Guía de práctica clínica sobre el manejo de los pacientes con Espondiloartritis
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Guía de práctica clínica sobre el manejo de los pacientes con Espondiloartritis Rehabilitación Consideraciones generales La rehabilitación (RHB) comprende la evaluación, prevención y tratamiento de la discapacidad con el objetivo de facilitar, mantener y devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. El objetivo principal de la RHB en las EsA es tratar el dolor, la rigidez y la limitación en las actividades cotidianas, así como prevenir el deterioro funcional. La RHB se centra en las medidas no farmacológicas, y hay que diferenciar aquellos tratamientos en los que el paciente adopta un papel activo, de otros en los que es un mero receptor pasivo. Las primeras (modalidades activas) incluyen sobre todo los programas de ejercicios, terapia ocupacional y la educación en el autocuidado. La segunda alternativa (modalidades pasivas), incluye el reposo, medios físicos (termoterapia, electroterapia, láser, magnetoterapia), terapias manuales (masaje, manipulaciones) y dispositivos ortopédicos (ayudas técnicas y ortesis). Existen algunas modalidades mixtas que integran ambos elementos, como la balneoterapia y la hidroterapia. Las medidas no farmacológicas pueden utilizarse de forma aislada, o combinarse entre sí. Cuando se combinan varias técnicas y profesionales (médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, etc.) se tiende a utilizar la denominación "enfoque multidisciplinario". En las patologías del aparato locomotor (incluidas las EsA), cada vez existe una mayor evidencia científica de la eficacia de las modalidades activas frente a las pasivas729. De hecho, ASAS/EULAR, en un reciente documento consenso, de las 10 recomendaciones acordadas sobre la EA, 2 hacen referencia al tratamiento no farmacológico2, que además han conseguido un amplio consenso730. Estas son:
Se han establecido grupos de trabajo en diferentes países para adaptarlas a cada sistema sanitario, ampliarlas y detallarlas, y la mayoría han aceptado estas 2 recomendaciones sin modificaciones8, 731. Sin embargo, para poder trasladarlas eficazmente a la práctica clínica, los profesionales que atienden a los pacientes con EsA necesitan respuestas concretas a muchas preguntas que se plantean al seleccionar o proponer este tipo de tratamientos. Algunos ejemplos serían:
Para aproximarnos a las respuestas de las preguntas más habituales hemos realizado una revisión de la literatura (ver anexo 17), cuyo resultado exponemos a continuación. Programas de ejercicios Recomendación 104. Los programas de ejercicios deben ser una parte importante del tratamiento de las EsA ya que mejoran la función física, la sensación global de bienestar y la flexibilidad [1a, A, 93,8%]. A principios del siglo XIX se pensaba que la inflamación mejoraba con el reposo y se llegaron a utilizar corsés de yeso para inmovilizar a los pacientes. Ya en 1940 se observó que los pacientes que realizaban ejercicios activos tenían menos síntomas y más movilidad y se empezó a considerar al ejercicio como un componente esencial del tratamiento732. Actualmente existe un consenso, prácticamente general, en que los programas de ejercicios son uno de los tratamientos básicos en las EsA733). Objetivos potenciales En las EsA muchos de los síntomas y limitaciones propios de la enfermedad pueden, potencialmente, mejorar con el ejercicio físico. La lista de posibles efectos beneficiosos del ejercicio, algunos de ellos interrelacionados, es muy amplia:
El primer paso para poder conocer la utilidad real de los programas de ejercicios y establecer unas recomendaciones prácticas es analizar la mejor evidencia publicada. Una información complementaria es conocer qué opinan los expertos. Evidencia publicada Las primeras revisiones sistemáticas de EC sobre medidas no farmacológicas en EsA se publicaron en 1997734 y 2002735. La mayor parte de los EC analizaban la eficacia de los programas de ejercicios. Posteriormente, en 2006 y 2007, se publicaron 2 revisiones sistemáticas específicas sobre ejercicios en la EA736, 737. Sin embargo, las revisiones de mayor calidad metodológica en este tema son las realizadas por la Colaboración Cochrane que se han ido actualizando. En 2001 se publica la primera entrega738, en 2004 se publicó una nueva edición739 y en 2008 se publicó la tercera y última actualización740 que incluye 11 EC. Se ha ampliado la revisión hasta enero de 2009, lo que ha permitido añadir 6 nuevos EC741-746. Esto no modifica las conclusiones previas, que son las siguientes (tabla 45): Tabla 50. Afirmaciones basadas en la evidencia
