Dirección del Trabajo

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título	Dirección del Trabajo
fecha de publicación	22.07.2015
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Formulario de Admisión

Para

Paciente Quiropráctico

United Wellness Center

905-B Herndon Pkwy

Herndon, VA 20170

Phone: (703) 437-8195

Fax (703) 437-2404

www.unitedwellnesscenter.com

Nombre:

(Apellido) (Primer) (Inicial)

Cómo le gustaria que lo llamemos? Sexo:Masculino Femenino

Estado Civil: Nombre de Esposo(a) o Padre: Cantidad de Hijos:

Fecha de Nacimiento: / / Edad: Altura: Pies Pulg. Peso: lbs. Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero de Seguro Social:

Telefono de Casa : Trabajo: Cel:

Correo Electronico: @

Empleador: Ocupación:

Dirección del Trabajo:

Contacto de emergencia:

Su medico de familia/Tel:

¿Alguna vez ha recibido atención quiropráctica? No  Sí

En caso de Sí, favor dar nombre(s) de quiropráctico anterior:

¿Cómo se enteró de United Wellness Center?

 Referencia de Médico: Referido por paciente:

Amigos/Compañero de Trabajo: Rótulo:

Su compañia de seguro: Anuncio de revista:

Nuestro sitio de Web: Otra Manera:

__P_o_r_in_t_e_r_n_e_t_:

Información Del Seguro	Información de Cuenta (Persona responsable de la cuenta)
Compañía: Dirección: Telefono: #De Seguro Social del Asegurado: Numero de Grupo: Nombre del Asegurado: Relación: Fecha de Nacimiento: / / Empleador del Asegurado:	Nombre: Relación: Dirección de Facturación: Ciudad Estado Código Postal Numero de Seguro Social: - - # De Licencia de conducir: Por la presente autorizo cession de mis derechos y beneficios directamente al proveedor por los servicios prestados de seguros. Entiendo perfectamente que soy el único responsable de cualquier saldo no pagado por mi compañía de seguros Iniciales)

United Wellness Center está comprometido a proteger su información médica. Mantenemos un registro de

la atención y los servicios que usted reciba para su uso en su cuidado y tratamiento en curso. Una copia de la políza de privacidad de United Wellness Center está disponible bajo petición.

(Iniciales))

Nuestra políza requiere que el pago total de todos los servicios prestados en el momento de la visita sean finalizados, a menos que otros arreglos se han hecho con el manager. Si la cuenta no se paga dentro de los

90 días siguientes a la fecha de la notificación y acuerdos financieros no se han hecho, usted será responsable de los honorarios legales, gastos de recaudación, los intereses y demás gastos incurridos en el cobro de su cuenta.

(Iniciales)

Firma: Fecha: / /

Quejas Principales

• Motivo de la cita: (Detalles) • Favor indicar nombres de medicos que ha visto para esta condición.

• Cuando empezó : / /

• Está relacionada su queja al trabajo, Deportes,
_•_¿_T_i_{ene un}_h_is_t_o_r_i_a_{l de}_c_o_nd_ic_i_o_nes_s_i_m_i_l_a_r_e_s_?

_acc_i_de_n_t_e_a_u_to_m_o_bil_i_s_t_i_c_o_,_t_r_a_u_ma_o_c_r_ó_ni_c_o_?

_•_¿Cuál fue la duración y la frecuencia del

• ¿Cuál es su frecuencia?

 Cada día

_Varias veces a la semana

_Varias veces al mes

 Otro, Explicar:

• La condición está:

 Empeorando Consistente/Constante

__L_o_m_i_s_m_o_Periódico _/_V_i_e_n_{e y}_Va

__M_e_j_o_r

• Cómo ha interferido esta condición con su trabajo, como duerme, o rutina diaria?

tratamiento previo para esta condición?

• Cuáles fueron los resultados de los tratamientos anteriores:

__Po_c_o__Raz_o_na_b_l_e

__B_u_eno__E_x_c_e_l_ente

__Ot_r_o_,_F_a_v_o_r_e_x_p_li_c_a_r_:

• ¿Ha tenido pruebas de laboratorio o

diagnósticos realizadas por otra instalación que esté relacionado con su condición actual?

• ¿Hay un momento determinado

_del_d_í_a_c_uando_s_u_c_o_n_d_i_ci_ó_n_e_m_p_e_o_r_a_?

