Por medio de la cual se adopta la actualización de la Norma Técnica para la Atención en Planificación Familiar a Hombres y Mujeres establecida en la Resolución 412 de 2000






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RESOLUCION 0769 DE 2008


(marzo 3)

por medio de la cual se adopta la actualización de la Norma Técnica para la Atención en Planificación Familiar a Hombres y Mujeres establecida en la Resolución 412 de 2000.

EL MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL,

en uso de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993, y

CONSIDERANDO:

Que con base en el "Estudio sobre el ajuste y costeo de la oferta anticonceptiva en el Plan Obligatorio de Salud" presentado por la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, el Comité de Medicamentos y Evaluación de Tecnología encontró que la inclusión en el Plan Obligatorio de Salud de medicamentos anticonceptivos hormonales, desde el punto de vista médico y económico contribuye al desarrollo de la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y ahorra costos al Sistema, por lo cual el Comité recomendó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, aprobar su inclusión en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado sin incrementar la UPC;

Que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud mediante Acuerdo 380 de diciembre 14 de 2007, aprobó la inclusión de algunos métodos temporales de anticoncepción en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado;

Que por lo tanto se hace necesario actualizar los contenidos técnicos de la norma técnica para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, ante los cambios en las tecnologías disponibles en el país y en el Plan Obligatorio de Salud para la anticoncepción con métodos temporales;

En mérito de lo expuesto,

Ver el Acuerdo Distrital 191 de 2005 

RESUELVE:

Artículo 1°. Adóptese la actualización de la Norma Técnica para la Atención en Planificación Familiar a Hombres y Mujeres, la cual tiene por objetivo brindar a estos y a las parejas en edad fértil, la información educación y métodos necesarios para dar respuesta a sus derechos reproductivos y ampliar el abanico de opciones anticonceptivas apropiadas para sus necesidades y preferencias, así como contribuir a la disminución de gestaciones no deseadas, la cual hace parte integral de la presente resolución.

Artículo 2°. La actualización de la Norma Técnica para la Atención en Planificación Familiar a Hombres y Mujeres, que se adopta a través de la presente resolución establece las actividades, procedimientos e intervenciones costo-efectivas de obligatorio cumplimiento a desarrollar en forma secuencial y sistemática en la población afiliada. Igualmente, determina las frecuencias mínimas anuales de atención y los profesionales de la salud responsables y debidamente capacitados para el desarrollo de las mismas.

Artículos 3°. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 3 de marzo de 2008.

El Ministro de la Protección Social,

Diego Palacio Betancourt.

NORMA TECNICA PARA LA ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR A HOMBRES y MUJERES

Anexo Técnico

1. Justificación

Colombia ha sido considerado uno de los países latinoamericanos más exitosos en lograr un descenso rápido de su fecundidad. A este hecho han contribuido entre otros: la rápida urbanización, el aumento de la escolaridad y la gran aceptación de la planificación familiar por parte de la comunidad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de métodos mostrada en la última Encuesta de Demografía y Salud (ENDS 2005)1, existe una gran demanda insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos favorecidas.

En el año 2003 se lanzó la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva en la cual se hacen explícitas las estrategias y acciones en cuanto a planificación familiar, las cuales tienen como propósito proporcionar el acceso de toda la población a métodos diversos, seguros, asequibles, aceptables y confiables para la planificación familiar mediante la consejería de calidad, el suministro oportuno del método elegido y la garantía de seguimiento a la utilización del mismo mediante los controles necesarios para la óptima utilización y adaptación a cada usuario/a. De igual forma menciona que se deben desarrollar competencias para decidir el número de hijos/as que se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisión que compete a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utilización o no de métodos de planificación familiar es una decisión que se mueve en el ámbito de la autonomía y la responsabilidad personal y social, en el contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para sí2.

La ENDS 2005 con respecto a la planificación familiar encontró que el conocimiento de los métodos es universal, independiente del estado de exposición. Los métodos más conocidos son el condón, la píldora, la inyección y la esterilización femenina. El 81% de las mujeres participantes de la encuesta, alguna vez en su vida ha usado un método anticonceptivo; siendo los más usados la píldora, el condón, el retiro y la inyección.

