamientos y medicamentos_________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Lista de Alergias________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ HISTORIA DEL ACCIDENTE Nombre del Paciente____________________________________________________________________ Fecha Y Hora del Accidente_______________________________________________________________ Explique claramente lo que paso___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Donde Estaba sentado? Conductor___ En Frente (derecha)___ Atrás (derecha)___ Atrás Izquierda___ De quien es el carro en el que usted iba?____________________________________________________ Hacia donde estaba usted inclinado en el momento del accidente_________________________________ Estaba conciente del accidente inminente?___________________________________________________ Se desmayo?____________________________Por cuanto tiempo?______________________________ Se pego su cabeza contra el reposacabezas?_________________________________________________ Se abrieron las bolsas de aire? Al lado del conductor_____ Al lado del pasajero_____ Ninguno______ Tienes morados or cortadas después del accidente?___________________________________________ Que has sentido despues del accidente ( Marca todas las que apliquen) ____Dolor de Cabeza ____Dolor de Garganta ____Vision Borrosa ____Dolor al Tragar ____Mareo ____Problemas al Dormir ____Dolor en la Mandibula Cuales fueron tus primeros sintomas________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Cuales son tus sintomas actuales__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Has recibido algun tratamiento medico desde el accidente? Y si, donde?___________________________ Que tipo de tratamiento recibiste, y por cuanto tiempo?_________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Que tan seguido sentias lo siguiente ANTES del accidente? Dolor de Cabeza ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre Dolor en la Cintura ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre Dolor en la mitad de la Espalda ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre Dolor en los Hombros y Cuello ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre Dolor en la Mandibula ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre Mareo ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre Problemas Durmiendo ____Nunca ____De vez en cuando ____Seguido ____Siempre Patient Name___________________________________________________ Date__________________ Escala De Dolor: Por favor marca el number que major describe tu dolor. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Leve Moderado Grave Diagrama de Dolor: Por favor usa la letra para indicar el tipo y locasion de tu dolor. Adolorido= A Ardor= B Entumecido= N Herido= P Puñalado= S Tension= T Otro= O  |
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