 Mañana  Durante la noche

 ^M^edⁱ^o^d^í^a ^D^e^sp^u^{és de}^l^a^r^g^o^speríodos de actividad
• ¿Cómo describiría el dolor que está experimentando?

 Persistente  Intermitente

__D_o_l_o_r_i_d_o__H_o_r_m_i_g_ueo

__E_ntu_m_e_c_i_do__A_r_d_o_r

• Otra información relevante a esta condición.

• Quejas secundarias: ¿Para que otras condiciones busca tratamiento?

__P_un_z_a_d_as__Do_l_o_r_I_rr_a_d_ia_d_o

 Otro:

• ¿ Que agrava su condición?

• Medicamentos o Suplementos - ¿Está tomando algún medicamento o suplemento?

__NO__S_í₍_E_n_l_i_s_t_e_t_o_d_o_s₎

• ¿Que ha intentado para ayudar su condición?

• ¿Que tipo de tratamiento ha recibido para esta condición? (Liste en detalle.)

• Cirugías – ¿Previamente ha tenido alguna cirugía?  NO  Sí

Diagrama De Dolor

(Por favor, enumere las áreas en las que usted está experimentando dolor o malestar, de acuerdo con la siguiente escala de dolor.)

_L_i_s_t_a_d_e_Nu_m_e_r_os	_Ca_n_t_i_d_a_d_d_e_d_o_l_or
0 1, 2, 3 4, 5, 6 7, 8, 9 10	Ningún dolor o malestar. Dolor o malestar es una molestia. Dolor o malestar interfiere con la realización de ciertas actividades. Dolor o malestar impide realizar ciertas actividades. Dolor o malestar me envía a la sala de emergencias.

_Si_s_tema_G_e_n_e_ra_l_De_R_e_v_i_s_ión₍Por favor, seleccione los elementos que se relacionan con su condición o cuerpo₎

_R_es_pi_r_a_to_r_io

_C_ab_e_z_a

_M_u_sc_u_l_oes_q_u_e_l_ét_i_c_o

_N_e_ur_o_l_ó_gi_c_o

Pasado/Presente

  Alergias

  Asma

  Bronquitis

  Tos

  Enfisema

  Resfriados

Pasado/Presente

 Concusíon

 Dolor de Cabeza

  Insomnio

  Problema de aprendizaje

  Problema de memoria

___E_nf_e_r_m_e_dad_m_e_n_t_al

Pasado/Presente

 Dolor de espalda no

especifico.

  Problemas de disco

  Fracturas

  Gota

  Dolor/Articulaciones

Pasado/Presente

  Epilepsia

  Parkinson

  Concusión

  Convulsiones

  Alzheimer

  Esclerosis múltiple

  Fiebre de Heno ^G^a^st^r^o^-iⁿ^testⁱⁿ^al  Calambres ^O^t^r^o^s

___Ne_u_m_o_nía^P^a^s^ad^o^/^P^re^s^e^nt^e___Le_s_i_ó_n_M_u_s_cu_l_ar^P^a^s^ad^o^/^P^re^s^e^nt^e

  Fumador

  Tuberculosis

Piel

Pasado/Presente

  Acné

  Dermatitis

  Eczema

  Hongos

___H_e_r_p_es

  Apendicitis

  Pérdida de

Apetito

  Parálisis

  Dolor de Cuello

  Osteoartritis

  Alcohólico

  Cancer

  Excremento		 Osteoporosis			Depresión
negro		Reumatismo			Hepatitis
 Sangre en		 Reumatoide			TDAH/ADHD
excremento		 Escoliosis			SIDA
  Constipación		 Fibromialgia			VIH positivo
  Crones   Colitis		 Fatiga Crónica

  Quimioterapia

  Diarrea

  Ardor de estómago

Antecedentes Familiares

^^^Pó^lⁱ^po^s^^^V^e^si^cu^l^a^Bⁱ^l^iar_E_n_d_oc_r_i_n_o^^A^r^t^rⁱ^tⁱ^s

  Psoriasis _P_a_s_ad_o_/_P_re_s_e_nt_e Problemas

Genéticos

  Culebrilla  SII   Diabético ^Condición Auto-

  _I_n_ye_cci_ó_n_de_B_o_t_o_x __C_a_la_m_b_r_e_s_e_s_t_o_m_a_c_al___Hip_e_r_t_i_r_o_id_is_{mo in}_m_une

