Un programa para ayudar a las familias cuando los padres sufren una depresion
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F. Enfoque de los recursosLa habilidad del clínico para percibir y articular los recursos de la familia es crucial en cualquier terapia, pero particularmente trabajando con sujetos con una enfermedad afectiva y sus familias. C. Hammen, en su libro, Depression runs in families (1991), describe detalladamente como los adultos deprimidos y los niños son especialmente sensibles a recibir información negativa, particularmente si se refiere a sí mismos. Es más probable construir y recordar imágenes negativas de sí mismos que positivas, reforzando una y otra vez sus puntos de vista negativos y sentimientos depresivos. Así, es especialmente importante que el clínico ayude a la familia a reconocer y utilizar sus esfuerzos y recursos. Los clínicos que han trabajado en la intervención frecuentemente hablan sobre el componente de “la fuerza del yo familiar” al trabajar con estas familias. Repetidamente, los clínicos se han sorprendido por el hecho de que no hay una clara correlación entre la gravedad de la enfermedad parental y los resultados, esto es, muchos padres con graves enfermedades han mantenido relaciones positivas con sus hijos, y han continuado siendo padres eficaces en todo el curso de la enfermedad. Evaluar la relación con el niño y la capacidad del padre así como la gravedad de la enfermedad y las necesidades de información de las familias, es central en toda la intervención. El clínico tomará decisiones en función de la secuencia y el ritmo del material a cubrir, apoyado en su valoración del material clínico y de las necesidades de los individuos en la familia. IV. Protocolo de intervenciónA. Esquema de las sesiones1. Primera sesión: presentación, historia parental y consenso a. Encuadre de la intervención - explicación del propósito de la intervención - tiempo de la intervención - foco de cada sesión b. Historia - construcción de la historia de la enfermedad del paciente identificado - énfasis en el periodo mas reciente (dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, el episodio mas reciente o el ultimo año) - cambios dramáticos experimentados en la naturaleza o reacción a la enfermedad c. identificación de los principales temores de la familia y definición de las metas de la intervención d. Establecimiento de la alianza terapéutica y de colaboración en la intervención, punto de vista empático de las experiencias de la familia e. Obtención del permiso para hablar con el terapeuta de referencia 2. Segunda sesión: experiencia de la enfermedad y material psicoeducativo a. revisión de la sesión anterior - reacciones y preguntas sobre el material de la sesión inicial - revisión del funcionamiento desde la sesión anterior - resumen de la historia del padre enfermo b. Perspectiva del padre no enfermo sobre el que lo esta c. Material psicoeducativo - signos y síntomas de la depresión - resiliencia – características de la resiliencia y riesgos en los hijos - cargas en el otro cónyuge d. Perspectivas de los padres sobre el funcionamiento de los hijos - foco sobre los refuerzos y las áreas de interés - discusión del formato y preparación de los niños para la reunión familiar 3. Tercera sesión: reunión con los niños a. Con las ideas de los padres y las líneas directrices, explicación del propósito de la intervención en un nivel conceptual asequible a los niños b. valoración del funcionamiento del niño en la escuela, en las actividades fuera del hogar, y en las relaciones con los pares y la familia c. valoración de la comprensión de la enfermedad de los padres d. Explicitación de intereses y preguntas para discutir en la reunión familiar 4. Cuarta sesión: planificación de las reuniones familiares a. revisión del funcionamiento del niño b. discusión de cualquier pregunta que tenga el niño c. planificación de la reunión familiar con los padres - que información se debe dar - quien dará la información - temores y preguntas a discutir en la reunión familiar 5. Quinta sesión: reunión familiar - revisión de la información sobre la depresión y resiliencia - presentación del material aplicado específicamente a la familia b. Facilitación de la discusión - facilitar la oportunidad para los padres y los hijos de preguntarse unos a otros - animar a que compartan las perspectivas individuales - clarificar las diferentes percepciones 6. Sexta sesión: revisión y planificación del futuro a. revisión de la reunión familiar - impresión de los padres de la reunión - investigar sobre la respuesta de los niños a la reunión b. revisión de cualquier información que necesite clarificarse c. Enfatizar la importancia de la intervención como el principio de un proceso que la familia puede continuar d. Señalar la disponibilidad del profesional como referente para consultar en cualquier momento e. Implicar a los padres en una revisión de sus propios objetivos y logros en la intervención haciendo énfasis sobre lo positivo f. Revisar lo que no se ha conseguido y destacar algún interés surgido en la reunión familiar 7. reunión de seguimiento: refuerzo de los objetivos de la intervención a. Animar a la familia a que utilice al clínico como un recurso b. Revisar y reforzar el material psicoeducativo con un foco particular sobre la experiencia de la familia con la enfermedad c. Valorar el funcionamiento de la familia desde la ultima reunión d. Preguntar si la participación en la intervención a ayudado a la familia y como e. Trabajar preguntas e intereses B. líneas especificas para realizar la intervención1. sesión inicial: presentacion, historia parental y consenso La primera sesión