El porcentaje de uso alguna vez en la vida, tanto en mujeres casadas y unidas como las que no lo son pero tienen actividad sexual es alto, siendo para el 2005 de 96 y 97% respectivamente. Los métodos de planificación familiar tienen un uso diferencial por regiones y departamentos del país.

Para dar cumplimiento a lo estipulado en la Política Nacional de SSR y en el Decreto 3039 de 2007, que adopta el Plan Nacional de Salud Pública e incluye dentro de sus estrategias la promoción del uso de métodos anticonceptivos modernos, mediante la inducción de la demanda, la eliminación de barreras de acceso y el seguimiento de su uso por parte de los servicios de salud, de acuerdo con las características y necesidades de la población en edad fértil; se hace necesaria la actualización de la norma técnica de planificación familiar para fortalecer la oferta anticonceptiva y mejorar el acceso efectivo a la información y a los métodos modernos, en un marco de equidad y ejercicio de derechos sexuales y reproductivos para hombres y mujeres.

2. Objetivos

• Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, educación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección y uso informado del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyendo a la disminución de gestaciones no deseadas, mortalidad materna y demás complicaciones.

• Dar una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos reproductivos, y en consecuencia, aportar a una mejor calidad de vida.

3. Población beneficiaria

Los (las) beneficiarios(as) de esta norma son todos los hombres y mujeres en edad fértil afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Esta norma podrá servir de marco de referencia y aplicación de métodos de planificación para aquellos proveedores que dispensen atención a la población no asegurada.

4. Definición

Esta norma técnica se refiere al conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres en edad fértil, dentro de los cuales se encuentra la información, educación, consejería en anticoncepción y el suministro del método, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre y responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su número y el espaciamiento entre ellos.

5. Características de la atención

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las normas básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención integral humanizada y de calidad, que garantice la información, educación, consejería y oferta anticonceptiva a libre elección informada al hombre, mujer o pareja, así como su seguimiento.

Además de la obligación administrativa y técnica, estas normas implican por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar los derechos reproductivos y la protección anticonceptiva de hombres y mujeres en edad reproductiva.

Las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos son:

• Consulta de primera vez de planificación familiar.

• Elección y suministro de métodos de planificación familiar.

• Consulta de control o seguimiento en planificación familiar.

 5.1 Consulta de planificación familiar

 Modificado por la Resolución del Min. Protección 1973 de 2008. Esta consulta debe ser realizada, de acuerdo al método seleccionado y el grado de complejidad del servicio, por un médico(a) o enfermero(a) debidamente capacitados en planificación familiar. En el caso del procedimiento de inserción del DIU o de Implante subdérmico, debe hacerlo un profesional de medicina o enfermería con capacitación y experiencia acumulada de dos años en el transcurso de los últimos 4 años.

Los pasos que se deben seguir en la consulta son:

• Informar sobre los métodos disponibles (sin exclusión alguna), sus mecanismos de acción, ventajas, desventajas, riesgos, signos de alarma y consecuencias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre evaluar el riesgo de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) e informar sobre la necesidad de usar siempre doble protección.

• Responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe realizarse en forma individual, además permite al profesional de salud asegurarse si el (la) usuario(a) ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre el método que desea elegir.

• Realizar anamnesis completa haciendo énfasis en Salud Sexual y Reproductiva (incluir información sobre ITS y citología cervicovaginal), condiciones de salud, hábitos y uso de medicamentos. Se deben incluir preguntas para evidenciar si hay violencia de género como ¿ha sido usted alguna vez víctima de maltrato? ¿Se siente en riesgo con la persona que la maltrata? ¿Está siendo maltratada actualmente? ¿Desea ayuda? (Referirse a las normas y guías relacionadas con estos eventos).

• Examen físico general y genital (toma de citología cérvico uterina si es pertinente de acuerdo con lo establecido en la norma técnica de cáncer de cuello uterino).

• Brindar apoyo al usuario(a) para la elección del método, aplicando los criterios de elegibilidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos.

• De acuerdo con los hallazgos y teniendo como guía los criterios de elegibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados para proveer métodos de planificación familiar, se debe entregar el método seleccionado.

