1. Mujer de 42 años con antecedentes personales de vih con mal control virológico últimos cd4
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1.- Mujer de 42 años con antecedentes personales de VIH con mal control virológico (últimos CD4<100 y carga viral muy elevada), que no toma ningún medicamento. Es traída a las urgencias con somnolencia, cefalea y durante su evaluación presenta una crisis convulsiva que requiere de la administración de benzodiacepinas y fenitoína. Viendo las imágenes de RMN diga qué opción diagnóstica es más probable:
2.- Aparte de fármacos anticonvulsivantes y medidas antiedema cerebral, ¿cuál sería, en este caso, el manejo diagnóstico y terapéutico más adecuado?
COMENTARIOS En la RMN se ven múltiples lesiones, dos de ellas de naturaleza hipointensa con hipercaptación alrededor de ellas y edema circundante. Dentro del diagnóstico diferencial hemos de partir del grado de inmunosupresión del paciente ya que cifras de linfocitos CD4>200/mm3 harán pensar en primer lugar en abscesos múltiples de etiología polimicrobiana y metástasis (igual que pacientes inmunocompetentes) y cifras < 200 CD4/mm3 nos dirigirán hacia patología definitoria de SIDA, como es este caso. Ante lesiones con efecto masa, de naturaleza múltiple, la primera sospecha es la toxoplasmosis cerebral, de características radiológicas similares al linfoma primario de SNC si bien éste último suele presentarse como lesiones únicas de tamaño >4 cm. Empíricamente se inicia tratamiento con sulfadiacina y pirimetamina siguiendo estrechamente la evolución del paciente durante 2 semanas y se solicita una serología de IgG a toxoplasma, positiva en la gran mayoría de los casos. Si no ha habido mejoría tras ese tiempo se procede a una biopsia para filiar el cuadro, tumoral o infeccioso. Otras patologías muy prevalentes como la encefalopatía-VIH y la leucoencefalopatía multifocal progresiva, pueden presentarse clínicamente como deterioro cognitivo progresivo y convulsiones. Sin embargo las lesiones en SNC, de naturaleza desmielinizante, suelen ser difusas, sin realzar contraste y sin efecto masa (salvo que se asocie a síndrome de reconstitución inmunológica). |
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