es de presentación de la intervención y del profesional a los padres. Es imprescindible que el clínico encuadre la intervención desde el principio para clarificar la estructura y los objetivos del trabajo. El profesional habrá hablado con los padres por teléfono antes de la primera reunión, explicándoles brevemente la intervención. El clínico debe ser directo y claro sobre todos los detalles de la intervención. Las parejas suelen comenzar con la expectativa errónea de que va a ser una psicoterapia para el padre enfermo. El profesional explicara que la intervención no es un tratamiento para el trastorno afectivo o para el niño. En la primera sesión, el clínico explica que el objetivo de la intervención es proporcionar ayuda a los padres y a los hijos para evitar el desarrollo de problemas graves. Se pasa revista al proceso de la intervención incluyendo el compromiso sobre el tiempo de duración, esto es, el numero de sesiones, quien asistirá a ellas, y su contenido especifico. Es útil revisar brevemente el formato de cada sesión. Se anima a los padres a preguntar sobre el formato y el proceso. Se presentan también los aspectos de investigación, si se esta realizando un estudio. Se aclara desde el principio el tema de la confidencialidad. Se debe pedir permiso verbal para hablar con otros profesionales implicados en la atención a la familia. El clínico informa a los padres de que, lo que miembros de la familia digan en las sesiones individuales o de pareja será también confidencial. Como se ha planteado en la sección sobre la focalización, es importante explicitar rápidamente los intereses de la familia. El clínico pregunta sobre los objetivos de los padres en la intervención y se refiere a ellos en las sesiones siguientes, entendiendo que los objetivos pueden cambiar en la medida que la intervención progrese. Durante la sesión inicial, es importante detectar que se ha establecido la comunicación y que las preguntas se han aclarado. El foco de la primera sesión con ambos padres, siguiendo el trabajo introductorio descrito antes, es obtener la historia del trastorno afectivo del padre enfermo. El clínico comienza preguntando sobre el episodio mas reciente. Las cuestiones centrales son 1) tensiones o acontecimientos que pueden haber precipitado el episodio o exacerbado su curso; 2) la fenomenologia del episodio, Ej., signos y síntomas, cambios de conducta, y áreas de empeoramiento incluyendo inhibición social, incapacitación hospitalización; 3) tratamiento recibido; 4) curso y duración del episodio; 5) evidencias de la recuperación; y 6) la perspectiva del padre enfermo de cómo la enfermedad puede afectar a los miembros de la familia. El relato de la historia puede llevar una o dos sesiones. El clínico también pregunta sobre el inicio y la fecha del trastorno afectivo y sobre los episodios siguientes, si es apropiado, o del curso de una enfermedad más crónica. Aunque las preguntas están dirigidas primero al padre enfermo, el clínico también pregunta sobre las perspectivas del otro cónyuge. Esta perspectiva del impacto de la enfermedad sobre la familia es importante por numerosas razones. Primero, es una rápida oportunidad para valorar y apoyar la perspectiva. Segundo, es importante incorporar al otro cónyuge a la intervención de forma positiva, para facilitar la alianza y para involucrarle en la resolución del problema. 2. Segunda sesión: experiencia de la enfermedad y material psicoeducativo La segunda sesión, a la que de nuevo asisten ambos padres, tiene tres objetivos: 1) continuar explicitando una historia de la experiencia familiar con la enfermedad, con particular atención a la perspectiva del otro cónyuge; 2) presentar la información psicoeducativa sobre la etiología, síntomas y tratamiento del trastorno, Ej., depresión o trastorno bipolar; 3) presentar la información sobre las características de la resiliencia en los niños; y 4) ayudar a los padres a revisar el actual funcionamiento de sus hijos y a expresar las preocupaciones particulares sobre su ajuste. Al principio de la sesión, el clínico reitera cuidadosamente las metas y el formato de la intervención y subraya las tareas especificas a trabajar durante la segunda reunión. Se pregunta a los padres como han ido las cosas en la familia desde la reunión anterior y se les pide que consideren sus respuestas a la sesión inicial. El clínico anima a los padres a reconocer algún interés que pueda haber aparecido desde su participación en la primera reunión y trabaja las ansiedades que los padres puedan expresar. De esta forma, se refuerza el desarrollo de una alianza terapéutica apoyada en el reconocimiento de la importancia de la experiencia de cada miembro de la familia y se comienza a modelar el proceso de la perspectiva hablada. La investigación de la experiencia de ambos padres en la intervención semanal, establece el escenario para continuar explicitando la percepción de cada uno de ellos sobre la historia familiar de la enfermedad. En la segunda sesión, el énfasis se desplaza hacia la experiencia del cónyuge sano que, frecuentemente ha sido percibida incorrectamente o no reconocida en la lucha de la familia por manejar la enfermedad. Para algunas parejas, el proceso de comprensión de la perspectiva del otro puede echar por tierra malentendidos y temores que han permanecido ignorados. Debido a que la depresión afecta negativamente el humor y el auto-concepto, los sujetos deprimidos son vulnerables a las distorsiones del pensamiento que incluyen un alto grado de culpa. De forma parecida, el otro cónyuge expresa culpa que, puede haber contribuido a su incapacidad para aliviar la depresión de su compañero. Cuando estos