El (la) profesional de enfermería está autorizado (a) legalmente para hacer la consejería, la consulta y la provisión del método incluida la fórmula.

• Orientar, informar y educar al usuario sobre:

– Signos de alarma por los que debe consultar.

– Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias(os) deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método temporal.

– Prevención de ITS (uso de condón como método de protección adicional).

• En cumplimiento de las normas vigentes, es obligatorio informar anticipadamente al usuario, sobre los riesgos y consecuencias de los procedimientos médicos o quirúrgicos, que puedan afectarlo física o psíquicamente y a solicitar la firma del consentimiento, donde certifique que fue informado(a). Por ende cuando se elijan métodos que requieran algún tipo de procedimiento (DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubaria), es preciso obtener consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella dactilar.

• En caso de vasectomía se debe programar para el procedimiento y entregar un método temporal hasta que se practique la cirugía y durante el posoperatorio para los primeros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para recuento espermático de control a los tres meses.

• Consignar en la historia clínica y en el registro estadístico, en forma clara, los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado. Si se trata de un método como: DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubaria, debe incluirse en la historia clínica el consentimiento informado, debidamente firmado por el paciente, la descripción del procedimiento y descripción quirúrgica en caso de método permanente.

• En casos de Anticoncepción Posevento Obstétrico (por ejemplo: DIU, oclusión tubaria bilateral), se debe brindar consejería en el Control Prenatal, (la cual es una acción obligatoria de educación individual) sobre cada uno de los métodos independientemente si son o no permanentes. Si la mujer solicita un método permanente, se debe obtener la firma del consentimiento informado en el último control. Durante la hospitalización se debe reforzar la consejería y brindar el método seleccionado por la usuaria, antes de su egreso de la institución en donde se atienda el parto o aborto. Para aplicar un método anticonceptivo posevento obstétrico se debe tener en cuenta:

– El DIU posparto vaginal se debe colocar entre 10 minutos a 48 horas después del alumbramiento y el DIU intracesárea se debe colocar antes de la histerorrafia.

– La Oclusión Tubárica bilateral se debe realizar antes del alta, preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto o intracesárea.

Los responsables de esta norma, tienen la obligación de garantizar los mecanismos efectivos, ágiles, óptimos, integrales y pertinentes que aseguren la integralidad e integridad de las acciones de salud sexual y reproductiva en las usuarias y en los usuarios.

5.2. Elección y suministro de métodos de planificación familiar

El mejor método anticonceptivo será el que se elija después de una verdadera elección informada, por lo tanto, se debe garantizar que los usuarios y las usuarias, una vez hayan elegido el método que se ajusta a sus necesidades, entiendan adecuadamente su uso, conozcan en qué situaciones se considera se está haciendo un uso incorrecto y cuáles son las medidas para lograr la efectividad y la adherencia buscadas.

En relación con los criterios médicos de elegibilidad para el inicio del uso de métodos anticonceptivos, la Organización Mundial de la Salud resumió en un documento final las recomendaciones principales para el adecuado uso de los Criterios Médicos de Elegibilidad en cuatro categorías (cuadro 1) del Grupo de Trabajo de la OMS reunido en Ginebra los días 21-24 de octubre de 2003 3 1 .

Cuadro 1. Categorías para Métodos temporales

Categoría 1

Una condición para la que no hay ninguna restricción en el uso del método anticonceptivo

Categoría 2

Una condición donde las ventajas de usar el método pesan más que los riesgos teóricos o probados

Categoría 3

Una condición donde los riesgos teóricos o probados normalmente pesan más que las ventajas de usar el método

Categoría 4

Una condición que representa un riesgo de salud inaceptable si el método anticonceptivo se usa

En el caso de métodos permanentes, ninguna condición médica descarta la opción de realizarse una vasectomía o una esterilización femenina. Algunas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento o que se efectúe con precaución bajo ciertas condiciones.

Cuadro 2. Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina y femenina –OMS

A

Aceptar

No hay razones médicas para negar la esterilización a una persona en esta condición.

C

Cuidado

El procedimiento normalmente se realiza en facilidades de rutina, pero con preparación y precauciones adicionales.

R

Retrasar

El procedimiento debe retrasarse hasta que la condición sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse métodos temporales alternativos de anticoncepción.

