Un programa para ayudar a las familias cuando los padres sufren una depresion
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INDICEI. revisión conceptual II. Manual para la intervención inicial III. Seguimiento del manual IV. Manual de adaptación a un contexto cultural diferente V. Manual de valoración e instrumentos revisados VI. Referencias generales para clínicos sobre trastornos del humor REVISION CONCEPTUAL William R. Beardslee, M.D., y colaboradores ________________ Estos materiales no pueden ser copiados o distribuidos Sin permiso escrito de William R. Beardslee, M.D. O del Center for Mental Health Services Ellen Wright, M.A., Tracy Gladstone, Ph.D., y Ms. Marcy Burstein Han contribuido sustancialmente al desarrollo de estas ideas y a escribir este manual, mientras que el autor principal ha sido William R. Beardslee, M.D. © William R. Beardslee ESPERANZA, SIGNIFICADO Y CONTINUIDAD: UN PROGRAMA PARA AYUDAR A LAS FAMILIAS CUANDO LOS PADRES SUFREN UNA DEPRESION En las ultimas décadas, se han producido extraordinarios progresos en el estudio de los trastornos mentales en los niños, y particularmente en el campo de la depresión infantil (Instituto Nacional de Salud Mental, 2001; Instituto de Medicina, 1994). Se han señalado avances en tres áreas distintas. Primero se han desarrollado protocolos de tratamiento (Ej., algoritmos para la administración de medicación psicotropica y manual de terapias) que han resultado ser efectivos en pruebas empíricas. Segundo, se han identificado factores que incrementan el riesgo y la resiliencia en jóvenes que viven situaciones adversas (Luthar, Cicchetti and Becker, 2000). Lo que ha incrementado la comprensión de cómo diseñar y conducir intervenciones preventivas (IOM, 1994). Se ha producido un progreso similar en la evaluación de estrategias de intervención preventiva que se han desarrollado recientemente. Tercero se han hecho notables progresos en neurociencias y en el desarrollo de la epidemiología. Estos avances ofrecen una base científica para nuestro estudio de la salud en los niños a lo largo de todo el desarrollo. Dado que se ha comprendido mejor el genoma humano, la ciencia del diagnostico es mas precisa, se ha acumulado evidencia empírica de las pruebas clínicas, y hay una perspectiva mucho más clara para delimitar factores de riesgo que producen dificultades en la infancia para desarrollar intervenciones preventivas. A fecha de hoy, la mayoría de los estudios que examinan los efectos de cualquier tratamiento o pruebas de prevención pueden ser clasificados como estudios eficaces. Un estudio eficaz contrasta un tipo de intervención con un grupo control bajo condiciones bien controladas. Por primera vez en la historia de la salud mental infantil, hay un numero de estudios eficaces y bien controlados que proporcionan una fuerte base empírica para la elección de un tratamiento para los niños (Burns, Hoagwood y Mrazeck, 1999). Estos estudios siguen diseños utilizados durante décadas dentro de la medicina. Los tratamientos se han realizado de una forma estándar con un manual bien definido y con entrenamiento amplio de quienes dirigen los tratamientos con la misma fidelidad del intento original del investigador. Hay una valoración rigurosa antes y después de terminada la intervención. Los evaluadores y los clínicos no conocen el grupo asignado de pacientes. Los pacientes con múltiples trastornos son normalmente excluidos, se incluyen pacientes con un único diagnostico. Los pacientes son seguidos con una cuidadosa batería de evaluación por un periodo determinado después de la terminación del tratamiento. En contraste, investigadores recientes han designado como inicio de pruebas eficaces que dirigen el tratamiento y la prevención de la depresión infantil y de otros trastornos en la infancia (NIMH, 2001), estudios eficaces que investigan los resultados de los tratamientos o programas preventivos bajo condiciones que son típicas de lo que existe en el campo. Por ejemplo, en la mayoría de las pruebas de eficacia, la duración de la psicoterapia no esta fijada. Los investigadores y los clínicos han sido informados acerca de dificultades con el traspaso de intervenciones desde la investigación a encuadres clínicos (NIMH, 2001; National Advisory Mental Health Council, 2001; Weisz, Donenberg, Weiss y Han, 1995; Wiesz, 2000) y han notado diferencias entre los resultados derivados de entornos de investigación con resultados derivados de la practica clínica (Weisz y col., 1995). Por lo tanto, solo a través de la aplicación de los descubrimientos de estudios eficaces más amplios que la practica clínica se beneficiaran los niños