temas se puede aclarar, los padres a veces comienzan a experimentar una mejoría en la comunicación y algún alivio de la ansiedad y la culpa, en tanto se despliegan las similitudes y diferencias en la percepción de cada uno sobre la experiencia de la enfermedad. El clínico anima a los padres a elaborar los acontecimientos particulares o las creencias asociadas a la enfermedad, especialmente cuando llega a ser evidente que sus puntos de vista son divergentes. La capacidad para expresar y tolerar la perspectiva del otro es una cuestión central en la eficacia de la intervención y se modela a lo largo de todas las sesiones. En la continuación de la sesión, el clínico pide a los padres su valoración del funcionamiento actual de sus hijos y que planteen alguna dificultad especifica que les pueda interesar. De nuevo, se explicita el punto de vista de cada uno de ellos, respetando sus similitudes y diferencias y con atención a las atribuciones de los padres sobre sus intereses, su causalidad y sus efectos. El clínico también solicita la evaluación de los padres sobre los recursos de sus hijos así como sus observaciones sobre el ajuste de las áreas más importantes de la vida de los niños. Antes de intervenir con el niño, es importante haber establecido una alianza con los padres que les permita visualizar el resultado de la reunión del profesional con su hijo, como una ayuda y un soporte a la participación de este. Las preocupaciones de los padres sobre esto son múltiples y variadas, por ejemplo, puede aparecer la percepción de un daño para el hijo derivado de su cuidado inadecuado. Trabajar los temores de los padres sobre los efectos de la intervención en su hijo, es esencial para reforzar la alianza terapéutica y el reconocimiento de la importancia de su perspectiva. Es importante recordar a los padres que la reunión con su hijo no constituye una evaluación psicológica psicométrica. Sin embargo, se asegura a los padres de que, lo que aparezca con respecto a su hijo durante la entrevista, será discutido con ellos y el clínico recomendara una evaluación más amplia si fuera necesario, ayudando a los padres a conseguir los recursos necesarios. En algún momento durante la segunda entrevista, cuando el momento es adecuado, se introduce la información psicoeducativa y se intercala con las percepciones de los padres de su propia experiencia con la enfermedad. El componente psicoeducativo presenta una panorámica de las investigaciones actuales y de material clínico, dirigido a incrementar la comprensión de los padres sobre áreas como posibles etiologías, variaciones en la presentación de los síntomas en niños y adultos, y opciones de tratamiento de la enfermedad afectiva. Segundo, este segmento informativo de la intervención proporciona una explicación de las características de la resiliencia en los niños y de cómo los padres pueden fomentar el desarrollo de estas características en sus hijos. El clínico debe cuidar la introducción de la información psicoeducativa en el contexto de la propia construcción de los padres sobre sus experiencias con la enfermedad, para facilitar la integración de la perspectiva cognitiva y afectiva. Al articular la información psicoeducativa con la presentación de las experiencias de los padres, el clínico fomenta su habilidad para definir abordajes que reforzaran la resiliencia de sus hijos. Para los padres enfermos, la emergencia de la idea de que pueden emplear una influencia positiva en el futuro funcionamiento de sus hijos, a pesar de sus síntomas, puede proporcionar un significativo alivio de los temores acerca de que la vida de sus hijos se ha visto afectada negativamente por la depresión. Es frecuente que los efectos de la enfermedad hayan erosionado el sentido de los padres sobre su eficacia como cuidadores. El marco psicoeducativo les permite reconocer su influencia positiva sobre los hijos en el pasado, e identificar la forma en que pueden continuar empleando esta influencia en el futuro. Los malentendidos sobre la naturaleza de la enfermedad y las etiquetas de los síntomas como características negativas, a menudo conduce a la autocrítica o, alternativamente, a la culpabilización, de otros miembros de la familia por el padre deprimido. De forma similar, los niños son vulnerables al interpretar que son culpables de la conducta de sus padres o de sus cambios de humor. Estas creencias suelen permanecer implícitas y pueden darse incluso en familias en las que los miembros parecen bastante unidos en sus esfuerzos para enfrentarse con la enfermedad. Adicionalmente, la habilidad de muchas familias para manejar los efectos de la depresión parental esta minada por la profunda vergüenza asociada con la enfermedad. Presentar la conceptualización de la depresión como una enfermedad en la que, ni el enfermo ni cualquier otro miembro de la familia es culpable, disminuye la necesidad de censurar los sentimientos de temor y resentimiento asociados con la enfermedad parental. A lo largo de la intervención, es a veces evidente que los padres necesitan información general sobre el desarrollo de sus hijos, para intentar valorar su funcionamiento y planificar una respuesta a sus intereses. Las explicaciones del desarrollo cognitivo ha demostrado ser particularmente útiles. Frecuentemente, los padres desconocen las capacidades cognitivas o las limitaciones de un niño en una etapa concreta de su desarrollo. Un malentendido frecuente es que un niño no participa de un acontecimiento, por ejemplo, un argumento entre los padres, si no tiene conocimiento de algo no le afectara. En la medida que un niño madura, su habilidad cognitiva refleja estos cambios en el desarrollo. Por lo