Dirección del Trabajo






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títuloDirección del Trabajo
fecha de publicación22.07.2015
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Formulario de Admisión

Para

Paciente Quiropráctico

United Wellness Center

905-B Herndon Pkwy

Herndon, VA 20170

Phone: (703) 437-8195

Fax (703) 437-2404

www.unitedwellnesscenter.com


Nombre:

(Apellido) (Primer) (Inicial)

Cómo le gustaria que lo llamemos? Sexo:Masculino Femenino

Estado Civil: Nombre de Esposo(a) o Padre: Cantidad de Hijos:

Fecha de Nacimiento: / / Edad: Altura: Pies Pulg. Peso: lbs. Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero de Seguro Social:

Telefono de Casa : Trabajo: Cel:

Correo Electronico: @

Empleador: Ocupación:

Dirección del Trabajo:

Contacto de emergencia:

Su medico de familia/Tel:

¿Alguna vez ha recibido atención quiropráctica? No  Sí

En caso de Sí, favor dar nombre(s) de quiropráctico anterior:

¿mo se enteró de United Wellness Center?

 Referencia de Médico: Referido por paciente:

Amigos/Compañero de Trabajo: Rótulo:

Su compañia de seguro: Anuncio de revista:

Nuestro sitio de Web: Otra Manera:

Por internet:

Información Del Seguro

Información de Cuenta (Persona responsable de la cuenta)

Compañía: Dirección:

Telefono:

#De Seguro Social del Asegurado: Numero de Grupo: Nombre del Asegurado: Relación:

Fecha de Nacimiento: / / Empleador del Asegurado:

Nombre: Relación:

Dirección de Facturación:

Ciudad Estado digo Postal

Numero de Seguro Social: - -

# De Licencia de conducir:

Por la presente autorizo cession de mis derechos y beneficios directamente al proveedor por los servicios prestados de seguros. Entiendo perfectamente que soy el único responsable de cualquier saldo no pagado por mi compañía de seguros

Iniciales)



United Wellness Center está comprometido a proteger su información médica. Mantenemos un registro de

la atención y los servicios que usted reciba para su uso en su cuidado y tratamiento en curso. Una copia de la políza de privacidad de United Wellness Center está disponible bajo petición.

(Iniciales))

Nuestra políza requiere que el pago total de todos los servicios prestados en el momento de la visita sean finalizados, a menos que otros arreglos se han hecho con el manager. Si la cuenta no se paga dentro de los

90 días siguientes a la fecha de la notificación y acuerdos financieros no se han hecho, usted será responsable de los honorarios legales, gastos de recaudación, los intereses y demás gastos incurridos en el cobro de su cuenta.



(Iniciales)

Firma: Fecha: / /


Quejas Principales

• Motivo de la cita: (Detalles) • Favor indicar nombres de medicos que ha visto para esta condición.


• Cuando empezó : / /

• Está relacionada su queja al trabajo, Deportes,
¿Tiene un historial de condiciones similares?


accidente automobilistico, trauma o crónico?

¿Cuál fue la duración y la frecuencia del


• ¿Cuál es su frecuencia?

 Cada día

Varias veces a la semana

Varias veces al mes

 Otro, Explicar:

• La condición está:

 Empeorando Consistente/Constante

Lo mismo Periódico /Viene y Va

Mejor

• Cómo ha interferido esta condición con su trabajo, como duerme, o rutina diaria?

tratamiento previo para esta condición?

• Cuáles fueron los resultados de los tratamientos anteriores:

Poco Razonable

Bueno Excelente

Otro, Favor explicar:

• ¿Ha tenido pruebas de laboratorio o

diagnósticos realizadas por otra instalación que esté relacionado con su condición actual?



• ¿Hay un momento determinado

del día cuando su condición empeora?

 Mañana  Durante la noche

Mediodía Después de largos períodos de actividad
• ¿Cómo describiría el dolor que está experimentando?

 Persistente  Intermitente

Dolorido Hormigueo

Entumecido Ardor

Otra información relevante a esta condición.

Quejas secundarias: ¿Para que otras condiciones busca tratamiento?


Punzadas Dolor Irradiado


 Otro:

• ¿ Que agrava su condición?

Medicamentos o Suplementos - ¿Está tomando algún medicamento o suplemento?

NO Sí (Enliste todos)




• ¿Que ha intentado para ayudar su condición?




• ¿Que tipo de tratamiento ha recibido para esta condición? (Liste en detalle.)

Cirugías – ¿Previamente ha tenido alguna cirugía?  NO  Sí



Diagrama De Dolor

(Por favor, enumere las áreas en las que usted está experimentando dolor o malestar, de acuerdo con la siguiente escala de dolor.)


Lista de Numeros

Cantidad de dolor

0

1, 2, 3

4, 5, 6

7, 8, 9

10

Ningún dolor o malestar.

Dolor o malestar es una molestia.

Dolor o malestar interfiere con la realización de ciertas actividades.

Dolor o malestar impide realizar ciertas actividades. Dolor o malestar me envía a la sala de emergencias.




Sistema General De Revisión (Por favor, seleccione los elementos que se relacionan con su condición o cuerpo)




Respiratorio




Cabeza




Musculoesquelético




Neurológico







Pasado/Presente

  Alergias

  Asma

  Bronquitis

  Tos

  Enfisema

  Resfriados

Pasado/Presente

 Concusíon

 Dolor de Cabeza

  Insomnio

  Problema de aprendizaje

  Problema de memoria

Enfermedad mental

Pasado/Presente

 Dolor de espalda no

especifico.

