Resumen Una malformación arteriovenosa (mav) está formada por una o varias arterias nutricias que suelen ser dilatadas por grupo de asas vasculares enmarañadas conectadas a numerosos conductos vasculares en los que se observa un cortocircuito de la sangre arterial y los vasos terminan en una o varia






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títuloResumen Una malformación arteriovenosa (mav) está formada por una o varias arterias nutricias que suelen ser dilatadas por grupo de asas vasculares enmarañadas conectadas a numerosos conductos vasculares en los que se observa un cortocircuito de la sangre arterial y los vasos terminan en una o varia
fecha de publicación13.07.2015
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Eficacia de Oxcarbazepina (Oxicodal®) en crisis tónico clónicas generalizadas debido al fenómeno de secuestro vascular por malformación arteriovenosa frontal derecha.

Fuenmayor Kelly*, Pernía Aura**. Senf Roberto***.

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Resumen

Una malformación arteriovenosa (MAV) está formada por una o varias arterias nutricias que suelen ser dilatadas por grupo de asas vasculares enmarañadas conectadas a numerosos conductos vasculares en los que se observa un cortocircuito de la sangre arterial y los vasos terminan en una o varias venas de drenaje, Una complicación de las MAV es el fenómeno de secuestro. En donde el flujo sanguíneo busca preferentemente la MAV y debido a ello el parénquima cerebral normal sufre una disminución de su aporte sanguíneo. El secuestro puede causar síntomas neurológicos focales y convulsiones. Presentamos el caso de un paciente femenino de 27 años de edad que acudió por crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas, se detecta MAV frontoparietal derecha por Resonancia Magnética cerebral con gadolinio, se inicia tratamiento con Oxicodal 300 mg BID y posterior a la embolización parcial presenta nuevamente crisis, se indica por vía endovenosa difenilhidantoina evidenciando recurrencia de dichas crisis por lo cual se aumenta el Oxicodal a 600 mg cada 12 hora logrando el cese de las crisis.


Descripción del caso


* Residente de 2do año de Neurología. Hospital Universitario de Maracaibo

**Neurólogo Clínico. Electroencefalografista. Adjunto del servicio de Neurología Hospital Universitario de Maracaibo

***Neurorradiologo Intervencionista. Especialista en Terapia Endovascular. Egresado de la Universidad Pontificia de Chile. Jefe del Servicio de Hemodinamia del Hospital Coromoto de Maracaibo.
Paciente femenino de 27 años de edad sin antecedentes patológicos la cual presenta desde marzo 2012 tinitus y cefalea inusual, holocraneana de moderada intensidad, que cedía con analgésicos tipo aines, 4 meses después presenta 2 crisis tónico clónicas generalizadas genuinas por lo cual se indico tratamiento a base de oxcarbazepina (Oxicodal®) 300 mg VO BID,. Al examen físico consciente, orientada en tiempo espacio y persona, lenguaje coherente y fluido, sensibilidad sin alteraciones, pupilas isocóricas reactivas, fondo de ojo normal, pares craneales sin alteraciones, sin déficit motor, marcha y pruebas cerebelosas sin alteraciones, sin rigidez de nuca.

Se solicita electroencefalograma el cual se observa dentro de los límites normales (Fig. 1) y Resonancia Magnética cerebral con gadolinio (Fig. 2, 3, 4) y fase vascular (Fig. 5A-B) que pone de manifiesto Malformación Arteriovenosa frontal con imagen hipointensa correspondiente a isquemia por probable secuestro vascular.


Fig. 4. Resonancia magnética. Corte coronal. Secuencia ponderada en T1 con contraste. Se observa zona de realce serpiginoso cortical frontal derecha con presencia de estructuras vasculares prominentes en relación a MAV (*) con área de gliosis (+) que se extiende a lóbulo parietal derecho, sin efecto de masa, así mismo se observa área de encefalomalacia relacionada a isquemia por secuestro vascular de la MAV adyacente.