tanto, los niños interpretaran su experiencia de la depresión parental de forma diferente a como lo harán en la adolescencia. Los padres necesitaran ajustar sus explicaciones en función no solo de los intereses de sus hijos, sino también de su nivel de desarrollo cognitivo. En la medida que los padres revisan su comprensión de la depresión a la luz del material psicoeducativo presentado en la intervención, pueden dar mas información sobre las relaciones de pareja y la cualidad de su interacción. Si el conflicto es muy importante, puede ser necesaria una valoración más amplia. Incluso cuando la relación de pareja se ha deteriorado con el conflicto, la intervención a veces permite a los padres tener una experiencia positiva al trabajar juntos, al aprender sobre la enfermedad afectiva y al comprender la perspectiva de cada uno. En este sentido, el clínico refuerza la comunicación en la pareja y participa en la interacción constructiva alrededor de su interés por los hijos. 3. Tercera sesión: reunión con el niño La reunión con el niño tiene varios objetivos: 1) conocer la importancia de la perspectiva del niño y desarrollar una relación con él; 2) valorar su actual funcionamiento con particular atención a la naturaleza de su comprensión y respuesta a la depresión parental; y 3) ayudar al niño a articular preguntas o intereses que se puedan llevar a la reunión familiar. Cuando es apropiado, un objetivo adicional de la sesión con el niño es dar información psicoeducativa sobre la depresión ajustada a la expresión individual del niño sobre sus intereses y a su nivel de desarrollo. La decisión sobre si incorporar información en la sesión se apoya en el juicio del clínico, sobre la comprensión del niño a cerca de la enfermedad de los padres y sus intereses específicos. En muchos casos, particularmente con niños pequeños, esta información parece tener mayor impacto cuando se da por los padres o por el clínico durante la sesión familiar. Al entrevistar al niño, es importante conocer que se le ha dicho sobre la entrevista y que espera. Muchos niños niegan saber algo sobre la sesión. El clínico debe dar una explicación clara de la razón de la entrevista, así como un esquema de cada etapa de la intervención. Es importante enfatizar la utilidad de la participación del niño para la familia. Desde el principio de la sesión, el clínico recoge información sobre el funcionamiento del niño de una forma parecida a una entrevista diagnostica estándar. Valora, por ejemplo, el discurso del niño, el funcionamiento psicomotor, la capacidad de concentración, el tono afectivo, así como si es capaz de describir acontecimientos y expresar sentimientos. Al desarrollar un juicio sobre el funcionamiento del niño, el clínico apoya su comprensión en sus impresiones clínicas de la presentación del niño y en las observaciones e intereses de los padres sobre él. Mientras que el clínico puede ser flexible en cuanto a la técnica y al estilo de la intervención para captar al niño, es importante centrarse directamente en su experiencia con la enfermedad afectiva de los padres. Este proceso comienza con la impresión del niño acerca de los propósitos de la entrevista, lo que permite una valoración de su nivel de comprensión. Si el niño demuestra una conciencia de los síntomas del padre y esta confortable hablando de su experiencia, el clínico puede ampliar la investigación. Sobre todo, es importante captar al niño de una forma que le permita conectar sus percepciones a la experiencia de sus padres. Debido a que los niños y los padres son entrevistados al principio de forma separada, se plantea la cuestión de mantener la confidencialidad, especialmente alrededor del material producido en las entrevistas con el niño. En tanto que el mantenimiento de la confidencialidad es prioritario, se produce cierta confusión al decidir que información de la entrevista del niño puede ser apropiada y útil para compartir con los padres. Muchos padres se animan a participar en la intervención a causa de sus intereses y preocupaciones sobre el funcionamiento de sus hijos. Estos intereses se expresan en términos generales como preocupaciones sobre el ajuste del hijo o más específicamente, como un temor de que el niño haya sufrido un daño por las conductas de los padres o los acontecimientos que han ocurrido en la vida de la familia, debido a la enfermedad de los padres. En ambos casos, los padres buscan la confirmación de que el desarrollo psicológico de sus hijos es normal y de que no existen dificultades graves sin detectar. Esta confirmación, cuando es apropiada, se puede dar sin romper la confidencialidad del niño. En el curso de la entrevista, se debería indicar al niño que, si lo desea, lo que diga será confidencial. El clínico debería también pedir permiso al niño para compartir la información general de la entrevista con sus padres. Es a menudo muy útil preguntarle si hay temas específicos que no quiere discutir con sus padres. Esta pregunta enfatiza el respeto por los deseos del niño y explicita áreas de particular interés para él, que se pueden explorar mas extensamente. La única excepción para aceptar el deseo de confidencialidad del niño es la aparición de pensamientos suicidas o de asesinato que deben ser compartidas con los padres. El clínico debe animar al niño a determinar la mejor forma para comunicar estos sentimientos a sus padres y ofrecerle soporte en este proceso, o comunicar estos temas a los padres en su nombre. Si el niño continua negando el permiso para desvelar sus ideas de suicidio, es responsabilidad del profesional comunicarle que, en interés de su propia seguridad, la información debe ser compartida con los