y sus familias de los nuevos abordajes. Por lo tanto la traducción de protocolos de tratamiento desde la eficacia a las pruebas de efectividad es esencial. Hay numerosos y posibles obstáculos para el cambio desde la eficacia a las pruebas de efectividad, que serán discutidos detalladamente mas adelante. Brevemente, los investigadores han señalado dificultades al trasladar programas a escala (por Ej.. utilizando un programa en 20 lugares en vez de en un solo lugar), lo que incluye dificultades para mantener la fidelidad y cualidad de la intervención original cuando se traslada a diferentes lugares, y las diferencias entre sujetos seleccionados para pruebas con grupos control y aquellos que se presentan en la clínica. Específicamente, los sujetos investigados tienen típicamente menos trastornos comorbidos que aquellos que están en encuadres clínicos. Los sujetos investigados tienen a menudo diferentes expectativas y recursos disponibles que los que son atendidos en la practica clínica. Es mas, los sujetos en la clínica presentan a menudo crisis que requieren recursos intensivos para su estabilización. Además, en el actual contexto de salud mental se pone el énfasis en atender a un gran numero de pacientes que mantienen sus citas, mientras que los investigadores enfatizan la importancia de mantener a los sujetos que han sido incluidos en el estudio, a pesar de lo que cueste (por Ej. las citas se fijan con flexibilidad y si se cancela alguna, se vuelve a dar). Por todo esto, las muestras clínicas que se presentan en las clínicas, hospitales, y consultas clínicas son a menudo bastante diferentes en aspectos culturales, étnicos, religiosos y económicos de aquellas seleccionadas para estudios de eficacia, que tienden a ser principalmente clase media y alta, angloparlantes y bien educados. En general, un numero de pruebas de eficacia de gran éxito se ha utilizado en tratamientos y prevención a lo largo de los últimos diez años, pero hasta ahora, no hay estudios de efectividad para la mayoría de estos abordajes. Sin embargo, en la esfera medica, tenemos considerable experiencia en la realización de programas a escala (OIM, 1994). Además, tenemos experiencia en llevar programas sociales del laboratorio al publico, así como en la implementación de Head Start (Richmond, 1995) u otros programas más amplios (Schorr, 1997). Los clínicos y gestores buscan continuamente formas de mejorar sus practicas adaptando abordajes desarrollados y probados en estudios de eficacia para el uso clínico. La adaptación de este enfoque preventivo al encuadre clínico representa en muchos aspectos un intento de cambiar desde la eficacia a la efectividad. En el informe siguiente, presentamos nuestro abordaje al problema de la depresión en la familia para clínicos y gestores de salud mental. Enfocamos las formas en que pensamos que nuestro abordaje se puede emplear en encuadres clínicos. Primero, presentamos una secuencia estándar de salud publica para el desarrollo de la intervención y revisamos brevemente como seguimos esta secuencia en nuestro trabajo. Presentamos esta secuencia para proporcionar un contexto para nuestra discusión sobre la adaptación. Segundo, presentamos diversos elementos clave de adaptación que pensamos se deben considerar en la transposición de nuestra intervención a cualquier otro encuadre. Finalmente, revisamos la literatura sobre los obstáculos para realizar la adaptación y discutimos soluciones para superarlos. Esperamos que nuestro enfoque, que ha sido diseñado para ser accesible a una amplia gama de encuadres clínicos, sea útil para clínicos y gestores de salud mental. Celebramos la oportunidad de colaborar con el Centro de los Servicios de Salud Mental para proporcionar estos materiales. Una secuencia de Salud Publica para el desarrollo de la intervención Nuestro trabajo empírico ha seguido una secuencia estándar de salud publica a través de cuatro primeras etapas (IOM, 1944): (1) identificando y definiendo los riesgos de los niños con padres que padecen trastornos del humor; (2) identificando factores protectores en la misma población; (3) diseñando un programa preventivo para reforzar el desarrollo de aquellos factores protectores y la reducción de factores de riesgo asociados, que hemos detectado en un trabajo piloto con una pequeña muestra de familias; (4) implementando una amplia escala de pruebas de eficacia para probar en mayor medida los beneficios del programa de prevención. Hemos realizado un estudio de escala más pequeña para examinar el proceso de adaptación del programa de prevención a otros encuadres. Describiremos nuestros descubrimientos por orden. |
