El sueño es un estado de reposo contrario al estado de vigilia. Uno de los factores más importante en el dormir es que se manifiesta una barrera entre la
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INSOMNIO INSOMNIO
El sueño es un estado de reposo contrario al estado de vigilia. Uno de los factores más importante en el dormir es que se manifiesta una barrera entre la conciencia y el espacio externo. Es que aun estando profundamente dormidos despertamos por algún estímulo externo. Estas dos características definen el sueño, de otros estados similares, como la hipnosis o la anestesia que son inducidos. La cantidad de sueño necesaria es variable en cada sujeto y está genéticamente determinado, en general 7-8 horas en un adulto Podríamos definir el insomnio como una queja subjetiva del paciente por la dificultad para conciliar el sueño, la escasa calidad del mismo o la presencia de un sueño fragmentado por múltiples despertamientos. Todo ello hace difícil concluir en una medida objetiva para definir el insomnio. Esto diferencia el insomnio verdadero del “dormidor corto” que precisa pocas horas de sueño pero se siente descansado por la mañana y permanece plenamente operativo durante el día. El insomnio es probablemente el trastorno más frecuente de la humanidad y afecta a un tercio de la población.
El sueño por definición es un estado de reposo contrario al estado de vigilia. Uno de los factores más importante en el dormir es que se manifiesta una barrera entre la conciencia y el espacio externo. La segunda definición, es que aun estando profundamente dormidos despertamos por algún estímulo externo. Estas dos características definen el sueño, de otros estados similares, como la hipnosis o la anestesia que son inducidos. El sueño aparece diariamente en forma espontánea al contrario del estado de coma, que se debe a infinidad de motivos, o anestesia en el cual es necesario aplicar drogas específicas.
El NSQ, al no recibir señales de las células receptoras de luz, envía señales a la glándula pineal la cual secreta melatonina, substancia la cual a su vez activa el sistema VLPO (área pre óptica ventrolateral) que inhibe la actividad de un centro de arousal. Éstos centros de arousal (núcleos del rafé, núcleo coeruleus, núcleos segmentales entre ellos) son los encargados de mantener la alerta, la consciencia y de funciones cerebrales complejas. Pues bien, mediante la inhibición de éstos se induce el sueño. Hay más maneras de inducir el sueño, pero ésta en concreto sería la inducida por motivación circadiana.
El insomnio es un síntoma, más que una enfermedad en sí misma, caracterizado por: inadecuada cantidad o calidad de sueño. Los pacientes afectados sienten dificultades para: iniciar o mantener el sueño, resultado en un sueño no reparador y alteraciones en el funcionamiento diurno. Podríamos definir el insomnio como una queja subjetiva del paciente por la dificultad para conciliar el sueño, la escasa calidad del mismo o la presencia de un sueño fragmentado por múltiples despertamientos. Todo ello hace difícil concluir en una medida objetiva para definir el insomnio. El insomnio es la incapacidad de dormir en cantidad o calidad suficientes para sentirse descansado y operativo al día siguiente. La cantidad de sueño necesaria es variable en cada sujeto y está genéticamente determinado, en general 7-8 horas en un adulto. El insomnio afecta al sujeto por la noche y durante el día cuando sufre las consecuencias del descanso insuficiente. Esto diferencia el insomnio verdadero del “dormidor corto” que precisa pocas horas de sueño pero se siente descansado por la mañana y permanece plenamente operativo durante el día. El insomnio es probablemente el trastorno más frecuente de la humanidad y afecta a un tercio de la población. Es más prevalente en los ancianos y en las mujeres. Casi la mitad de los pacientes afectos de insomnio crónico presentan una causa psiquiátrica y alrededor del 20% de los casos el insomnio es primario. El resto está relacionado con enfermedades médicas, y otras alteraciones del sueño.
En la clasificación del insomnio se pueden utilizar diferentes criterios que nos evidencian distintos tipos.
Se inicia en la infancia, su causa es desconocida existiría un desbalance neuroquímico, ya sea en el alerta (hiperactividad) o en las neuronas que promueven el sueño (hipoactividad). Puede haber antecedentes familiares y se diagnóstico luego que problemas médicos, neurológicos o psiquiátricos fueron excluidos, es un diagnóstico de exclusión. Los síntomas son progresivos y la severidad es proporcional a la cronicidad.