padres. La mayoría de los niños están dispuestos a compartir el material de la entrevista con sus padres, y algunos parecen aliviados de que estos conozcan sus sentimientos. El clínico le pide que considere que le gustaría discutir o que preguntas puede tener para hacer a sus padres durante la sesión familiar. Muchos niños se resisten a desvelar sus intereses por si mismos, se sienten mejor si es el profesional quien plantea sus preguntas a los padres durante la reunión familiar. Esta secuencia de valoración del funcionamiento del niño, determinando su comprensión de la depresión de sus padres y los efectos sobre el mismo y otros miembros de la familia, y ayudándole a identificar cuestiones e intereses que puede compartir con sus padres durante la reunión familiar, estimula su participación en el proceso. La investigación de su capacidad para manejarse con los desafíos presentados por la enfermedad de sus padres, proporciona la base de una retroalimentación valiosa para estos y un reconocimiento de la importancia de las percepciones del niño sobre las tensiones que afectan al funcionamiento de la familia. La evaluación de las historias de niños con padres que sufren trastornos afectivos, han demostrado que los niños resistentes tienen bastante conocimiento sobre la enfermedad de sus padres. Nuestra experiencia ha indicado que los niños pueden reconocer y hablar sobre las manifestaciones conductuales de la enfermedad afectiva de sus padres, mientras que son menos conscientes de los síntomas que no se manifiestan a través de la conducta. En nuestra muestra inicial, los niños más resistentes parecían capaces de hacer observaciones sobre la conducta de otros miembros de la familia y dar alguna valoración de las mismas. Esta capacidad parecía apoyarse en la habilidad de los niños para percibirse separados de los otros, incluso de los más cercanos, y de esta forma hacer juicios sobre si la conducta de los otros es apropiada y lo que significa, lo que fue muy útil para comprender los acontecimientos desagradables, o las reacciones perturbadoras de los padres. En segundo lugar, los padres de estos niños también se mostraron separados y fueron capaces de tolerar esta percepción de forma que protegían a los hijos de la proyección de sus propios síntomas. Estos padres pudieron reconocer la fuerza y éxitos de sus hijos, así como su malestar, que a su vez, les permitía apoyar el mantenimiento de la resiliencia de los niños, a pesar de los efectos debilitadores de la depresión en su propio funcionamiento. Mientras muchos niños adscriben síntomas específicos, tales como la irritabilidad y la tristeza, a sus padres, muy frecuentemente no tienen nombre ni clara conceptualización de la depresión. Debido a que estos niños no tienen un marco de referencia sobre la depresión, ni en el lenguaje ni en la conceptualización, se incrementa su vulnerabilidad para interpretar los síntomas parentales como respuestas a su conducta. Adicionalmente, muchos niños expresan gran ansiedad ante el reconocimiento de que el funcionamiento de sus padres es bastante peculiar. Por ejemplo, varios niños señalaron como causa de su preocupación, durante la intervención, la sensibilidad aletargada o amortiguada de sus padres. Un tema frecuente entre los niños entrevistados fue el deseo de poder hacer algo para que su padre estuviera mejor. Algunos niños tienen una conciencia de enfermedad que se puede expresar de forma directa o indirecta. El síntoma parental mas consistentemente conocido por los niños es la irritabilidad, aunque muchos minimizan o niegan que les perturbe. Esta tendencia a minimizar el malestar generado por los síntomas parentales, especialmente en niños pequeños, puede reflejar su intento de manejar la ansiedad creada cuando los síntomas empeoran. De la misma forma, muchos niños insisten en que sus padres se han recuperado completamente y solo pueden reconocer el malestar pasado, una vez que han establecido que esta preocupación no se ha producido durante mucho tiempo. Muchos niños tienen gran cuidado de no criticar a sus padres y dan explicaciones que justifican los síntomas parentales como una explosión de rabia. Algunos niños se acercan a la entrevista con cuidado e incluso con inquietud. Otros parecen aprovechar la oportunidad de compartir sus observaciones y parecen bastante confortables al responder a las preguntas del clínico. Mientras que la forma de estar de los niños durante las sesiones cubren un espectro de respuestas afectivas dependiendo de su edad, nivel de desarrollo, preparación para la reunión, y nivel de perturbación y tensión en la familia, es tarea de los clínicos ayudar al niño a ver la sesión familiar como un marco de ayuda para la discusión familiar. 4. Cuarta sesión: preparación de la reunión familiar La cuarta sesión en la que el clínico ve a los padres de nuevo, tiene varios objetivos: 1) proporcionar a los padres una revisión general del funcionamiento de su hijo, 2) ligar la percepción de los padres sobre la depresión o la manía con la experiencia del niño sobre la enfermedad, y 3) facilitar la participación de los padres en la tarea conjunta de planificar la reunión familiar. Estos objetivos son particularmente importantes porque se necesita el reconocimiento de cada uno de los padres, así como de la perspectiva del hijo, e integrar esta comprensión en la creación de una presentación de la experiencia de enfermedad, que responda a los temores e intereses específicos del niño. Como el acercamiento de los padres es un proceso planificado, el profesional revisa la información psicoeducativa subrayando las características de la resiliencia en los niños y enfatizando la habilidad de