Un programa para ayudar a las familias cuando los padres sufren una depresion
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Contexto y entorno en un encuadre urbanoQuizá el factor más significativo que se debe considerar en la evaluación de una población urbana pobre es el contexto en el que reside. El contexto urbano tiene una serie de adversidades que incluyen la pobreza, la violencia y el aislamiento. Mientras que cada una de estas circunstancias se asocia con un riesgo significativo, en realidad se encuentran asociadas (Tuma, 1989; Day y Roberts, 1991). La exposición a tales factores diariamente causa indudablemente gran estrés. Es bien conocido que acontecimientos estresantes como estos suponen considerables riesgos para el desarrollo de psicopatología (Tuma, 1989; Day y Roberts, 1991; Brown, Ahmed, Gary y Milburn, 1995; Reinherz, Giaconia, Wasserman, Silverman y Burton, 1999). Pobreza. Una de las más obvias características de la población urbana pobre es su nula financiación. Numerosos investigadores han demostrado que la pobreza esta asociada a significativos y altos grados de rasgos depresivos o malestar psicológico. Por ejemplo, Tuma (1989) cita la pobreza como uno de los factores de riesgo del entorno más perturbador, en la adquisición de problemas de salud mental. Otros análisis coinciden con este resultado, señalando un incremento del riesgo de una depresión mayor en relación con la pobreza y un estatus socioeconómico bajo (Bruce, Takeuchi y Leaf, 1991; Barreto y McManus, 1997). Se han encontrado estos resultados en población adulta (Turner y Lloyd, 1999) así como en niños (Sameroff, Bartko, Baldwin, Baldwin y Seifer, 1998; Mc Loyd, 1998). Mientras la pobreza causa tensión por si misma, las necesidades de financiación pueden jugar un rol en la emergencia de otros problemas o procesos que se relacionan con una salud mental deteriorada. Un numero de investigadores (Turner y Lloyd, 1999; Sameroff y col., 1998; McLoyd, 1998) han señalado que la pobreza y el estatus socioeconómico bajo proporcionan un contexto para la aparición de otros factores de riesgo de depresión. Turner y Lloyd (1999), por ejemplo, aseguran que la pobreza puede influir en los síntomas depresivos porque altera el grado de exposición al estrés, el soporte social, y los recursos personales que se tiene o se es capaz de obtener. Citan alto estrés, bajo soporte social, bajo sentimiento de manejo de situaciones, baja autoestima, y una alta dependencia emocional como algunos de los principales mediadores en este proceso. De forma similar, otros investigadores han señalado que la situación de pobreza engendra problemas sociales y emocionales en los niños, principalmente por una crianza errática y hostil o por desatención parental debido a la depresión (Conger y col., 1992; Conger, Ge, Elder, Lorenz y Simons. 1994; McLoyd, 1998). Igualmente, otros investigadores advierten contra la identificación de la pobreza como el único elemento explicativo en los malos resultados socio emocionales en niños. Sameroff y col. (1998) describen una orientación ecológica (Bronfenbrenner, 1979) donde se evalúan los elementos e influencias que pueden afectar los resultados en los niños. De esta forma, los investigadores toman en consideración un orden de factores que forman parte del entorno del niño, variando cada uno en la extensión y proximidad del impacto. Los factores examinados pueden ser parte del macrosistema del niño (Ej. contexto histórico, comunidad, o situación económica), o pueden ser partes mas especificas de su microsistema (Ej. relaciones con los pares, actividades parentales, interacciones familiares). A pesar de la diversidad de cada sistema y de las variables comprendidas en cada uno de ellos, tal perspectiva afirma que el estatus socioeconómico es el que tiene un espacio mayor, alcanzando numerosos niveles de la ecología del niño.. Así, por ejemplo, los recursos financieros de un niño pueden influir en la forma en que es tratado por sus padres, en las interacciones familiares, y en las instituciones comunitarias que lo rodean e impactan. Por ejemplo, en el estudio longitudinal Rochester (Sameroff y col. 1998), los autores encontraron que un pobre desarrollo socioemocional, en niños de preescolar, fue una consecuencia de los factores de riesgo del entorno que se concentraban en familias con un estatus socioeconómico