Sesión de caso clínico
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| SESIÓN DE CASO CLÍNICO 14-06-2010 . Nombre: GGG Sexo: FemeninoEdad: 25 añosTipo de interrogatorio: DirectoAPNP Se trata de Femenino de 25 años la cual es residente y originaria de: Guanajuato, Gto. estado civil: Casada. Lateralidad: Diestra Religión: Católica .Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Ama de casa. Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Social. Toxicomanías: negadas. Tipo de sangre y RH: O Rh positivo Viajes recientes: Negados Actividad física: negada Esquema de vacunación: Básico sin inmunizaciones previas AHF Madre de 55 años con epilepsia. Padre de 57 años aparentemente sano. 1 hermano sano Niega otros antecedentes de importancia. APP Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Cesárea hace 6 meses Traumáticos: Negados Médicos: lo referido en el padecimiento actual. Medicamentos: ácido valproico, lamotrigina y levetiracetam a dosis no especificadas. AGO M 13 a, G1, C1 A0. MPF condón ocasional. Ciclos menstruales regulares 28x4 eumenorreica, citología cervical negado, IVSA 17 años, niega infecto-contagiosos. PA inició hace 5 años con sensación de vértigo, posteriormente presentó versión cefálica, mirada fija, movimientos tónico clónico generalizados, sin relajación de esfínteres, con eventos ictales de 5 minutos de duración, periodo postictal de 30 min, con desorientación, somnolencia, con amnesia retrógrada. Inicialmente, se presentaban de una a dos veces por semana por lo que fue valorada y se inició tratamiento con Fenobarbital, DFH, Ozcarbamacepina, sin lograr controlar los cuadros. Desde el 2007 se agregan eventos mioclónicos positivos y negativos, los cuales provocaban caídas desde su propia altura siendo exacerbados por la ansiedad, menstruación, ruido intenso estimulación fótica y muy rara vez táctil. La distribución de la mioclonías era de predominio inicial distal, recientemente axial (parpadeo). En enero del 2009 se embarazó se retiraron los medicamentos y se cambió a lamotrigina y fenitoína, presentó amenaza de aborto y se cambió a levetiracetam y lamotrigina. Durante su embarazo continúo con los movimientos anormales y convulsionó en 3 ocasiones. Se realizó cesárea a las 38 semanas por riesgo materno fetal. El producto nació sin complicaciones. A pesar de la politerapia la paciente ha presentado 4-8 eventos por mes. La paciente persiste con cuadro de crisis convulsivas por lo que hace dos meses es enviada a hospital de alta especialidad del bajío, donde ingresó por presentar estatus mioclónico recibiendo manejo a base de diazepam, valproato de magnesio, levetiracetam, lamotrigina, logrando controlar el cuadro solo en forma parcial, por lo que deciden trasladarla a esta unidad en donde además refieren a su ingreso presenta datos de apraxia del vestir, alteraciones en la memoria reciente, lo cual le ha condicionado pérdida de la capacidad para realizar actividades diarias. Se decide su ingreso para estudio del caso. E.F SV 120/70 mmHg FC 64 lpm FR 19 rpm Temp 36.5° C Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos homócronos y sincrónicos con el radial. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sx pleuropulmonar, Ruidos cardiacos, rítmicos sin agregados. Abdomino digestivo Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Neurológico Glasgow 15 puntos. Funciones mentales: con tendencia a la somnolencia inatenta al reconocer la voz de sus padres, desorientada en tiempo lugar y situación orientada en persona repite varias veces su nombre cuando se le pregunta, en juicio y abstracción no coopera no entiende órdenes sencillas. Nervios craneales I no coopera para la identificación de olores (no entiende órdenes) II. Campimetría no valorable. Fondo de ojo: Con relación av conservada papila delimitada sin hemorragias o cambios de coloración. III-IV-V mirada primaria en supraversión pupilas isocóricas de 4.5mm, fotomotor presente. V Sensibilidad no coopera fuerza y movimiento de músculos masticatorios normal. Reflejo corneal presente bilateral VII simetría fácil en región superior e inferior. VIII atiende a ambos lados el llamado no coopera para Weber o Rinne. IX-X Reflejo nauseoso y tusígeno conservados. Elevación simétrica del paladar úvula central. XI fuerza y trofismo de trapecio y esternocleidomastoideo conservado. XII lengua en reposo movimientos de lengua normales en fuerza y movimiento. Fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta plantar flexora bilateral. Sensibilidad primaria y corticoparietal normal. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha hay bipedestación, no hay inestabilidad pero no realiza marcha a la orden. Movimientos anormales: Mioclonías generalizadas que se distribuyen más en extremidades superiores que ocurren cada 5 a 10 segundos además parpadea frecuentemente. Funciones cerebelosas no coopera. Reflejos patológicos y atávicos ausentes. LABORATORIOS: Hb 14.5 Hto 34.8 Pla 280, Leu 6.5, Neu 72, Linf 17, TP 12.3, 99%, INR 1.01, TT23.4, TPT 25, Glu 89, BUN 18.9, urea 41.6, Creat 0.9, AU 7.5, PT 6.3, Alb 3.9, Glob 3, Ca 9.4, P 2.36, Na 141, K 4.2, Cl 101, CO2 20.4, BT 0.21, FA 131, TGP 6.8, TGO 22.5, DHL 171, Col 145. PROFESOR TITULAR: DR FEDERICO RODRÍGUEZ WEBER REVISÓ: DRA CLAUDIA BAÑOS SEGURA R1MI REALIZÓ: MIP NORMA ANGÉLICA REBOLLAR MARTÍNEZ |
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