  Problemas de disco

  Fracturas

  Gota

  Dolor/Articulaciones

Pasado/Presente

  Epilepsia

  Parkinson

  Concusión

  Convulsiones

  Alzheimer

  Esclerosis múltiple


  Fiebre de Heno Gastro-intestinal   Calambres Otros

Neumonía Pasado/Presente Lesión Muscular Pasado/Presente


  Fumador

  Tuberculosis

Piel

Pasado/Presente

  Acné

  Dermatitis

  Eczema

  Hongos

Herpes

  Apendicitis

  Pérdida de

Apetito

  Parálisis

  Dolor de Cuello

  Osteoartritis

  Alcohólico

  Cancer


  Excremento



 Osteoporosis





Depresión

negro



Reumatismo





Hepatitis

 Sangre en



 Reumatoide





TDAH/ADHD

excremento



 Escoliosis





SIDA

  Constipación



 Fibromialgia





VIH positivo

  Crones

  Colitis



 Fatiga Crónica













  Quimioterapia



  Diarrea

  Ardor de estómago

Antecedentes Familiares


lipos Vesicula Biliar Endocrino Artritis

  Psoriasis Pasado/Presente  Problemas

Genéticos

  Culebrilla  SII   Diabético Condición Auto-

  Inyección de Botox Calambres estomacal Hipertiroidismo inmune


Visión

Pasado/Presente

  Glaucoma

  Sensibilidad a Luz

  Visión borrosa
  Visión doble

  Dislexia

Cardiovascular

Pasado/Presente

 Angina

 Arritmia

  Arteriosclerosis

  Coágulos de sangre

 Dolor de pecho

 Hipertensión

 Reumático

 Ataque del corazón

 Insuficiencia cardiaca congestiva

 Colesterol alto

 Úlceras Urinario Pasado/Presente

  Infección de Vejiga

 Sangre en la orina

  Infecciones

  Cálculos Renales

  Candidiasis Vascular Pasado/Presente

  Anemia

  Sangrado Fácil

  Hemorroides

  Raynaud

  Thromoflebitis

  Transfusiones

  Varices

  Hipotiroidismo

 Problema

Suprarrenal

Otros Reproductivo (Femenino) Pasado/Presente
Dia de espera:

  Fibromas

  EPI

  Histerectomía

  Menopausia

  Enfermedad de transmicion sexual

  Problemas de

Fertilidad

Reproductivo (Masculino)

Pasado/Presente

  Impotencia

  Dolor Testicular

  Problema de la próstata

 Enfermadad de transmicion sexual

 Problema Úranirio

 Hipertensión

 Diabetes

 Colesterol Alto

 Hipotiroidismo

 Hipertiroidismo
 Infarto/Derrame

 Problema Vascular

Otros:

Condiciones de Niñez

 Sarampión

 Paperas

 Varicela

 Tos Ferina

 Escarlatina

 Difteria

 Tifoidea , Fiebre

Reumática

 Recurrentes del Oido

 Crónico Ill

 Asma

 Alergias

Infecciones

Otros:


Historial De Ejercicio



¿Cuantos dias por semana hace ejercicio?

Ninguno

1-2 dias a la semana

3-4 dias a la semana

5 o mas dias a la semana

¿Levanta pesas regularmente?

 Sí  No

¿Realiza ejercicios de

fortalecimiento de la zona lumbar regularmente?

 Sí  No

¿practica algunas técnicas/ejercicio de relajación regularmente?

 Sí  No



¿Q podemos hacer por usted…?

Queremos que su experiencia en United Wellness Center sea buena. Para ayudarnos a lograr esto, necesitamos hacerle unas cuantas preguntas más.
1. ¿Que le gustaria lograr al venir a nuestra clinica?

Nuestro objetivo principal es siempre trabajar hacia la resolución de su problema lo mas rapido posible.
2. ¿Tiene alguna duda o pregunta que le gustaria saber sobre su terapia? Esto incluye el método de tratamiento, sus experiencias previas de tratamiento, nuestra póliza, etc. Creemos que la Buena comunicación con el paciente es esencial. Siempre queremos conocer sus punto de vista, tanto positivos como negativos.

CONSENTIMIENTO GENERAL PARA LA ATENCN Y EL TRATAMIENTO
Doy mi permiso y autoridad a los doctores de United Wellness Center para ofrecer la atención y tratamiento apropiado de acuerdo con las pruebas, el diagnostico y el análisis. Los procedimientos clinicos realizados son por lo general beneficiosos y rara vez causan algun problema. En casos raros subyacentes defectos fisicos, deformidades o patologia, pueden hacer el paciente susceptible a las lesiones. El Médico proporcionará atención especifica si él/ella es consciente de que esta atención puede estar contraindicado.


Es la responsabilidad del paciente para que de a conocer o que aprenda a través de los procedimientos de lo que él/ella esta sufriendo; defectos patolólogicos latentes, enfermedades o deformidades que de otra manera no vendrian a la atención del médico.
He leído y entendido el CONSENTIMIENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN Y EL TRATAMIENTO y reconozco que he dicho todas las condiciones de las que estoy conciente, y esta información es verdadera y exacta. Informaré al médico de cualquier cambio en mi estado.


Firma: Fecha de Hoy: / /


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