Fig.1 Electroencefalograma Pre-embolizacion





Fig. 2. Resonancia magnética. Corte axial. Secuencia ponderada en T2. Se observan múltiples imágenes de “vacio de flujo” de aspecto serpiginoso, de ubicación cortical frontal derecha.





Fig. 3. Resonancia magnética. Corte axial. Secuencia FLAIR. Se observa área hipointensa en lóbulo frontal que se extiende desde la región subcortical y sustancia blanca profunda, que llega al asta frontal de ventrículo derecho, relacionada con encefalomalacia debido a isquemia por secuestro vascular de la MAV adyacente (*), así mismo se observa área de gliosis perilesional(+).


En vista de los hallazgos anteriormente descritos se realiza panangiografía cerebral, realizando cateterización selectiva de carótida interna derecha en proyección AP con sustracción digital e inyección de contraste iodado, observando Malformación arteriovenosa frontal nutrida por pedículo de cerebral media y cerebral anterior, con retorno venoso precoz tortuoso hacia sistema superficial, así mismo fenómeno de secuestro de territorio dependiente de arteria cerebral anterior no se observan aneurismas intra ni extranidales. Fig 6 A, B, C.

Previa selección del pedículo a embolizar se instilo contraste iodado de forma electiva en dicho pedículo y luego se procedió a embolizar instilando Onyx 18, con oclusión satisfactoria de nido malformativo en un 50 %, persistiendo ovillo nutrido por ramos de la arteria cerebral media y cerebral anterior, el mismo de ubicación inferior, el cual se programara para una segunda sesión. Fig 7 A -F (Para ver Video anexo presionar la tecla de Ctrl+clic sobre el link adjunto)EMBOLIZACION CEREBRAL caso Oxicodal.wmv


B

C

Fig. 5. A. Secuencia Vascular arterial. TOF AP. Se observa imagen compatible con MAV con vasos aferentes dependientes de ramos distales de la arteria cerebral media derecha en número de 2 (*), y otro dependiente de ramos del segmento A4 (+) de cerebral anterior derecha, no se evidencian aneurismas intranidales ni de hiperflujo. B. secuencia vascular venosa. TOF corte sagital. Se observa drenaje venoso prominente hacia venas corticales superficiales (*) con posterior drenaje a seno longitudinal superior (+).


Posterior a la embolización parcial (60 minutos después) la paciente presenta crisis tónico clónicas generalizadas por lo cual se decide indicar dosis de impregnación de difenilhidantoina calculada a 18mg/kg y se mantiene 100mg EV cada 8 horas, sin embargo la paciente presenta 3 nuevos episodios de crisis por lo cual se decide aumentar la dosis de oxcarbazepina (Oxicodal®) a 600 mg VO BID logrando controlar dichas crisis. Actualmente la paciente permanece asintomática sin cambios en el tratamiento en espera de la segunda sesión de embolización




A

B

A



Fig.6. panangiografia cerebral diagnostica
DISCUSIÓN

Las Malformaciones arteriovenosa verdaderas contienen una o varias arterias nutricias dilatadas, así como venas dilatadas que drenan precozmente. Se considera que constituyen anomalías congénitas de los vasos sanguíneos que surgen durante la vida fetal pero normalmente empiezan a producir durante la tercera a la cuarta década de la vida. Una complicación perfectamente estudiada de las MAV es el fenómeno de secuestro. En estos casos la circulación sanguínea busca preferentemente la MAV y debido a ello el parénquima cerebral normal sufre una merma relativa de su aporte sanguíneo. El secuestro puede causar síntomas neurológicos focales, convulsiones y en última instancia perdida del parénquima cerebral afectado.


Fig. 7 A-F. Embolización de MAV con Onyx 18
Las MAV pueden recibir sangre de muchas cuencas vasculares diferentes como las arterias cerebrales anterior y media, las arterias cerebrales anterior, media y posterior, y también de ambos hemisferios. En el caso de nuestro paciente recibe flujo de ambas cerebrales anteriores y la cerebral media derecha.