Es una conducta aprendida relacionada al sueño que provoca gran tensión y agitación, habitualmente subyace en 15% de los insomnes. Los individuos están sobre alertados y ofuscados con su problema del sueño, si bien no sufren de ansiedad generalizada, o fobia u otros problemas psiquiátricos. El problema suele comenzar en la juventud, casi siempre luego de un evento estresante que luego de este desaparecer, el insomnio continúa y persiste por décadas. El paciente tiene respuestas condicionadas que son incompatibles con el sueño. Inquietud, temor y frustración, la cama asociado a la vela, se combinan para hacer muy difícil el inicio y mantenimiento del sueño.
La alteración que comporta el insomnio comprende tanto un componente nocturno como un componente diurno, por tanto el tratamiento debe ir encaminado a cubrir ambas facetas. En este sentido hemos de valorar tanto el tratamiento farmacológico, como no farmacológico del insomnio. Sin embargo, antes de profundizar en el tratamiento propiamente dicho, debemos considerar algo básico cuando nos encontramos ante un problema de insomnio o cualquier otro trastorno de sueño, esto es las normas básicas de higiene de sueño. El objetivo de la educación en la higiene de sueño es evitar aquellos comportamientos, en el estilo de vida del paciente, que puede afectar su calidad de sueño, aunque debemos tener en cuenta que únicamente una mala higiene de sueño no suele ser causa de insomnio.
Los hipnóticos son sustancias que ayudan a dormir, inducen y/o mantienen el sueño. En ocasiones se confunde el concepto de hipnótico con sedante. El sedante es una droga que sirve para controlar la actividad motora, tranquilizando al individuo que la ingiere. La mayoría de los sedantes tienen además efecto hipnótico. Los hipnóticos producen sueño y actúan sobre el complejo GABA - A - Canal de Cloro y los más específicos a nivel de los receptores omega uno. Estos receptores, recientemente clasificados, se descubrieron hace pocos años y se denominan receptores omega 1, 2 y 3 y las sustancias que actúan a dicho nivel se conocen como agonistas de los receptores benzodiacepínicos o mejor agonistas de los receptores omega (7,8, 9). El Receptor GABA - A - Canal de Cl - Omega Es un gran complejo macromolecular donde actúan numerosas sustancias psicotrópicas. Allí actúa el alcohol etílico, los barbitúricos, los anticonvulsivantes, las benzodiacepinas (BZD), las ciclopirrolonas, las imidazopiridinas, las pirazonpirazolonas y otras. Los receptores GABA - A tienen canales iónicos como acoples compuerta que controlan el flujo de Cl a través de la membrana celular. Existen varios sitios moduladores de las uniones como los sitios omega. El mecanismo de acción de los hipnóticos consiste en ligarse a receptores específicos denominados inicialmente benzodiacepínicos y posteriormente llamados receptores tipo omega, los cuales se encuentran ampliamente difundidos en todo el SNC. Estos receptores hacen parte del gran complejo macromolecular GABA - A - Canal de Cloro. Las BZD por ejemplo, al ligarse a los receptores omega, producen una apertura del canal de Cloro, permitiendo la hiperpolarización de la membrana de las neuronas postsinápticas y desencadenando el sistema de segundos y terceros mensajeros (7, 8, 9). Las primeras drogas utilizadas para el insomnio fueron barbitúricos como el secobarbital, amobarbital y el pentobarbital, con buenos resultados. Los barbitúricos tienen acción directa sobre el canal de cloro. Aparece luego el hidrato de cloral, la glutetimida, los derivados de la piperidina y más tarde las BZD. Las primeras en salir al mercado fueron el clordiazepóxido, el diazepam y el flurazepam. Su eficacia se medía por los reportes del paciente (10). Las BZD son agonistas GABA, se acoplan a los receptores benzodiazepínicos inespecíficamente. Causan efectos como sedación, alteraciones de la memoria, sueño, ataxia, etc. La diferencia radica en la farmacocinética y en la farmacodinamia de cada compuesto. Hay que tener en mente la absorción, la distribución, la excreción y la eliminación renal para una buena formulación. Las BZD hipnóticas más utilizadas en Estados Unidos fueron el triazolam, temazepam, quazepam y estazolam (11, 12). Clasificación de los hipnóticos Se clasifican según la época de aparición histórica. Existen a la fecha tres generaciones de hipnóticos. También se pueden clasificar según las características químicas. De acuerdo con la primera clasificación se tienen hipnóticos de primera generación que ya no se usan. Las BZD, hipnóticos de segunda generación y que se siguen utilizando bastante. El Triazolam durante varias décadas fue el hipnótico más formulado en los Estados Unidos (12). En los últimos años aparecen nuevas familias químicas con propiedad hipnóticas, son los llamados hipnóticos de tercera generación, modernos o hipnoselectivos. Existen también otras sustancias sedantes e hipnóticos como son algunos antidepresivos usados con acierto cuando se escoge bien su indicación. 
