3- el recien nacido infectado y su manejo inmediato
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3- EL RECIEN NACIDO INFECTADO Y SU MANEJO INMEDIATOIntroducción: El grupo de agentes infecciosos que causan infecciones intrauterinas y perinatales crónicas, es bastante numeroso y diverso, pero puede sistematizarse según el momento del desarrollo en que ocurren en: 1) Prenatales o Antenatales 2) Connatales (nacimiento 0 al 3 día) 3) Neonatales propiamente tal o nosocomiales (3-28 días) 1) Infecciones prenatales o antenatales Los agentes infecciosos responsables se incluyen en la sigla TORCH Toxoplasma, Otras, Rubéola, CMV, Herpes simplex. Otras: HIV, varicela zoster, parvovirus B/19, hepatitis B y C, virus sarampión ,sífilis, chagas, gonorrea. Es de notar que, a pesar de las llamativas diferencias biológicas de los microorganismos causantes, existe una considerable superposición de signos y síntomas. Sin embargo puede presentarse un resumen de los signos y síntomas que son característicos para cada infección intrauterina o perinatal sintomática. Tabla 1: Signos característicos de infecciones congénitas
Frente a todo RN con rasgos clínicos como los descritos, se comienza haciendo un scrrening global que incluye: -Fondo de ojo: toxoplasma -Ecografía cerebral: CMV -IgM -Hemograma Se solicita además una interconsulta al infectólogo, quien solicitará exámenes más específicos para precisar el diagnóstico Diagnóstico: Toxoplasma -Dg. materno: -Exámen histopatológico de placenta -IgM específica -IgG seriada -Dg. RN : -IgM específica -IgG seriada (seguimiento al menos los 6 primeros meses de vida) -Tratamiento: -Pirimetamina -Sulfradiazina -Ac. Fólico con o sin Espiramicina Varicela -Dg. materno: -Clínico -Dg. RN : -Clínico - Tratamiento: - Aciclovir 10 mg/K/dosis, 3/día, iv - Profilaxis :-Gammaglobulina específica para niños cuya madre inicia el exantema entre los días -5 y +5 respecto al parto. -Aislamiento de contactos (respiratorio) Hepatis B -Dg. Materno:-Antígenos virales -Dg. Rn :- HBsAg (+) -IgM anti HBc -Tratamiento:- profilaxis -Profilaxis :-Gammaglobulina superinmune -Vacuna anti VHB -Aislamiento de secresiones. SIDA -Dg. materno:-Cuantificación de anti HIV c/ ELISA -Confirmar con Western Blot o con inmunofluorescencia. -Dg. RN : -Ig anti HIV (+) durante el primer año; debe demostrarse en el tiempo -Cultivos celulares -PCR (Pol. Chain Reac.) -Aparición de síntomas propios -Aparición de enfermedades oportunistas -Linfocitos T4 -Gammaglobulinemia -Tratamiento: -Tratar infecciones oportunistas, prevención con gammaglobulina iv cada 3-4 sem. -Zidorudina (AZT) Chagas -Dg. materno:-Visualizar el parásito en la sangre o tejidos (exámen de gota gruesa o al fresco). -Hemoaglutinación: Inmunofluorescencia indirecta; precipitinas. -Dg. RN : -Igual que la madre. -Tratamiento:-Nifurtimox 15-20 mg/Kg/día -Benznidazol 8-10 mg/Kg/día Rubeola -Dg. materno: -Aislamiento del virus -IgM específica -Dg. RN :-Aislamiento del virus en m. nasofaríngea, orina y LCR. -IgM específica. -Tratamiento:-No disponible -Aislamiento de contacto CMV -Dg. materno:-IgM esp. -Seroconversión -Cultivo (+) no nesesariamente significa primo infección -Dg.RN : -aislamiento viral en orina, secrecion nasofaríngea y sangre (leucocitosis) durante las primeras sem de vida. -Tratamiento: -Ganciclovir (en evaluación) -Aislamiento de contactos Herpes simplex -Dg. materno:-Cultivo viral; muestra de cuello uterino y labios menores. -Tinción de Tzank o de Papanicolaou (sens 60-70%) -Dg. RN :-Cultivo viral de vesículas, secresiones nasofaríngea, lesiones orales o conjuntivales, LCR, deposiciones. Hacerlo despues del 1er día de vida. -Tratamiento: Aciclovir iv 10 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. por 10 días. -Aislamiento de contacto 2) Infecciones connatales Las infecciones ocurridas entre el nacimiento y el 3er día de vida pueden ser clasificadas en : 1) Sospecha de infección (asintomático) 2) Infección confirmada (sintomático) 3) Sepsis (sintomático) Su frecuencia varía entre 1/500 a 1/1600 nacimientos. La mortalidad es de un 13 a un 45%, y mientras más precoz son los síntomas, peor es el pronóstico. Su etiología puede ser viral o bacteriana. Como norma siempre asumir que se trata de una bacteria, que pueden ser: -Estreptococo Beta hemolítico Gr. B -E. Coli y otros Gram (-) -Listeria Monocitogenes -Estaf. aureus y epidermidis (producen sepsis tardía) Las vías de diseminación más comunes son el canal del parto y hematógena. Poner atención en los sgtes factores de riesgo: -RPM (ovular) -Madre febril -Trab. Parto Prolong. -Antecedentes de amniocentesis -Forceps -Bajo peso -Prematurez -Asfixia -ITU materna -N° importantes de tactos vaginales. Frente a un caso de RPM, la conducta a seguir es:
El Tto AB más usado es Ampi-Genta, pero si a las 24-48 hrs no hay respuesta, se cambia a Cloxa-amika. 1) Niño con sospecha de infección. Son por definición sanos pero existe la duda de infección subclínica. Sospechar cuando: -Sano con factores de riesgo -Febril sólo la 1° hora y luego se recupera (madre fact de riesg) -Inicialmente sano, pero luego comienza cuadro febril En estos casos se hace: Aspirado gástrico: -Medir recuento de blancos -Gram Válido la 1° hr de vida. Los PMN traducen colonización pero no siempre infección. 2-Hemograma: -Antes de las 12 hrs, poco significativo -Signos categóricos de infección: -Leucopenia <1.500 o leucocitosis >10.000 -Rel Bacil/Totales >0,2 -Trombocitopenia (<85.000) Nota: SHE altera el hemograma. 3- Hemograma + PCR 4- El SNS:-Cultivos de superficie ótico, rectal,umbilical. Si los exámenes resultan normales, pero con sospecha aún,entonces comenzar 3 días de tto esperando el resultado de los cultivos (se demoran 72 hrs.). Si salen (-), es poco probable que los gérmenes involucrados sean de mucha virulencia. Hacer hemograma antes de suspender el tto. 2) Niño con sepsis Son sintomáticos y se pueden encontrar con: -Letargia, decaimiento, hipoactividad -Fiebre / hipotermia -Quejido respiratorio -Piel pálida o moteada -Temblor -Anorexia -Etc... Exámenes a realizar: En sintomáticos o sospechosos -Hemograma y PCR -Hemocultivo: 1° 70-80% rend., 2° 90% -Screening metabólico, en busca de signos de sepsis: -GSA (acidosis) -Pr de coag: TTPA > 100. (Alt en RN) -Glicemia : >300 -Rx tórax, cuando hay sintomatología respiratoria Nota: la PL no se justifica, puesto que la meningitis connatal es rara, pensar en ella cuando exista deterioro neurológico o en infecciones nosocomiales. En estos casos proceder inmediatamente con cultivo y tto. Conviene pedir una Rx torax, pues el 90% tiene foco pulmonar. Si hay sospecha + exámenes alterados: Infección (Tto 7 días) Si está grave + 1 cultivo (+): sepsis (Tto 10-14 días). |
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