E

Especial

El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con cirujanos/as y personal experimentados, y el equipo necesario para proveer anestesia general y demás apoyo médico de respaldo. Estas condiciones requieren además la capacidad de decidir sobre el procedimiento más apropiado y el régimen de anestesia. Se deben ofrecer métodos temporales alternos de anticoncepción, si es necesario referir al paciente o si hay cualquier otro retraso.

En el anexo 1, se presenta la tabla con los criterios médicos de elegibilidad para los métodos de planificación familiar.

El Grupo de Trabajo de OMS, determinó el criterio médico para la iniciación y continuación del uso de todos los métodos evaluados. El problema del criterio de continuación es clínicamente pertinente siempre que una mujer desarrolle la condición mientras ella está usando el método. Se determinó que cuando las categorías para la iniciación y continuación eran diferentes, estas diferencias se nombraron en las casillas ‘I=Iniciación’ y ‘C=Continuación’. Donde I y C no es señalada, la categoría es la misma para la iniciación y la continuación respecto de su uso.

En cuanto a los procedimientos (pruebas clínicas y paraclínicos) seleccionados OMS para iniciar métodos de planificación familiar la clasificación utiliza 4 clases: A, B, C y D de acuerdo a la siguiente tabla:

Clase A: Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de método de planificación familiar.

Clase B: Tiene sentido médico en algunos casos para uso seguro de planificación familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos.

Clase C: Puede ser apropiado como una acción preventiva en salud, pero no está relacionado directamente con el uso seguro de métodos de planificación familiar.

Clase D: No está realmente relacionado con el uso de métodos de planificación familiar.

En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la columna inicial y en la primera fila cada uno de los métodos. Al interior de la tabla las clases A, B, C, D, según corresponda. En algunos casos hay anotaciones que se explican al final de la tabla.

Procedimientos

Hormonales Combinados (anovulatorios orales e inyectables mensuales)

Inyectables Trimestrales (AMPD)

Implantes Subdérmicos o minipíldora

Esterilización Femenina

Esterilización Masculina

Métodos de Barrera

DIU-Cu

Examen pélvico (con espéculo y bimanual) para mujeres; examen genital para hombres

C

C

C

A

A

C1

A

Tensión Arterial

B A

B A

C A

A

C A

C

C

Examen mamario

B

B

B

C

NA

C

C

Búsqueda de ITS por medio de prueba de laboratorio (para personas asintomáticas)

C

C

C

C A

C

C

A B2

Citología cérvico-vaginal

C

C

C

C

NA

C

B C

Pruebas de laboratorio de rutina y obligatorias (por ej. Colesterol, glucosa, pruebas de función hepática)

D

D

D

C3

D

D

D

Procedimientos adecuados para la prevención de infecciones

D/A9

A

A

A

A

C4

A

Puntos generales para la orientación sobre el uso de los métodos de planificación familiar

A5

A

A

A6

A6

B7

A8

La orientación relativa a los cambios en la menstruación, incluso el sangrado ausente o irregular

A

A

A

-

NA

-

A

_ : No relevante. – NA: No aplica.




1. Clase A para diafragmas.

2. Búsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es Clase A.

3. Pruebas para determinar Hemoglobina, así como Glucosuria, son clase B.

4. Clase A es para ajuste del diafragma.

5. Incluye instrucciones para píldoras olvidadas.

6. Puntos a incluir: Método permanente, antes de la operación y recuperación e instrucciones para después de la cirugía.

7. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo, Clase A para diafragmas.

8. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble protección.

9. Para orales D e inyectables A.

5.3. Métodos de planificación familiar

5.3.1. Métodos temporales hormonales orales e inyectables

Los métodos temporales hormonales orales e inyectables son altamente efectivos, aunque requieren un uso correcto y consistente que significan para la usuaria un gran compromiso y participación. Su composición va desde los métodos hormonales de progestágeno combinado con un estrógeno hasta los métodos hormonales de solo progestágeno.

Algunos de los aspectos a informar para los diferentes métodos son:

a) Anovulatorios orales combinados (monofásicos)

– Mecanismo de acción: principalmente inhibición de la secreción de gonadotrofinas en la hipófisis, aumento en la densidad y celularidad del moco cervical por el componente progestágeno.

