Sociedad madrid-castilla la mancha de alergología e inmunología clínica






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títuloSociedad madrid-castilla la mancha de alergología e inmunología clínica
fecha de publicación18.07.2015
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SOCIEDAD MADRID-CASTILLA LA MANCHA DE ALERGOLOGÍA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA

Ficha de inscripción Campamento de verano para niños con asma y alergia




Nombre:_________________ Apellidos:__________________________________________________
Fecha de nacimiento:________________ Edad:____________
Calle: ____________________________nº____ Portal _____Piso:_____

FOTO

Población ________________ Provincia ____________ CP________


Teléfono de casa:_______________ Dirección/es de correo electrónico_______________________________
Nombre del padre: __________________ Teléfono(s) trabajo:_________________________________
Nombre de la madre: _________________ Teléfono(s) trabajo:___________________________________
En caso de no localizar a los padres avisar a (indicar nombre y Telf.): ______________________________

¿Ha estado antes en este campamento?___________ ¿Cuántos años? _______________

¿Ha estado antes en otros campamentos?__________________________________________________

Médico remitente: _____________________________Hospital ________________________________

¿Envía copia del informe del alergólogo de menos de 1 año de antigüedad? ________

¿Hay alguna diferencia entre el tratamiento prescrito en el informe y el que actualmente está tomando el niño?_____________________________________________________________________________

¿Tiene alergia a algún alimento o medicamento? Si/No Especificar cuáles:

Alimentos: ____________________________ Medicamentos:________________________________
¿Padece alguna otra enfermedad importante? ______________________________________________
Si sigue algún tratamiento además del propio del asma. Indique dosis y vía administración.
Indique cualquier costumbre o hábito del niño/a que considere importante que conozcan los médicos o monitores (por ejemplo, trastornos del sueño, de conducta, miedos, vómitos, etc.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMA DE PAGO
Transferencia de 150 Euros a la Cuenta de Banco Sabadell:
Entidad 0081 Oficina 0257 D.C. 08 Cuenta 0001299133
ESTAS DOS HOJAS JUNTO CON FOTOCOPIA DEL RESGUARDO DE TRANSFERENCIA DONDE FIGURE EL NOMBRE DEL NIÑO/A SE ENVIARAN POR CORREO ORDINARIO ANTES DEL 30 DE MAYO A LA DIRECCIÓN:
SOCIEDAD MADRID CASTILLA LA MANCHA DE ALERGOLOGIA E INMUNOLOGIA CLINICA

C/ Comandante Zorita 13- oficinas 101- 102. 28020 Madrid Web: www.smclm.com

Tfno: 91 554 76 95 (Horario: L y X : 16:00 – 20:00 h y M y J: 9:30 a 13:30 h) Fax: 91 535 71 14

AUTORIZACIÓN PATERNA
Yo,__________________________________ DNI:__________ En calidad de (Padre/ Madre/ Representante) Autorizo a mi hijo______________________________a asistir al campamento de verano organizado por la Sociedad Madrid-Castilla la Mancha de Alergología e Inmunología Clínica que se llevará a cabo en el mes de Junio, autorizando a los responsables del mismo a tomar cualquier determinación en cuanto a su tratamiento. En caso de emergencia y no poder localizarme, autorizo a los médicos del campamento a tomar las decisiones pertinentes en bien de la salud de mi hijo/a.
___________a_____de__________de 20 __
Firma de los padres o tutores

Tratamiento de datos personales:

Los datos que usted nos ha facilitado son estrictamente necesarios para poder inscribirse a la actividad que ha solicitado y recibir por parte de Sociedad Madrid-Castilla la Mancha de Alergología e Inmunología Clínica (en adelante SMCLM) dicho servicio con las máximas garantías posibles y supone el consentimiento expreso para que los datos personales facilitados sean incorporados a ficheros de titularidad de SMCLM con la finalidad de prestar el servicio/actividad solicitado en orden a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

SMCLM, como responsable del fichero, ha adoptado los niveles de seguridad adecuados a los datos que trata y almacena, incorporando todos los medios y medidas técnicas a su alcance para garantizar la confidencialidad de los datos, evitar su mal uso, pérdida, alteración, acceso no autorizado y robo de los mismos.

L


e informamos que durante el desarrollo de las actividades del Campamento para Niños con Asma organizado por SMCLM se puede producir la filmación de las mismas, con objeto de su posible utilización con fines de difusión del campamento, respetando la privacidad y el anonimato, solicitándoles su autorización marcando la siguiente casilla.


En cualquier momento, podrá ejercitar sus Derechos de Acceso, Cancelación, Oposición y Rectificación, mediante un escrito en el que acredite su personalidad dirigido a Sociedad Madrid-Castilla la Mancha de Alergología e Inmunología Clínica, y domiciliada en Madrid, calle Comandante Zorita 13, 28020, o a través de la siguiente dirección: secretaria@smclm.com

Ud., como solicitante garantiza que los datos personales facilitados son veraces y se hace responsable de comunicar cualquier modificación de los mismos para que, en todo momento respondan a su situación actual y permitan prestar el servicio con las máximas garantías posibles, y para que así conste he firmado el presente documento.

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