los padres para realzar estas cualidades en sus hijos. Se anima a los padres a incorporar este material, así como a pensar que pueden actuar a favor de sus hijos de formas especificas y definidas, en sus esfuerzos para planificar la reunión familiar. Incluso en parejas muy conflictivas, los padres a menudo son capaces de cooperar en la planificación de la sesión familiar cuando reconocen que pueden trabajar juntos activamente para beneficiar a sus hijos. Al presentar una evaluación del funcionamiento del niño, el clínico debe ser cuidadoso para enmarcar sus impresiones como una visión general y no como una valoración psicológica profunda. Se enfatizan los indicadores de la capacidad del niño y áreas de ajuste positivo, así como las evidencias de malestar emocional o de un funcionamiento menos optimo. Cuando la evaluación llega a los temores sobre la situación emocional del niño, el clínico puede sugerir a los padres que busquen una terapia u otros recursos para ayudarles. El clínico permanece sensible a las reacciones de los padres acerca de sus recomendaciones sobre una terapia. Las reacciones de los padres pueden cubrir un amplio espectro de respuestas. Por ejemplo, pueden expresar alivio porque sus propios temores se han confirmado y porque sus hijos recibirán ayuda a través de una psicoterapia, o pueden trasmitir considerable culpa de que sus temores sobre el malestar de sus hijos se hayan confirmado. Para ayudar a los padres a desarrollar un foco para la reunión familiar, el clínico comunica los intereses o cuestiones especificas que los niños desean discutir. Al tiempo que se les pide que identifiquen los intereses particulares sobre su propia experiencia familiar acerca de la depresión o enfermedad bipolar, que deseen trabajar con sus hijos. La preparación de la reunión familiar puede implicar, por ejemplo, la decisión de los padres de revisar el curso de la enfermedad, para reasegurar a los niños de que ellos no son culpables de los síntomas de los padres, y para discutir sus temores para el futuro. Algunos padres eligen discutir acontecimientos específicos ocurridos en el curso de la enfermedad, por ejemplo, una hospitalización o intento de suicidio, mientras otros optan por una presentación mas general enfocada sobre la descripción de los síntomas y del tratamiento de la enfermedad. A pesar de que pueden poner alguna resistencia, la expectativa de que ellos dirigirán la sesión familiar les ayuda a admitir mas ampliamente su propia experiencia sobre la enfermedad. En el intento por decidir que discutir con sus hijos, puede aparecer ambivalencia y conflicto en los puntos de vista de los padres. El clínico conoce, estas disparidades y les ayuda a centrarse y a retomar la tarea de planificar la reunión familiar, cuidando que los aspectos problemáticos de la relación de los padres no interrumpan el proceso de planificación. En algunos casos, cuando el funcionamiento de la familia permanece bastante comprometido por los efectos de la depresión, el clínico puede necesitar jugar un rol mas activo en la organización de la reunión familiar. Por ejemplo, los padres pueden solicitar que el profesional actué como moderador de la reunión, presentando información psicoeducativa sobre la depresión y dirigiendo activamente la discusión. Otras familias se pueden sentir confortables guiando el proceso de la reunión con menos dirección del clínico. Al ayudar a los padres a considerar todos los aspectos del encuadre de la reunión, incluyendo detalles relativos a la estructura así como al material a discutir, el clínico continua reforzando la idea de que los padres pueden actuar a favor de sus hijos. En familias donde el reconocimiento y la comprensión de la depresión parental ha sido mínima y la expresión de los sentimientos se ha inhibido, el intento de trabajar directamente la experiencia de la enfermedad se puede vivir como una amenaza para los miembros de la familia. En la reunión con el profesional para preparar la reunión familiar, se puede animar a los padres a clarificar sus temores sobre la discusión de su experiencia y se les puede ayudar a desarrollar un perfil para la sesión que ellos y sus hijos puedan tolerar. Para algunos padres, el hecho de estar juntos como una familia, es el paso más importante hacia la percepción de la depresión como una enfermedad que se puede identificar y tratar. Es una premisa fundamental de la intervención que, las habilidades de los padres para cambiar sus perspectivas sobre la experiencia de la depresión de forma que alivie la culpa, conducirá a un mayor grado de tolerancia de la expresión individual dentro de la familia. En el formato de la intervención, la planificación de la sesión con los padres representa un paso importante hacia este objetivo. 5. Quinta sesión: reunión familiar El primer objetivo de la reunión familiar es facilitar la creación de una comprensión compartida de la enfermedad familiar, que incorpore la experiencia afectiva de todos sus miembros. Segundo, la reunión familiar sirve para reforzar a los padres a conceptualizar y presentar la depresión a sus hijos como una enfermedad que puede haber afectado de varias formas a la familia y que puede ser discutida y comprendida ahora. Como un precursor del desarrollo de esta comprensión, el clínico o los padres presentan una visión general de los síntomas y del tratamiento de la enfermedad. El clínico ayuda a los miembros de la familia a relacionar esta información general sobre la depresión con la experiencia especifica de la familia. Cuando los padres son capaces de describir sus síntomas y asociar reacciones que han sido molestas o confusas por los efectos de la depresión, los