– Forma correcta y consistente de uso.

– Efectos benéficos no anticonceptivos como la prevención de anemia en usuarias con hipermenorrea, mejoría de dismenorrea y mejoría de quistes benignos de ovario.

– Efectos secundarios esperados.

– Resolución de situaciones como:

• Olvido de 1 o 2 píldoras activas.

• Olvido de 3 o más píldoras activas.

• Comienzo de un paquete 1 o 2 días tarde.

• Vómito dentro de las 2 horas posteriores a la toma de una píldora activa.

• Vómito o diarrea intensa durante más de 24 horas.

– Los anticonceptivos orales monofásicos con concentración de 50 µg de etinilestradiol, no se deben usar como método temporal de planificación, excepto en condiciones médicas que lo ameriten como casos severos de hipermenorrea que requieren un adecuado control del ciclo;

b) Anticonceptivo oral de solo progestágeno

– Mecanismo de acción: principalmente disminución en la cantidad del moco cervical y aumento en su densidad y celularidad.

– Forma de uso continuo, aclarando que no hay sangrado cíclico para evitar falta de adherencia al método.

– Se prefiere su uso en mujeres mayores de 35 años, en quienes se ha documentado mayor eficacia, y en mujeres que tienen alguna contraindicación para el uso de estrógenos (por ejemplo, lactancia materna, condiciones que favorecen los trastornos tromboembólicos, etc.).

– Efectos secundarios esperados.

– Resolución de situaciones como:

• Olvido de 1 píldora activa.

• Vómito dentro de las 2 horas posteriores a la toma de una píldora activa.

• Vómito o diarrea intensa durante más de 24 horas;

c) Inyectables mensuales combinados

– Mecanismo de acción: principalmente inhibición de la secreción de gonadotrofinas en la hipófisis, aumento en la densidad y celularidad del moco cervical por el componente progestágeno.

– Forma correcta y consistente de uso.

– Se prefiere su uso en que pueden tener o han tenido dificultades para el uso correcto y consistente del método oral combinado.

– Efectos benéficos no anticonceptivos.

– Efectos secundarios esperados.

– Resolución de situaciones como:

• Aplicación de la inyección fuera de los 3 primeros días del ciclo;

d) Anticoncepción inyectable trimestral

– Mecanismo de acción: principalmente inhibición de la ovulación por efecto sobre los niveles de la Hormona Folículo Estimulante (FSH) y Hormona Luteinizante (LH), con aumento en la densidad del moco cervical.

– Forma correcta y consistente de uso.

– Se prefiere su uso en mujeres que tienen alguna contraindicación para el uso de estrógenos (por ejemplo, lactancia materna, condiciones que favorecen los trastornos tromboembólicos, etc.) y que pueden tener o han tenido dificultades para el uso correcto y consistente del método oral de solo progestágeno.

– Efectos benéficos no anticonceptivos como la seguridad en las usuarias con diagnóstico de anemia de células falciformes.

– Efectos secundarios esperados.

 5.3.2.  Modificado por la Resolución del Min. Protección 1973 de 2008. Aplicación de DIU (inserción de Dispositivo Intrauterino 69.7.1.00)

5.3.2.1. de Intervalo Modificado por la Resolución del Min. Protección 1973 de 2008.

Técnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermería debidamente capacitados, previa consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las usuarias luego de la aplicación.

El DIU es un método de alta costo-efectividad, con una tasa acumulativa de embarazos de 0.5% al año y solamente de 1.9 después de 4 años de uso. Además, su acción se acepta hoy día hasta por 12 años, siempre y cuando se cumplan los criterios de elegibilidad para su uso:

– Aunque es preferible usarlo en mujeres multíparas, aquellas que son nulíparas pueden usarlo luego de un examen ginecológico adecuado.

– Se puede usar en mujeres que se encuentran en lactancia materna, tienen antecedentes médicos que contraindiquen el uso de estrógenos.

– Es una buena elección en mujeres que tienen dificultades para asistir regularmente a la renovación de la formulación del método.