B

A
La RM permite visualizar los vacíos de flujo curvilíneos como consecuencia del flujo rápido, sin embargo el estudio definitivo es la angiografía cerebral ya que expone con más detalle tanto las arterias nutricias como el drenaje venoso, además permite realizar instilación selectiva de contraste en cada pedículo nutricio y de esta forma decidir donde realizar la embolización, en nuestro caso se realizo la angiografía y se decide iniciar la embolización cateterizando la arteria cerebral media ya que nutria aproximadamente el 50% de la MAV, el material que se utilizó fue el alcohol etilvinilico disuelto en dimetilsulfoxido (ONYX®)





F

D

E

C
En nuestro caso la paciente 60 minutos después presenta crisis tónico clónicas generalizada por lo cual se indica difenilhidantoina a dosis de impregnación y mantenimiento, sin embargo en el transcurso de la siguientes 12 horas postembolizacion presento dos nuevas crisis con iguales característica por lo cual se decide elevar dosis de Oxicodal® a 600 mg cada 12 hora y retirar progresivamente la difenilhidantoina, controlando así las crisis en menos de 24 horas. Se realiza nuevo electroencefalograma en donde evidencia trazado de vigilia anormal de grado moderado por la presencia de actividad paroxistica. Fig 8



Ante la aparición de nuevos episodios de crisis surge la siguiente duda ¿A que se deben estas crisis tónico clónica generalizadas? Por lo cual planteamos las siguientes hipótesis EN ORDEN DE FRECUENCIA: a) cumplimiento inadecuado del tratamiento?, b) interacción medicamentosa entre los estabilizadores de membrana?, c) efecto irritante del dimetilsufoxido?, 4) aumento del secuestro vascular posterior a la corrección de la malformación arteriovenosa. Si bien es cierto que no podemos precisar cuál de esas hipótesis sea la causa directa de las crisis, si podemos realizar las medidas de ajuste farmacológico.




Fig 8. Electro encefalograma post-embolización. Se observan brotes de onda aguda en las áreas temporales anterior, media y para sagitales derechas. Brotes de ondas lentas Theta en áreas parasagitales derechas que en ocasiones se generalizan. Brotes de ondas agudas, en las áreas temporades izquierdas. Actividad paroxística durante la HVP


Debido a los buenos resultados del Oxicodal® en el control de la crisis tónico clónica generalizada tanto pre como post embolización se mantiene hasta la actualidad, tomando en cuenta que existe la posibilidad de presentar nuevamente el secuestro vascular posterior a la segunda sesión de embolización y el Oxicodal® permite un nuevo incremento de la dosis ya que su dosis máxima es de 2.400 a 3.200mg/día, a diferencia de otros fármacos que limitan su uso por tener efectos nulos incluso adversos al sobrepasar su dosis máxima, por otra parte Oxicodal® es de fácil titulación y podemos incluir una dosis intermedia para así brindarle al paciente más alternativas de solución con un mismo fármaco.

BIBLIOGRAFIA

  1. Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms. From Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy. A. l. Baert, K Sartor. 2006. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

  2. Malformaciones arteriovenosas cerebrales: evolución natural e indicaciones de tratamiento Ángel Martínez-Ponce de León, Hilario Paúl, Alanís-Reséndiz, Guillermo Elizondo-Riojas, Eduardo Alberto Cabañas-Corona, Víctor Daniel Morales-García. 2009. Medicina Universitaria 2009;11(42):44-54

  3. Diagnóstico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales R. Fernández-Melo, G. López-Flores, O. Cruz-García, J. Jordán-González, A. Felipe-Morán, J. Benavides-Barbosa, G. Mosquera-Betancourt. REV NEUROL 2003; 37 (9): 870-878

  4. Neuroimaging Clinics of North America. Eric J. Russel, MD. Joel R. Meyer; MD. Mayo 1998.

  5. Reglas de Oro en Neurologia. Hernández A. 2011.

  6. Neurorradiologia, Grossman y Yousem. 2009.




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