bajo. Algunos de tales factores de riesgo incluían enfermedad mental de la madre o alta ansiedad, actitudes y valores inflexibles en cuanto al desarrollo del niño, interacciones positivas limitadas entre las madres y los niños durante el periodo postnatal, empleos sin vocación, baja educación maternal, y estatus minoritario. De forma similar, en el estudio de Filadelfia (Sameroff y col., 1998) el factor de pobreza del entorno no fue únicamente el que produjo diferencias significativas en los resultados del desarrollo de los niños, sino el impacto de los factores de riesgo que acompañaban a la pobreza. Además, estos autores señalan que cuanto mayor es el numero de riesgos presentes en un contexto, mayor es la posibilidad de resultados insatisfactorios en el desarrollo. Este descubrimiento esta en consonancia con Rutter (1999), quien inicialmente sugería que la cantidad de factores de riesgo en la vida puede ser más significativa que la presencia de cualquier factor por sí solo. Una clase de factores vinculados repetidamente con la condición de pobreza son las actividades parentales. Un numero de estudios mencionados antes, citan variables o factores de riesgo que pueden ser considerados en la línea de las actividades parentales o proceso familiar (Conger y col., 1992; Conger, Ge, Elder, Lorenz y Simons, 1994; McLoyd, 1998; Sameroff y col., 1998). En el estudio de Filadelfia (Sameroff y col., 1998), por ejemplo, se identificaron seis niveles ecológicos relacionados a malos resultados psicológicos en niños, incluyendo el proceso familiar, características de los padres, estructura familiar, manejo familiar de la comunidad, relaciones con los pares, y con la comunidad. Para cada nivel identificado se eligieron un numero de factores de riesgo. Es de señalar el hecho de que, de 20 factores, aquellos que evidenciaban el mayor impacto sobre los resultados del niño fueron categorizados como factores del proceso familiar. Estos factores incluían clima familiar negativo y ausencia de apoyo parental para la autonomía del niño. Estos descubrimientos apoyan la idea de la influencia del proceso parental en el desarrollo socio emocional de los niños. Otros investigadores han encontrado que la pobreza parece debilitar la habilidad parental para cuidar de forma eficaz a los hijos (Earls, McQuire y Shay, 1994). Esto parece jugar un rol en la transmisión insidiosa de trastornos psicológicos de una generación a la siguiente. Algunos autores señalan que las dificultades económicas de las madres están asociadas con un incremento en el malestar psicológico. Es mas, el malestar psicológico de las madres esta relacionado con el sufrimiento psicológico de los niños, y la disminución de la capacidad de maternaje parece contribuir significativamente a ello (McLoyd, 1998). Este hecho puede ser debido en parte a la concentración de los padres sobre asuntos más urgentes. Por ejemplo, Mathura y Baer (1990) han señalado que la situación inmediata es el núcleo central de individuos que viven en condiciones duras. Es evidente desde la literatura que tanto las condiciones psicológicas de los padres como las actividades parentales parecen empeorar con la pobreza. En contextos urbanos, los rasgos de la pobreza son frecuentemente exagerados. Infortunadamente el abuso domestico y el abuso de niños son hechos comunes en los hogares urbanos pobres. Peterman (1981) asegura que la masificación y la falta de espacio personal, encontradas frecuentemente en hogares urbanos pobres, producen padres bloqueados. Señala que estas condiciones que hacen que los padres no puedan escapar pueden, a su vez, traducirse en dificultades en las relaciones parentales y en conductas abusivas. Quizá es aun más perturbador que la exposición a cualquier abuso físico, sexual o psicológico incrementando la probabilidad de desarrollar conductas de riesgo para la salud (Felitti y col., 1998). La mayoría de estas conductas de riesgo están entre las causas primarias de morbilidad y mortalidad en Estados Unidos hasta la fecha (Felitti y col., 1998). La pobreza puede estar también asociada con malestar psicológico por problemas físicos. Los ingresos bajos están relacionados con una salud física pobre (Lunch, Kaplan y Schema, 1997). Las condiciones de pobreza que contribuyen a una salud pobre incluyen nutrición insuficiente, cuidados de salud precarios, vivienda