niños a menudo son capaces de expresar, de forma mas abierta, sus propias respuestas a las conductas o cambios en el humor de sus padres. La reunión familiar representa una oportunidad para los individuos de empezar a desarrollar una experiencia compartida alrededor de los acontecimientos asociados con la depresión parental. Para algunas familias, la reunión supone una discusión mínima con considerable participación del profesional, mientras que en otros momentos, las familias pueden centrarse sobre un tópico especifico la sesión entera. Es importante recordar que la forma de la reunión, no obstante lo limitada que pueda parecer, es menos importante que la habilidad de los miembros de la familia para compartir aspectos de su experiencia individual sobre la enfermedad, en una atmósfera que les empuje a aceptar las diferencias y los desacuerdos. 6. Sexta sesión: revisión y planificación del futuro La sexta sesión proporciona una oportunidad al profesional para revisar la reunión familiar con los padres y discutir los objetivos de la intervención, en el contexto de las experiencias que se están produciendo con la enfermedad afectiva después de terminar la intervención. Revisar la reunión familiar ayuda a los padres a comprender e integrar cualquier nueva información y les dé la oportunidad de anticipar futuros desafíos relacionados con la enfermedad. El clínico se informa sobre las reacciones del niño a la intervención y, si es necesario, ayuda a los padres a trabajar intereses y temores sobre sus hijos y cuestiones que estos puedan seguir planteando. Durante esta sesión, el clínico anima a los padres a hablar entre ellos sobre sus reacciones a la reunión familiar y sus diferentes puntos de vista sobre la experiencia de la enfermedad. Se clarifica la información y se reconocen las preocupaciones que quedan sin resolver. Es también un momento para revisar los factores de riesgo y formas de cuidar la resiliencia en los niños, con especial énfasis en las experiencias particulares de la familia. En este aspecto, una de las principales metas de la reunión es animar a los padres a ver la intervención como el comienzo de un proceso en marcha. Es poco realista esperar que todos los temores y dudas se puedan resolver en esta intervención de breve duración, en vez de esto, se espera que los padres aprendan nuevas vías para comprender la experiencia de la enfermedad y nuevos enfoques para los problemas, que pueden continuar utilizando. Para facilitar este proceso, el clínico asegura su disponibilidad para que la familia consulte y recuerda a los padres que la reunión de seguimiento esta programada seis meses mas tarde. Se puede presentar como una oportunidad para ayudar a la familia con las preocupaciones relacionadas con la enfermedad, para revisar la información presentada en la intervención, y reforzar los objetivos. El tono y las tareas de la sexta sesión normalmente reflejan los acontecimientos de la reunión familiar. Algunos padres harán gran parte del trabajo de enseñanza y explicación en la reunión familiar, y muchos hijos serán activos preguntando y compartiendo sentimientos. En este caso, es importante realzar y reforzar las habilidades de comunicación de la familia. Otras familias no son capaces de expresar sus sentimientos, por eso confían mas en que el clínico explique sus diferentes perspectivas. Cuando la experiencia de los miembros de la familia al compartir la información no es perjudicial, puede ayudarles a empezar a comunicarse mas abiertamente, y en este caso, el clínico puede señalar este proceso. Algunos padres no pueden discutir la reunión familiar entre ellos, y la sexta sesión asegura que puedan hablar sobre esto con la ayuda del profesional. La investigación sobre la intervención ha demostrado que las familias raramente la describen como disruptiva, pero en ocasiones, los padres pueden llegar a concienciar problemas de sus hijos o asumir nueva información que les produce un aumento de preocupaciones. En esta situación, es útil asumir las inquietudes de los padres, replantear que es importante conocer estos problemas, reforzar la comunicación que se esta dando en la familia, revisar planes para manejar los problemas y enfatizar la disponibilidad. Durante nuestra investigación, hemos encontrado unos pocos padres que participaban en la intervención como su ultima esperanza para aliviar la carga de malestar atribuida a la enfermedad afectiva. A menudo estos padres vivían un conflicto de pareja importante, y sus objetivos en la intervención eran poco realistas, o inapropiados. En este caso, es importante discutir las limitaciones de la intervención, trabajar las decepciones de los padres, y quizá recomendar un tratamiento. En todas las familias, el clínico debería revisar si se han trabajado sus preocupaciones, si algunos objetivos no se han cumplido, y la forma en que los padres pueden trabajar estos temas después de terminar la intervención. El proceso de desarrollo, de un sentido compartido de la enfermedad, esta en marcha y se debe animar a los padres a comunicarse entre ellos y con sus hijos. Es de máxima importancia reforzar las posibilidades de la familia y reconocer el trabajo realizado en la intervención. Proporcionando un refuerzo positivo se ayuda a tratar con la enfermedad y a infundir sentimientos de esperanza para encarar el desafío más difícil. 