Las técnicas conductuales lideran el campo del tratamiento no farmacológico del insomnio, el control de estímulos, intención paradojal, restricción del sueño, relajación muscular, biofeedback y reglas de higiene de sueño. El control de estímulos consiste en establecer con el paciente un horario fijo para levantarse y otro para acostarse. Los estímulos ambientales deben estar disminuidos, procurar poco ruido, retirar el televisor y el teléfono de la habitación. Se necesita que el paciente empiece a asociar la cama con el hecho de dormir. Evitar que la habitación y la cama se conviertan en oficina donde el paciente hace todo tipo de actividades como atender visitas, desayunar, navegar por Internet y ver televisión. Esto hace que la persona no pueda dormir cronificando el insomnio Otras técnicas usadas son la relajación muscular, la práctica del yoga, la sofrología, la autohipnosis, la acupuntura y otras técnicas cognoscitivas para modificar ideas erróneas o falsas respecto al dormir. Las reglas de higiene del sueño se utilizan en todos los pacientes insomnes. Se debe considerar cada una de estas normas en los pacientes y en cada cita ir acordando cual se va a poner en práctica, realizando un chequeo del cumplimiento con el mismo paciente. En pacientes cuya etiología es la apnea obstructiva de sueño se utilizan mascarillas de presión positiva continua tipo CPAP, en dos niveles de presión tipo BiPAP o autoregulable tipo AutoCPAP y en pacientes con alteraciones del ritmo circadiano se puede utilizar la melatonina, la luminoterapia o la cronoterapia. Es seguro que la indicación de terapias no farmacológicas, solas o asociadas mejora el insomnio. Se incluyen aquí varias técnicas: Terapias cognitivo-comportamentales en insomnio. Sabemos que los síntomas de insomnio son resistentes a la psicoterapia, en cambio las terapias encaminadas a cambiar el comportamiento o la cognición frente al insomnio si han demostrado obtener resultados favorables. Las terapias cognitivo-comportamentales podemos decir que van encaminadas a cuidar cuatro aspectos:
En el tratamiento de control de estímulos, para actuar en el comportamiento del paciente insomne, es uno de los tratamientos no-farmacológicos más efectivo. Las instrucciones están basadas en los principios del condicionamiento clásico. La cama es un lugar para dormir y estar despierto supone la realización de actividades que son incompatibles con dormir. Las instrucciones son las siguientes:
Los hechos esenciales de la intervención consisten en una reducción inicial en el tiempo pasado en cama, seguido por un gradual y lento aumento del tiempo pasado en cama. Por ejemplo, si el paciente pasa 8 horas en cama pero asegura que únicamente duerme 5,5, se le indica que pase 5,5 horas en cama, ajustando los tiempos según su actividad circadiana. Cuando la eficiencia de sueño respecto al tiempo pasado en cama es igual o superior al 90%, se incrementa el tiempo que el paciente debe pasar en cama 15 minutos, y así progresivamente.
En cambio los que duermen bien refieren que su tiempo previo al sueño no está formado por nada en particular. La terapia cognitiva en el insomnio consiste en cambiar esos pensamientos y creencias en la dificultad para dormir que sufren los insomnes. Negociar las consecuencias de una mala noche. Los insomnes tienden a exagerar las consecuencias de una mala noche, afirmando que estaban mejor el día siguiente al que habían dormido mejor. Para interrumpir este círculo la terapia cognitivo comportamental intenta interrumpir la cadena catastrófica de pensamientos, proporcionando herramientas, por ejemplo los miedos reales pueden ser separados de los miedos irreales, examinando la validez de los propios estamentos catastróficos generando alternativas y revalidando la realidad. Las creencias y actitudes ante el sueño pueden ser evaluadas utilizando un cuestionario auto-administrado y discutiéndolo en sucesivas sesiones. El paciente distingue entre querer dormir y sentir sueño o entre estar somnoliento y cansado. Dirigir el sistema de alerta hacia la relajación mental y somática: Como sabemos, el sueño es una función biológica que combina los mecanismos para dormir y el sistema de alerta de sistema nervioso central 15. Los insomnes tienen una activación psicológica elevada con aumento de la frecuencia cardiaca, la temperatura corporal, la resistencia de la piel, vasoconstricción y aumento del tono muscular superior a los dormidores normales. Para mejorar dicho sistema se utilizan métodos de relajación:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf
http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/vol32_4TratInsomnio.pdf
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