Opinión de expertos Los EC sólo nos permiten afirmar que los programas de ejercicios son útiles a corto-medio plazo en pacientes con EA con un nivel de afectación intermedia y que el nivel de supervisión influye en los resultados. Para resolver muchas cuestiones prácticas debemos recurrir a otras fuentes de información. En 2004 se publicaron en formato web los resultados de una encuesta sobre fisioterapia en la EA realizada a miembros del grupo ASAS747. Las principales conclusiones y el porcentaje de expertos que lo apoyaban, fueron las siguientes (tabla 46):
Abreviaturas ASAS Assessment of SpondyloArthritis International Society EA Espondilitis anquilosante AINE Antiinflamatorio no esteroideo ¿Qué ejercicios recomendar? En la selección de los ejercicios influye un gran número de variables:
Para conseguir la máxima eficacia, al recomendar o proponer un programa de ejercicios es necesario definir con precisión 4 componentes básicos:
Tipos de ejercicio Debemos valorar fundamentalmente tres alternativas:
Debido a que uno de los síntomas más característicos de las EsA es la rigidez articular, se ha hecho especial énfasis en los ejercicios de estiramiento. Diversos estudios han demostrado que se puede conseguir un incremento pequeño-medio de la flexibilidad vertebral y costal (expansión torácica) tras varias semanas de ejercicios y mantenerlo a medio-largo plazo, si el paciente está motivado y continúa realizándolos de forma regular748. Sin embargo, la utilidad de los ejercicios de estiramiento de forma aislada parece bastante limitada, y se ha visto que su efecto sobre la movilidad articular es bastante pequeño749, 750 y difícil de mantener. Los análisis biomecánicos parecen demostrar que los efectos positivos a medio plazo de los ejercicios de estiramiento se deben a un aumento de la tolerancia al movimiento articular en sus grados finales pero no a un aumento de la longitud del músculo751. Incluso en personas sanas, estos ejercicios sólo consiguen un aumento moderado de la movilidad articular, estimándose un incremento medio de 8º749. Por otro lado, cada vez disponemos de más datos sobre la importancia de una actividad física regular, fundamentalmente de tipo aeróbico, en todo tipo de personas752, 753. Una reciente revisión754, concluye que la actividad física regular ha demostrado numerosos beneficios para la salud (disminución del riesgo de muerte prematura, enfermedad coronaria, ictus, hipertensión arterial, DM tipo 2, síndrome metabólico, varios tipos de cáncer, etc.). La actividad física regular además mejora numerosos parámetros que suelen limitarse en las EsA, como la capacidad cardiorrespiratoria755, debilidad muscular756, osteopenia u osteoporosis152, calidad del sueño757, fatiga758, depresión, etc. Programas mixtos combinando ejercicios aeróbicos y de estiramiento en pacientes con EsA producen mejorías en la capacidad aeróbica, movilidad, actividad de la enfermedad o depresión según algunos estudios759. Otro puso de manifiesto que los pacientes con EA que realizaban ejercicio físico de forma habitual, presentaban una buena tolerancia al ejercicio aunque tuvieran asociadas importantes restricciones en la movilidad de la caja torácica137. Muchos de los efectos positivos del ejercicio aeróbico sólo se manifiestan tras un periodo prolongado de actividad física regular. Destacamos los resultados de uno de los EC más importantes sobre ejercicios realizado en 154 pacientes con EA760. Se comparó un programa mixto de ejercicios (aeróbicos y de flexibilidad), en grupo supervisado, frente a ejercicios realizados en el domicilio sin supervisión durante 9 meses. El grupo con supervisión mejoró más la movilidad, función física y calidad de vida. Los autores prolongaron el EC otros 9 meses y aleatorizaron a los pacientes que habían realizado los ejercicios en grupo y supervisados a continuar con ejercicio supervisado o en domicilio761. Observaron que los pacientes que realizaban ejercicios supervisados seguían mejorando en calidad de vida y sensación global de bienestar a pesar de que perdían parte de la mejoría de movilidad que habían logrado en los primeros 9 meses. Es decir, el componente aeróbico, el efecto de la actividad física regular, mejoraba la calidad de vida de los pacientes independientemente de la flexibilidad vertebral. En resumen, los efectos de los ejercicios de estiramiento aislados son limitados, parecen tener un efecto techo a los pocos meses de su inicio y es difícil, aunque posible, conseguir mantener las ganancias de movilidad obtenidas. El ejercicio aeróbico, sin embargo, mejora numerosos parámetros y su efecto es más marcado cuando se prolonga en el tiempo. El paciente dispone de numerosas alternativas y es más fácil, aunque no es sencillo, mantenerlo en el tiempo. El papel de los ejercicios de fortalecimiento muscular está peor definido aunque parece indudable su utilidad en los pacientes en los que predomina la debilidad muscular. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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