– No debe iniciarse su uso si la mujer presenta previamente un sangrado genital inexplicado, si al momento de la consejería se encuentra en tratamiento para Enfermedad Pélvica Inflamatoria o una Infección de Transmisión Sexual o si al momento de la consejería se identifican conductas sexuales de riesgo que aumentan la exposición a Infecciones de Transmisión Sexual.

5.3.2.2.  Modificado por la Resolución del Min. Protección 1973 de 2008. Postevento Obstétrico (posparto y posaborto)

Técnica realizada por médico(a) debidamente entrenado, previa Consejería4 , elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de acuerdo a los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesárea, posparto en las primeras 48 horas o posaborto.

Se deben dar instrucciones postaplicación y en la cita de puerperio visualizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres meses postaplicación para terminar de recortar los hilos.

Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección.

5.3.2. Aplicación del implante subdérmico (inserción de anticonceptivos subdérmicos 86.1.8.01)

La técnica debe ser realizada por un profesional de la medicina debidamente capacitado, previa consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las usuarias luego de la aplicación.

Se debe informar sobre los siguientes aspectos:

– Mecanismo de acción: principalmente inhibición de la ovulación por efecto sobre los niveles de Hormona Folículo Estimulante (FSH) y Hormona Luteinizante (LH), con aumento en la densidad del moco cervical, cambios endometriales y disminución de la motilidad tubárica.

– Este método se prefiere en mujeres que tienen paridad satisfecha pero que no desean planificar con métodos irreversibles o que aún no están listas para tomar la decisión final. Otras condiciones para su indicación son la lactancia materna o antecedentes médicos que favorecen los eventos tromboembólicos.

– Efectos benéficos no anticonceptivos.

– Efectos secundarios esperados.

– Técnica de aplicación.

5.3.3. Anticoncepción de emergencia

La anticoncepción de emergencia se refiere a los métodos de planificación familiar que pueden usar las mujeres como medida de emergencia para prevenir un embarazo no deseado, después de una relación sexual sin protección y está destinada para una sola vez o solo un uso ocasional.

Este no es un método de uso regular y si se llegase a utilizar varias veces en un año, el riesgo acumulativo de embarazo sería mayor que si se utilizara consistentemente un método anticonceptivo temporal5, 6 . Por esta razón, la prescripción de este tipo de método debe ir acompañada de una consejería en anticoncepción de calidad, que promueva el uso correcto y consistente de un método regular ajustado a las necesidades de las y los usuarios.

Se ha discutido sobre el impacto negativo que puedan tener las políticas que facilitan el acceso a la anticoncepción de emergencia, específicamente sobre el aumento en la ocurrencia de relaciones sexuales de riesgo (relaciones sexuales no protegidas); sin embargo, los estudios existentes no muestran evidencia al respecto e incluso no se encuentra aumento en la incidencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) entre las usuarias de este tipo de anticoncepción, como un indicador de conductas de riesgo7, 8

La Anticoncepción de Emergencia debe indicarse, como evento POS o POS-S y con cargo a los recursos de la UPC o UPC-S, en las siguientes situaciones en las que exista una relación sexual sin protección:

a) Violencia sexual contra la mujer con violación;

b) Relación sexual sin protección en población adolescente vulnerable, garantizando el acceso al uso de un método temporal regular que se adapta a sus necesidades. Se considera

como población adolescente vulnerable a aquella en condición de desplazamiento o en zonas marginales y a aquella en riesgo por el conjunto de condiciones sociales, personales y culturales en las que se desarrolla.

En el grupo de adolescentes, se debe informar y educar sobre métodos regulares anticonceptivos, enfatizando siempre la doble protección.

Los esquemas de Anticoncepción de Emergencia disponibles son9, 10 .

– Régimen Combinado

También conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma vía oral de dos tabletas de anticoncepción de altas dosis (cada una conteniendo 250 µg de Levonorgestrel y 50 µg de Etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres días) siguientes de una relación sexual sin protección, seguidas de dos tabletas 12 horas más tarde. También se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de menores dosis-30-35 µg de Etinilestradiol (usualmente 4 tabletas iniciales y 4 a las 12 horas).

Lo importante es asegurar una dosis inicial de 100 µg de etinilestradiol y 500 µg de Levonorgestrel seguida por una dosis igual 12 horas después.