o higiene inadecuadas, y producción de conductas o estilos de vida insanos (Aber, Bernett, Conley y Li, 1997; Brunner, 1997, Call y Nonnemaker, 1999; Kawachi, Kennedy y Wilkinson, 1999; Link y Phelan, 2000; Lynch y Phelan, 2000; Lynch y col., 1997; Massey, 1996; Rogler, 1996; Wilkinson, 1997). Un problema añadido es que la pobre salud física ha sido identificada como un importante predictor de la depresión mayor (Brown y col., 1995). Es evidente que la pobreza puede impactar de una forma importante en la salud mental en múltiples formas. En anteriores investigaciones y en nuestro propio trabajo en este contexto, queda claro que por encima de todo, es esencial encontrar las necesidades esenciales de los individuos empobrecidos, (Matura y Baer, 1990; Podorefsky t col., 2001) antes de que los clínicos sean capaces de explorar temas que son percibidos como menos urgentes. En casos de pobreza, las pruebas de la supervivencia y las crisis diarias son más importantes que las necesidades emocionales más profundas (Mathura y Baer, 1990). Encontrar estas necesidades puede tener mas efectos sobre la salud mental. En las mejores circunstancias, por ejemplo, cuando se atiende inicialmente lo más urgente, hay menos carga física y mental para el individuo. Se puede obtener un examen físico o una adecuada nutrición y como resultado mejorar la salud. De esta forma, a la vez, se mejora el estado emocional. Alternativamente, los padres serán capaces de dedicar mayor tiempo a examinar sus propios problemas emocionales o cuidar de sus hijos. Aislamiento. Otra característica asociada de los individuos que viven en un entorno urbano pobre es el aislamiento social. Es evidente que los individuos que viven en la pobreza tienen mayores necesidades de recursos sociales (Tigges, Browne y Green, 1998). Aunque tengan redes sociales son más pequeñas y menos diversificadas que los individuos de otros grupos socioeconómicos ( Tigges y col., 1998). Además, en un estudio, se encontró que los altos niveles de vecinos pobres estaban asociados con mayores probabilidades de vivir solo, o con adolescentes (Tigges y col., 1998). El vecindario pobre también predecía menores relaciones con compañeros, tanto dentro como fuera de la casa, y menores redes sociales. De acuerdo con los autores de este estudio, tales situaciones de vida dejan menos oportunidades para abordar los problemas diarios, el estrés y las crisis. Esta comprobado que la falta de soporte social es un factor considerable en el comienzo de trastornos psicológicos y puede entorpecer la capacidad de recuperación (Reinherz y col., 1999). Peterman (1981) ha examinado la eficacia de soporte de un grupo de apoyo en el contexto de un entorno urbano. Sin embargo el propósito final del grupo fue promover habilidades parentales positivas y prevenir el maltrato infantil entre las madres urbanas pobres, se discutieron varios tópicos. Desde el punto de vista de Peterman, el descubrimiento mas impactante fue el hecho de que el aislamiento social y todo lo que va asociado a él, fue un tema redundante en las reuniones de discusión. Peterman (1981) cree que el grupo sirve para aliviar parte del aislamiento social al ofrecer a “los miembros una red de apoyo” que estuviera disponible fuera de las reuniones grupales. Nuestro trabajo en este entorno se desarrollo en una línea de grupo educativo para padres. Las reuniones educativas servían como un contexto de apoyo entre familias, proporcionándolas contactos necesarios que no podían tener de otra forma. Estos contactos parecían aliviar el aislamiento social al permitir a los miembros de la comunidad compartir sus discursos, iniciar la discusión de temas comunes, y debatir sobre la experiencia de los otros. De esta forma, las experiencias individuales compartidas servían para normalizar la lucha de cada familia con la depresión y para reducir el estigma que esta asociado con el trastorno (Podorefsky y col., 2001). Violencia. Algunos investigadores (Barreto y McManus, 1997) proponen que los niños de minorías étnicas, que viven en entornos urbanos pobres, soportan vecindarios violentos. Otorgando un papel sustancial a los acontecimientos estresantes de la vida en la aparición de una depresión mayor (Brown y col., 1995; Turner y Lloyd, 1999), No es sorprendente que la exposición a la violencia esta asociada con síntomas de malestar (Cooley-Quille, Turner y Beidel, 1995; McAlister-Groves, Zuckerman, Marans y Cohen, 1993). La duración de la violencia experimentada parece ser el factor determinante en la distinción entre una clase de síntomas y otros. Por ejemplo, se ha encontrado que episodios agudos de violencia generan síntomas de malestar que son de naturaleza interna (por Ej. síntomas depresivos, ansiosos, somáticos y de abstinencia) (Reinherz y col., 1999; Cooley-Quille y col., 1995). Por otro lado, los niveles de violencia están asociados con la emergencia de síntomas externalizados (Ej. agresión y problemas de conducta) (Cooley-Quille y col., 1995). Como consecuencia desde el interior de las ciudades el vecindario es a menudo el lugar donde se producen los niveles crónicos de violencia (Barreto y McManus, 1997), los niños que son sujetos de esta violencia contribuirán ellos mismos a su persistencia. Cooley-Quille y col. (1995) explican que el mayor grado de predilección para la externalización de conductas, mas que la internalización, en estos grupos es un producto del aprendizaje vicario. Otros, sin embargo, sugieren que no se ha demostrado porque las conductas internalizadas no son aceptadas entre los jóvenes de poblaciones urbanas pobres, mientras que el estilo agresivo si. Además argumentan que, mostrar conductas internalizadas como síntomas de abstinencia, ansiedad, depresión y síntomas somáticos puede servir para presentarles como temerosos y vulnerables, y hacerles objeto de futura violencia (Earls, 1991; Barretto y McManus, 1997). Otra forma en que la violencia puede afectar el bienestar psicológico de los niños son las actividades parentales distorsionadas. Los investigadores (McAlister-Groves y col., 1993) proponen que la ansiedad y el temor, que surge en los padres que viven en vecindarios violentos, les impulsan a limitar las actividades de sus hijos. Las investigaciones indican que la participación en actividades fuera del hogar están asociadas con la resiliencia de niños en riesgo de depresión (Beardslee y Podorefsky, 1988). De esta forma, estas restricciones pueden impedir el desarrollo de los niños y pueden hacerles más vulnerables en cuanto a unos resultados malos en salud mental. Siguiendo esta línea, los autores recomiendan la intervención temprana en la vida del niño (Earls, 1991; McAlister-Groves y col., 1993). Los investigadores enfatizan la necesidad de que los clínicos animen a los padres y a los niños a expresar sus temores en torno a la violencia, en el contexto de una atmósfera de apoyo. Estas interacciones entre las familias y los clínicos están dirigidas a servir de modelo para los padres, cuando hablan con sus hijos sobre la violencia (McAlister-Groves y col., 1993). En nuestro trabajo, hemos desarrollado estas ideas de varias formas, animando a las familias para que verbalicen sus sentimientos sobre la violencia, mientras al mismo tiempo les ofrecemos apoyo. Es mas, ofrecemos a los padres información en el área del desarrollo infantil y promovemos el refuerzo de las actividades parentales. Esto se realizo para compensar las restricciones que los padres pueden imponer cuando crían niños en entornos violentos (Podorefsky y col., 2001). Temas culturales dentro de entornos urbanos Rogler (1989) sugiere que se debe hacer la investigación a través de una preocupación cultural sensible, básica y activa con la cultura del grupo a investigar o tratar. Este procedimiento es un proceso de orientación mas que una estrategia de codificación. En la fase pre-test de un estudio, el investigador necesita sumergirse en la cultura del grupo a estudiar, preferiblemente a través de la observación participante y de entrevistas con informantes conocedores del medio (Rogler, 1989). El uso de una cierta flexibilidad para armonizar el investigador al entorno, puede sugerir un nuevo foco de tratamiento o de investigación. Este proceso puede también sensibilizar al investigador al problema de imponer un concepto no aplicable al entorno cultural (Rogler, 1989). Esto es particularmente importante cuando se esta haciendo un trabajo diagnostico o terapéutico con una muestra étnica diferente. Revisaremos a continuación la literatura que aborda temas culturales, que se deben tomar en cuenta, en el proceso de adaptación de una intervención desarrollada en el laboratorio a diversas etnias de una población urbana. |
