Dirección General de Calidad y Educación en Salud






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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Universidad La Salle Cancún

Licenciatura en Enfermería



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Dominio 4: Actividad/reposos

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Taquipnea transitoria del R/N/SDRI

acc



Clase 4: Respuesta Cardiovascular/respiratoria

Clase 6: Termorregulación



DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

00032. Patrón respiratorio ineficaz
FACTORES RELACIONADOS:

Fatiga

Hiperventilación

Ausencia de factor tensoactivo (surfactante)

Presencia de líquido amniótico en los pulmones
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:

Taquipnea

Alteraciones en la profundidad respiratoria

Aleteo nasal

Uso de los músculos accesorios para respirar







RESULTADO

(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN

DIANA


0415. Estado respiratorio


041501. Frecuencia respiratoria

041508. Saturación de oxigeno

041510. Uso de músculos accesorios

041511. Retracción torácica.

041513. Cianosis





  1. Desviación grave del rango normal

  2. Desviación sustancial del rango normal

  3. Desviación moderada del rango normal

  4. Desviación leve del rango normal

  5. Sin desviación del rango normal



01.Grave

02.Sustancial

03.Moderada

04.Leve

05. Ninguno


Mantener en: 07

Aumentar a: 19




Aumentar a: 5



NIC 6890. MONITORIZACION DEL RECIEN NACIDO
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES

Comprobar la frecuencia respiratoria y la forma de respirar

Observar el estado respiratorio comprobando si hay signos de distrés respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos, retracciones, ronquidos o estertores

Monitorizar el ritmo cardiaco del recién nacido

Observar el color del recién nacido.



FUNDAMENTACION CIENTIFICA
El establecimiento de un patrón respiratorio maduro depende de la madurez del centro respiratorio.

El patrón respiratorio neonatal se caracteriza por episodios de respiración regular, pausas de corta duración y aumento de la frecuencia posterior que se denomina respiración periódica. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno estando más saturada a menores Pa02 que la hemoglobina adulta. La Pa02 aumenta rápidamente a niveles entre 60 y 90 mmHg luego del establecimiento de un patrón respiratorio adecuado.






FUNDAMENTACION CIENTIFICA
La respiración está regulada por el centro respiratorio en el bulbo raquídeo y la protuberancia y por los quimiorreceptores centrales (del bulbo) y periféricos (de los cuerpos carotideo y aórtico). Estos a su vez, responden a los cambios en la concentración de O2, Co2 e H de la sangre arterial.
Los patrones respiratorios se refieren a la frecuencia, el volumen, el ritmo y la relativa facilidad o dificultad de la respiración.

Normalmente, la respiración se efectúa de forma automática y sin esfuerzo.
La auscultación en el método de exploración física que permite valorar la eficacia de la respiración, la expansión pulmonar, ventilación así como identificar ´posibles complicaciones.
Son signos de dificultad respiratoria: alteraciones de la FR, retracciones (tiraje), disociación toraco-abdominal, aleteo nasal, quejido, cianosis.



La oxigenoterapia es una medida terapéutica muy utilizada. Se trata de la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administración de oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial
La cantidad de Hb de la sangre arterial que está saturada con O2 se puede medir indirectamente mediante la pulsioximetría.

La toxicidad por oxigeno se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, siendo sus principales manifestaciones las siguientes: Depresión de la ventilación alveolar, atelectasias de reabsorción, edema pulmonar, disminución de la concentración de hemoglobina y alucinaciones.





NIC 3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiración apnéustica, Biot y esquemas atáxicos

Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)

Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios

Determinar la necesidad de aspiración auscultando si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales

Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.

Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

Anotar los cambios de SaO₂, si procede



ACTIVIDADES

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema humidificado FiO2: 40% para mantener SaO2 ≥90%

Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno

Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra a la concentración prescrita.

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro), si procede

Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción.




NIC 3320 OXIGENOTERAPIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA



Dominio 11: Seguridad/protección

Clase 2: Lesión física

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Taquipnea transitoria del R/N/ SDRI/SAM

acc


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RESULTADO

(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN

DIANA



1015. Función gastrointestinal


101501. Tolerancia alimentos/alimentación

101502. Perímetro abdominal

1015101508. Ruidos abdominale

101509. Aspirados gástricos: color

101510. Aspirados gástricos: cantidad de residuos




01.Gravemente comprometido

02.Sustancialmente comprometido

03.Moderadamente comprometido

04.Levemente comprometido

05. No comprometido





Mantener en: 25

Aumentar a: 25








DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

00039. Riesgo de aspiración
FACTORES RELACIONADOS:

Síndrome de aspiración meconial

Intubación endotraqueal

Alimentación por sonda orogástrica





NIC 6880. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO


ACTIVIDADES

INDEPENDIENTES

Limpiar las vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento.

Observar y evaluar el reflejo de succión durante la alimentación

Colocar al bebe en decúbito lateral o supino después de la alimentación

Poner una manta enrollada en la espalda del bebe para colocarlo de lado

Colocar al bebe con la cabeza elevada para que eructe.




FUNDAMENTACION CIENTIFICA


Mantiene permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo al recién nacido una respiración libre y sin asistencia.
La posición decúbito lateral previene la aspiración del contenido gástrico a los pulmones.






FUNDAMENTACION CIENTIFICA


La bronco aspiración es el paso accidental de alimentos sólidos o líquidos a las vías respiratorias. Este puede causar asfixia, cuando sobreviene un vómito o regurgitación, la comida queda acumulada en la boca y es llevada hacia los bronquios al momento de aspirar, lo que obstruye las vías respiratorias comprometiendo el proceso ventilación/perfusión V/Q

Algunos bebés vomitan o escupen después de cada alimentación, la posición decúbito lateral puede prevenir la aspiración del contenido gástrico a los pulmones.


Estar preparado ante la aparición de posibles complicaciones de la vía aérea.





NIC 3200. PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACION
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES

Controlar el estado pulmonar

Corroborar la ubicación correcta de la sonda orogástrica.

Brindar alimentación con técnica de residuo

Colocación vertical a 90° si es posible durante la alimentación

Vigilancia continua durante todo el proceso de alimentación con sonda orogástrica.

Observar características físicas del neonato durante la alimentación.

Colocar al paciente en decúbito lateral al término de la alimentación, según se indique, para evitar la aspiración.

Alimentación en pequeñas cantidades de acuerdo a capacidad gástrica del neonato.

Mantener el equipo de aspiración disponible cerca de la unidad del neonato.






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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Universidad La Salle Cancún

Licenciatura en Enfermería





Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 4: Función respiratoria

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SDR I

acc





RESULTADO

(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN

DIANA



0402. Estado respiratorio: intercambio gaseoso


040211. Saturación de O2

040213. Hallazgos de la radiografía de tórax

040204. Disnea en reposo

040205. Inquietud

040206. Cianosis





  1. Desviación grave del rango normal

  2. Desviación sustancial del rango normal

  3. Desviación moderada del rango normal

  4. Desviación leve del rango normal

  5. Sin desviación del rango normal




  1. Grave

  2. Sustancial

  3. Moderada

  4. Leve

  5. Ninguna


Mantener en: 06

Aumentar a: 20









DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
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