– Régimen de solo progestinas

Requiere 1.500 µg de levonorgestrel que se logran con la toma de dos tabletas de 750 µg de levonorgestrel, dentro de las primeras 72 horas de una relación sexual sin protección. La dosis total se puede lograr con la toma de las dos tabletas en una sola dosis o se puede utilizar una primera dosis de 750 µg de levonorgestrel, seguida de una dosis igual 12 horas después.

El inicio del tratamiento no debe sobrepasar las 72 horas debido a que la eficacia disminuye con el tiempo. Si al momento en que la mujer acude en busca de consejería para el método de AE, han transcurrido más de 72 horas pero menos de 5 días luego de la relación sin protección, se puede insertar un DIU tipo T Cu 380 A, previa prueba que descarte un embarazo, y se recomienda como un método adecuado para aquellas mujeres que puedan y deseen continuar su uso.

Términos como "la píldora del día siguiente", no deben ser utilizados, pues crean confusión respecto al momento apropiado para su uso y no aclaran que este tipo de intervenciones solo debe emplearse en caso de emergencia.

Respecto al mecanismo de acción de la Anticoncepción de Emergencia con levonorgestrel y por DIU, se resalta que no es un método abortivo por cuanto su acción ocurre antes de la implantación del óvulo en el endometrio11, 6 .

– Dispositivo Intrauterino (DIU)

El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si se utiliza en los primeros 5 días posteriores a la relación sexual sin protección y se recomienda como un método adecuado para aquellas mujeres que deseen continuar su uso3 .

Como con cualquier método anticonceptivo, la AE se debe proveer de una manera respetuosa y que responda a las necesidades de información y consejería. En general, dando la adecuada información y consejería, ayuda a mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la usuaria en un futuro utilice los servicios de los programas de planificación familiar.

Las usuarias que soliciten AE deberán recibir información sobre como utilizar el método, así como también su efectividad, efectos adversos más comunes y las necesidades de seguimiento. Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE deberán recibir instrucciones simples por escrito para llevar a casa.

Debido a la naturaleza urgente de la AE, se debe aplicar un número de consideraciones durante la consejería:

• Muchas de las mujeres u hombres que consultan en búsqueda de la anticoncepción de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningún método o por haber tenido un "accidente" con el método anticonceptivo que ella o él utiliza (uno de los accidentes frecuentes es la ruptura del preservativo, por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor(a) atienda respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente, y evite aparecer como un juez mientras discute la AE.

• Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un método regular. La AE está destinada para un solo uso ocasional y se deberá explicar que el uso regular podrá incrementar el riesgo de un embarazo en comparación con el uso sistemático de otro método anticonceptivo. Se debe dar consejería completa para que la mujer adolescente o su compañero elijan el método sistemático de su elección. Este tipo de consejería y el inicio de un método regular de anticoncepción de libre elección que se ajuste a sus necesidades, deben ser prerrequisitos para recibir la AE.

• Las mujeres que tuvieron una relación sexual sin protección pueden estar preocupadas sobre su exposición a ITS/VIH/SIDA; por ende se le debe explicar a la usuaria claramente y que entienda que la AE no ofrece protección contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la paciente los medios diagnósticos o el tratamiento que sea necesario. Adicionalmente, toda mujer que sea víctima de violencia sexual, tal y como lo expresa la Guía Nacional de atención a la Mujer Maltratada "tiene derecho a que se le realice diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual – ETS".

• Existe un gran número de mitos y conceptos errados que deberán ser resueltos durante la consejería. Por ejemplo:

– Algunas mujeres piensan que al usar anticoncepción de emergencia la menstruación les iniciará inmediatamente; la mayoría de las mujeres inician su menstruación en el tiempo o dentro de los días cercanos a la fecha esperada.

– También tienen la creencia de que la AE provee protección anticonceptiva durante el tiempo restante del ciclo; esta no tiene esa función y se deberá utilizar otro método anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU).

• Se debe dar información sobre como actuar ante situaciones específicas como la presencia de vómito después de tomar el método de emergencia. Se considera que un periodo de 2 horas es suficiente para la absorción de la hormona y que no requiere tomar medidas si la mujer vomita después de ese tiempo.