7. reunión de seguimiento: refuerzo de los objetivos de la intervención Los objetivos de la reunión de seguimiento son tres: 1) animar a la familia a utilizar al clínico como recurso; 2) revisar y reforzar los objetivos de la intervención con particular interés sobre la experiencia de enfermedad de la familia; y 3) valorar el funcionamiento de la familia desde la ultima sesión de la intervención. Cada seguimiento consiste normalmente en una reunión con los padres, aunque se puede incluir a los hijos a petición de los padres, si es necesario se pueden hacer reuniones adicionales. Antes de programar el seguimiento, puede ser útil enviar una carta a los padres recordándoles el seguimiento y subrayando brevemente el objetivo. Ocasionalmente, las familias se pueden resistir a la reunión, y en vez de esto proponer un contacto por teléfono. El Manual de seguimiento esta a continuación de este (Manual II). Aun cuando los padres y los hijos hablen de forma positiva de la intervención, puede que no vivan al clínico como un recurso. La reunión de seguimiento restablece el contacto con los padres y sirve para recordar a la familia la disponibilidad del clínico. Uno de los objetivos de esta reunión es ayudar a los padres a sentirse libres para contactar con el profesional, en el caso de una crisis relacionada con la enfermedad afectiva de los padres y los hijos. El clínico puede actuar como una fuente de información y soporte, y puede hacer una derivación apropiada, si es necesario. Adicionalmente, la prevención secundaria del trastorno emergente en el niño se puede facilitar y reforzar, animando a los padres a contactar con el clínico cada vez que tengan preguntas o preocupaciones sobre el funcionamiento de sus hijos. El clínico intenta atender a las familias con sus propios recursos de adaptación para reforzar el uso activo de sus recursos. Los estudios de las terapias breves sugieren que las reuniones de seguimiento intermitentes son esenciales para mantener la mejoría realizada en la intervención inicial (Frank y col., 1990). Durante la reunión de seguimiento, el material psicoeducativo sobre los síntomas de la depresión, alerta sobre los signos de problemas en los hijos y se revisan las características de la resiliencia. Un objetivo continuo de la intervención es ayudar a los padres a integrar esta información para que les sirva en sus decisiones posteriores con sus hijos y para manejar la enfermedad afectiva. El clínico relaciona este material con la experiencia particular de la enfermedad en la familia. Se explora también en que medida la participación en la intervención ha sido útil. La revisión de la información psicoeducativa tiene lugar en el contexto de valoración del actual funcionamiento de la familia. Se revisan las preocupaciones que se identificaron durante la intervención y se discute algún nuevo desarrollo. Si se identifican problemas graves, el clínico discute varias posibilidades de acción con los padres. Durante el proyecto de investigación, los padres habrán respondido a las reuniones de seguimiento de diferentes maneras. Algunos padres están deseosos e interesados en reunirse con el clínico, otros se resisten. Tal vacilación se puede derivar de la insatisfacción general con la intervención, pero más frecuentemente, hemos encontrado que esta relacionado con la resistencia de los padres a profundizar en el tópico más doloroso de la enfermedad y de sus efectos sobre sus hijos. Estas reacciones ilustran las dificultades de los padres para reconocerse hablando de la enfermedad y para manejarse de forma activa con su impacto en la familia, y subraya la importancia de la reunión de seguimiento. A menudo los padres que experimentan estas reacciones son capaces de hablar de una forma mas abierta, cuando se reúnen con el clínico cara a cara en la reunión de seguimiento. Algunos padres no pueden recordar numerosos detalles de la intervención, aunque la hayan vivido positivamente. Otros utilizarán el seguimiento para relatar mejorías realizadas por la familia y describir como han sido capaces de poner en marcha lo que han aprendido, aun cuando no hayan hablado mucho entre ellos sobre la intervención y la enfermedad. La investigación señala que la evaluación de la intervención preventiva sugiere que los cambios en la conducta y las actitudes se pueden generalizar a otras áreas. Por ejemplo, los padres describen un incremento de satisfacción en el trabajo, como resultado de una mayor apertura con sus colegas sobre la enfermedad. Durante la sesión de seguimiento, el clínico refuerza lo aprendido en la intervención, proporciona a los padres ánimo, y ayuda a la familia a consolidar las mejorías. V. Lecturas recomendadasDos de nuestros artículos clínicos describen más ampliamente casos y muestran esta orientación que se puede encuadrar dentro de la orientación de la terapia dinámica (Beardslee y MacMillan, 1993) o de la terapia narrativa (Focht y Beardslee, 1996). También hemos explorado la compatibilidad de este enfoque con el enfoque cognitivista (Beardslee y Schwoeri, 1994). El artículo sobre resiliencia ha demostrado su utilidad para las familias y los clínicos. Beardslee, W. R. & MacMillan, H. (1993). Preventive intervention with the children of depressed parents: A case study. Psychoanalytic Study of the Child, 48, 249-276. Beardslee, W. R. & Podorefsky, D. (1998). Resilient adolescents whose parents have serious affective and other psychiatric disorder: the importance of self understanding and relationships. American Journal of Psychiatry, 145, 63 69. Beardslee, W.R. & Schwoeri, L. (1994). Preventive intervention with children of depressed parents. In The Transmission of Depression in Families and Children: Assessments and Interventions. Sholevar, G. P. (ed.) Guilford Press, 319-339. Focht, L. & Beardslee, W. R. (1996). “Speech after long silence”: The use of narrative therapy in a preventive intervention for children of parents with affective disorder. Family Process, 35, 407-422. |