Visión

Pasado/Presente

  Glaucoma

  Sensibilidad a Luz

  Visión borrosa
  Visión doble

  Dislexia

Cardiovascular

Pasado/Presente

 Angina

 Arritmia

  Arteriosclerosis

  Coágulos de sangre

 Dolor de pecho

 Hipertensión

 Reumático

 Ataque del corazón

 Insuficiencia cardiaca congestiva

 Colesterol alto

 Úlceras Urinario Pasado/Presente

  Infección de Vejiga

 Sangre en la orina

  Infecciones

  Cálculos Renales

  Candidiasis Vascular Pasado/Presente

  Anemia

  Sangrado Fácil

  Hemorroides

  Raynaud

  Thromoflebitis

  Transfusiones

  Varices

  Hipotiroidismo

 Problema

Suprarrenal

Otros Reproductivo (Femenino) Pasado/Presente
Dia de espera:

  Fibromas

  EPI

  Histerectomía

  Menopausia

  Enfermedad de transmicion sexual

  Problemas de

Fertilidad

Reproductivo (Masculino)

Pasado/Presente

  Impotencia

  Dolor Testicular

  Problema de la próstata

 Enfermadad de transmicion sexual

 Problema Úranirio

 Hipertensión

 Diabetes

 Colesterol Alto

 Hipotiroidismo

 Hipertiroidismo
 Infarto/Derrame

 Problema Vascular

Otros:

Condiciones de Niñez

 Sarampión

 Paperas

 Varicela

 Tos Ferina

 Escarlatina

 Difteria

 Tifoidea , Fiebre

Reumática

 Recurrentes del Oido

 Crónico Ill

 Asma

 Alergias

Infecciones

Otros:

_H_i_s_t_o_r_i_a_l_D_e_E_j_e_r_c_i_c_io

¿Cuantos dias por semana hace ejercicio?

Ninguno

1-2 dias a la semana

_₃_-₄_d_i_{as a}_l_a_s_e_m_ana

5 o mas dias a la semana

¿Levanta pesas regularmente?

 Sí  No

¿Realiza ejercicios de

fortalecimiento de la zona lumbar regularmente?

 Sí  No

¿practica algunas técnicas/ejercicio de relajación regularmente?

 Sí  No

_¿_Q_ué_p_o_d_e_m_os_h_a_cer_p_or_u_s_t_e_d_…?

Queremos que su experiencia en United Wellness Center sea buena. Para ayudarnos a lograr esto, necesitamos hacerle unas cuantas preguntas más.
1. ¿Que le gustaria lograr al venir a nuestra clinica?

Nuestro objetivo principal es siempre trabajar hacia la resolución de su problema lo mas rapido posible.
2. ¿Tiene alguna duda o pregunta que le gustaria saber sobre su terapia? Esto incluye el método de tratamiento, sus experiencias previas de tratamiento, nuestra póliza, etc. Creemos que la Buena comunicación con el paciente es esencial. Siempre queremos conocer sus punto de vista, tanto positivos como negativos.

CONSENTIMIENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN Y EL TRATAMIENTO
Doy mi permiso y autoridad a los doctores de United Wellness Center para ofrecer la atención y tratamiento apropiado de acuerdo con las pruebas, el diagnostico y el análisis. Los procedimientos clinicos realizados son por lo general beneficiosos y rara vez causan algun problema. En casos raros subyacentes defectos fisicos, deformidades o patologia, pueden hacer el paciente susceptible a las lesiones. El Médico proporcionará atención especifica si él/ella es consciente de que esta atención puede estar contraindicado.

Es la responsabilidad del paciente para que de a conocer o que aprenda a través de los procedimientos de lo que él/ella esta sufriendo; defectos patolólogicos latentes, enfermedades o deformidades que de otra manera no vendrian a la atención del médico.
He leído y entendido el CONSENTIMIENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN Y EL TRATAMIENTO y reconozco que he dicho todas las condiciones de las que estoy conciente, y esta información es verdadera y exacta. Informaré al médico de cualquier cambio en mi estado.

Firma: Fecha de Hoy: / /

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	Basada en el capitulo cinco de la Enciclopedia de Salud y Seguridad...		2 codigo de trabajo ( 27 de agosto de 1943) (Esta ley es reformada...
	Se denomina cirugía (del griego jeir "mano" y érgon "trabajo", de...		Dirección General Trabajo bo. Comunidad de Madrid 23 mayo 2008, núm. 122, [pág. 75]