SK MASSAGE THERAPY, LLC
9370 SW Greenburg Rd, Ste 602, Tigard, OR 97223
503-477-5176
Skmassagetherapy.com
INFORMACION DEL PACIENTE (CONFIDENCIAL)
Nombre_______________________________________________Fecha______________
Direccion_________________________________________________Sexo: M F
Numero de la Casa_________________________ Celular__________________________
Fecha de Nacimiento_____________________________Edad_______________________
Para recordatorios sobre sus citas, que number quiere que marquemos________________
E-mail________________ Numero de Licencia_____________________Estado_________
Estado Matrimonial Casado Soltero Divorciado Separado Juntado Viudo
Numbero de Seguro Social_____________________
Empleador____________________Ocupacion__________________Telefono___________
Cuanto Tiempo Lleva Trabajando Alla?__________________________________________
A Quien Le Agradecemos por Recomendarlo?____________________________________
Si no fue recomendado, como nos encotro? Internet Otro________________________
Medico principal de atencion___________________Ciudad/Estado___________________
Numero de Telefono_________________Nos podemos comunicar con su doctor? Si No
En caso de Emergencia: _____________________________________________________
Relacion_________________Telefono_________________Trabajo___________Ext._____
SEGURO MEDICO
Asegurado____________________________________Fecha de Nacimiento___________
Persona Responsible (Padre, Madre, etc)________________________________________
Relacion al Paciente_______________________Fecha de Nacimineto ________________
Paciente____________________________________________Fecha_________________
Empleador de La persona Responsible_____________________Telefono______________
Compania de Seguro___________________________________Telefono______________
Numero de Identificacion_______________________Numero de Grupo________________
POR FAVOR LEA Y FIRME
Yo, el firmante certifico que you, (o mi dependiente) tengo seguro medico con beneficios______________________________(si cualquiera) De otra manera pagos por mi. Yo entiendo que yo soy responsable financialmente por todos los pagos, sean o no pagados por el seguro. Yo autorizo SK Massage Therapy, LLC que publique cualquier informacion necesaria para asegurar pagos de beneficios. Yo autorizo el uso de mi firma para todas la sumisiones del seguro.
Firma del Paciente________________________________Fecha___________
RENUNCIA DE TERMINACION DE TRATAMIENTO
Yo_____________________________ se y entiendo que si yo (o mi dependiente) no coincido con mi tratamiento recomendado por mi facultative o no soy capaz de cumplir con mis citas, SK Massage Therapy tiene el derecho complete de terminar mi tratamiento medico necesario causado por mi accidente de auto.
Firma del Paciente_________________________________Fecha___________
Nombre Del Paciente___________________________________________ Fecha___________________________________
GENERAL HEALTH INFORMATION
Especialidad de su Doctor Principal________________________________ Ultima Fecha de Visita__________________________
Fecha de su mas reciente Examinacion ____________________________ Fecha de ultimo fisico___________________________
Actuales condiciones medicas y medicamentos que este tomando:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Liste Alergias:_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor marque si alguna vez ha tenido los siguientes simtomas:
Dolor de Cabeza ___ Gripa frequente ___ Dolor en la espalda alta ___
Desmayo ___ Dolor de pecho ___ Dolor en medio de los Hombros___
Mareo ___ Hernia ___ Dolor de la Cintura ___
Derdida de sueño ___ Diarrea ___ Dolor el el hueso de la Cola ___
Fatiga ___ Problemas del Colon ___ Brazos entumidos ___
Nerviosismo ___ Dificultad al Respirar ___ Piquetes en los brasos ___
Constipasion ___ Alta Presion ___ Piernas entumidas ___
Dolor del los Ojos ___ Cuello Duro ___ Piquetes en las piernas ___
Dolor en los oido ___ Articulaciones infladas ___ Fuertes Colicos ___
Mala postura ___ Diabetis ___ Espina Torcida ___
Por favor marqua si actualmente tienes aguno de estos simtomas, y que tan seguido:
Dolor de Cabeza ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Dolor de Cintura ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Dolor de Espalda (medio) ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Dolor de Cuello/ Hombros ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Dolor de Mandibula ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Mareo ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Problemas con Dormir ____Never ____Sometimes _____Often _____Always
Estas Embarazada? Si No
Por favor marca si tu o alguien en tu familia han tenido lo siguiente:
Anemia ___Tu ___Madre ___Padre Epilepsia ___Tu ___Madre ___Padre Asma ___Tu ___Madre ___Padre Glaucom ___Tu ___Madre ___Padre
Tendencia al sangrado ___Tu ___Madre ___Padre Gota ___Tu ___Madre ___Padre
Cancer o tumor ___Tu ___Madre ___Padre Problemas del Corazon ___Tu ___Madre ___Padre
Diabetis ___Tu ___Madre ___Padre Apoplejia ___Tu ___Madre ___Padre
Alta Presion ___Tu ___Madre ___Padre Escoliosis ___Tu ___Madre ___Padre
Tuberculosis ___Tu ___Madre ___Padre Entumision ___Tu ___Madre ___Padre
Ulcer ___Tu ___Madre ___Padre Ciatica ___Tu ___Madre ___Padre
Enfermedad de riñon ___Tu ___Madre ___Padre Desorden Mental ___Tu ___Madre ___Padre
Artritis ___Tu ___Madre ___Padre
Por favor liste hospitalisaciones y sirugias
_____________________________________________________ ___________________________Año
_____________________________________________________ ___________________________Año
_____________________________________________________ ___________________________ Año
Has recibido tratamiento chiropractico antes? Si No Cuando ___________________________
Nombre y Direccion del Chiropractico_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Has recibido terapia masajista antes? Si No Cuando______________________________
Nombre y Direccion de Massajista__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Patient Name___________________________________________________ Date__________________
Escala De Dolor: Por favor marca el number que major describe tu dolor.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Leve Moderado Grave
Diagrama de Dolor: Por favor usa la letra para indicar el tipo y locasion de tu dolor.
Adolorido= A Ardor= B Entumecido= N Herido= P Puñalado= S Tension= T Otro= O
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