• Posterior al uso de anticoncepción de emergencia, cada institución debe reforzar la consejería, suministrar un método regular y advertir que a partir de este suministro no se entregará más anticoncepción de emergencia. Es necesario hacer un seguimiento especial a la población adolescente vulnerable, respecto a la adherencia al método regular libremente elegido y garantizar la asistencia a las consultas de seguimiento requeridas según sea el caso.

• Eficacia de la AE

La eficacia comparativa de los dos regímenes hormonales (combinado y de solo progestinas) ha mostrado que el uso de Levonorgestrel solo evitó el 85% de los embarazos que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el régimen de Yuzpe solo había evitado el 57%10 .

La mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando esta se utiliza en las primeras 24 horas. Por lo tanto, la recomendación es usarla inmediatamente posterior al coito sin protección para aumentar la eficacia; es por eso que no se debe denominar a la AE como "píldora del día siguiente" pues le da la falsa seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro día.

La inserción del Dispositivo Intrauterino es mucho más efectiva que el uso de anticoncepción hormonal de emergencia, porque reduce en más de un 99% el riesgo de embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin protección. Además, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por 10 años. Sin embargo, la decisión sobre el método de AE a usar, la tomará la mujer luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, duración, eficacia, etc.; es decir, luego de una verdadera elección informada12

5.3.3.1. Mecanismos para la provisión de la anticoncepción de emergencia con levonorgestrel

Al igual que en la provisión de métodos anticonceptivos temporales, la provisión de la Anticoncepción de Emergencia de Levonorgestrel requiere una consejería que responda a las necesidades de información de la usuaria y que cree el primer contacto entre el proveedor y la mujer, para posteriormente inducir hacia el uso de un método anticonceptivo regular.

Debido a que el método no tiene riesgos conocidos para la salud a corto o a largo plazo y no requiere exámenes o laboratorios para su formulación, la consejería puede ser dada en el nivel I de atención, por médicos generales debidamente capacitados en planificación familiar.

Está demostrado que la eficacia del método de levonorgestrel depende considerablemente del tiempo transcurrido entre la relación sexual sin protección y el inicio de toma del método. La eficacia del método es mayor si se toma dentro de las 72 horas después de la exposición al riesgo. Por esta razón la atención debe darse en la consulta prioritaria que ofrecen las aseguradoras e IPS de las respectivas redes. No es pertinente hacer la atención en los servicios de urgencias, pues si bien su indicación no se debe demorar innecesariamente, no es una condición que ponga en riesgo la vida.

Lo anterior aplica para todas las situaciones en las que está indicado el uso del método, excepto para las mujeres víctimas de violación, quienes deben ser atendidas por el servicio de urgencias pues demandan otro tipo de abordaje y otro tipo de intervenciones específicas.

5.3.3.2 Criterios médicos para el uso de la AEcon levonorgestrel

Para su formulación es necesario seguir los criterios de elegibilidad de la OMS3,5 ; sin embargo, no se conocen riesgos para la salud a corto o largo plazo. La única limitación para su uso en los casos especificados previamente (casos de violación y relación sexual sin protección en población adolescente vulnerable), es la confirmación de un embarazo en curso.

El diagnóstico de embarazo es importante para las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual y de acuerdo con lo estipulado en la normativa que reglamenta la atención a las mujeres víctimas de violencia sexual, se debe efectuar prueba de embarazo y comprobar su negatividad, antes de suministrar la AE.

5.3.3.3. Categorías OMS para Anticoncepción de Emergencia (AE) Hormonal

ANTICONCEPCION HORMONAL DE EMERGENCIA

(Incluye píldoras de levonorgestrel y anticonceptivos orales combinados)

CONDICION

CATEGORIA

EMBARAZO *

NA

LACTANCIA

1

ANTECEDENTE DE EMBARAZO ECTOPICO

1

HISTORIADECOMPLICACIONESCARDIACASSEVERAS(enfermedad isquémica cardiaca, acv, otras condiciones tromboembólicas)

2

ANGINA DE PECHO

2

MIGRAÑA

2

ENFERMEDAD HEPATICASEVERA(INCLUYE ICTERICIA)

2

USO REPETITIVO DE AE **

1

VIOLACION

1
  1   2

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