Resumen distintos son los padecimientos periodontales estudiados que se pueden presentar, así como las opciones de tratamiento que para estos se pueden elegir, las recesiones gingivales son un ejemplo de ello






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fecha de publicación12.07.2015
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TRATAMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES

Tejeda Ricoy Miriam Nayeli

SEMINARIO INTERDISCIPLINARIO

RESUMEN

Distintos son los padecimientos periodontales estudiados que se pueden presentar, así como las opciones de tratamiento que para estos se pueden elegir, las recesiones gingivales son un ejemplo de ello.

La recesión gingival es la exposición de la superficie radicular debido a la migración apical del margen gingival; el margen gingival se localiza apical a UCE. La incidencia de las recesiones varía desde el 5% al 80% según los estudios, parece aumentar con la edad, cepillado dental traumático y mal posición dental. Además, es mayor en hombres que en mujeres y en los caninos y premolares.

Algunos de los tratamientos de elección para recesiones gingivales son los desplazados coronales y desplazados coronales con injertos de tejido conectivo, los cuales, resultan exitosos de realizarse de acuerdo a las técnicas descritas y con los cuidados y seguimiento indicado.


INTRODUCCIÓN

Distintos tipos de enfermedades periodontales son las que pueden afectar a un paciente, el tratamiento de estas ha sido descrito, evaluando entre otros técnicas y factores que contribuyen en la adecuada resolución de estas. Uno de los padecimientos que se encuentran con frecuencia son las recesiones gingivales.

Cuatro tipos de recesiones fueron clasificadas sobre la base de la evaluación de los tejidos periodontales duros y blandos con el objetivo de predecir la cobertura radicular. La clasificación original es la siguiente: 1

Clase I: Recesión del tejido marginal, que no se extiende a la línea mucogingival (MGJ). No hay pérdida ósea ni de tejido blando en el área interdental, cobertura radicular 100%. 1

Clase II: Recesión del tejido marginal, que se extiende hasta o más allá de la MGJ. No hay pérdida ósea ni de tejido blando en la zona interdental, cobertura de radicular del 100%.

Clase III: Recesión del tejido marginal, que se extiende hasta o más allá de la MGJ. Se puede presentar pérdida ósea o de tejido blando. La cobertura radicular puede ser parcial.

Clase IV: Recesión del tejido marginal, que se extiende hasta o más allá de la MGJ.

Se presenta pérdida ósea y de tejido blando en la zona interdental. No es posible la cobertura radicular.

El objetivo de los tratamientos quirúrgicos para resolver las recesiones gingivales es la cobertura radicular completa con un agradable color y sin diferencias notables de tejido entre la zona tratada y adyacente, logrando de esta manera el éxito tanto biológico y estético.

Por lo tanto, es importante seleccionar la más predecible y sencilla técnica quirúrgica, tomando en cuenta los siguientes factores:

1. Paciente

2. Si las recesiones gingivales son únicas o múltiples.

3. Si la localización es en zona estética.

4. Defecto, morfología (cantidad de encía queratinizada, biotipo periodontal y la profundidad vestíbulo)

5. Capacidad para mejorar la cicatrización del tejido blando y estabilización del colgajo con la técnica óptima de sutura.

6. Biomateriales.2

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de de 45 años de edad, sana sistémicamente, sin antecedentes heredo familiares de relevancia remitida por Ortodoncia para tratamiento periodontal.

A la exploración clínica se encuentran bolsas periodontales de 4 y 5 mm, que en conjunto con la exploración radiográfica llevan a diagnosticar Periodontitis Crónica Leve Generalizada. Recesiones gingivales clase I en el sector posterior del segundo, tercer y cuarto cuadrante.

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También se observa, mal control de placa dentobacteriana, movilidad grado 3 en OD 28. Restauraciones desajustadas en sector posterior ambas arcadas.

El plan de tratamiento periodontal consiste en:

FASE I: CPP, eliminación de cálculo supragingival, RyAR en los órganos dentarios (O.D) 18, 17, 16, 13, 21, 38, 45, 46. Extracción de O.D 28.

FASE II

ROG en OD 15

Injerto de tejido conectivo en OD 23, 34, 25 y 26, 43, 44, 45 y 47.

FASE III

Posterior a las primeras dos fases del tratamiento periodontal la paciente recibirá tratamiento ortodóntico.

TRATAMIENTO

Posterior a la realización de la fase I, se encontró una reducción de placa bacteriana a un promedio de 13%.

Se realizó la técnica de desplazado coronal, la cual se realizó de acuerdo a la técnica descrita por (Tarnow 1986) Pini Prato (2005)

  1. Anestesia local de la zona a intervenir con Articaína al 4%.

  2. Se realiza raspado y alisado radicular de la zona expuesta de la raíz.

  3. Incisión intrasurcal en el OD de la recesión.



  1. Se realizan dos incisiones horizontales (3 mm de longitud), mesial y distal a la recesión situadas en una distancia desde la punta de la anatómica papilas igual a la profundidad de la recesión más 1 mm .( Fig 2)

  2. Dos incisiones, ligeramente divergentes a partir del final de las dos incisiones horizontales y que se extiende a la mucosa alveolar. ( Fig 3)3,6

  3. El colgajo de forma trapezoidal resultante es elevado.

  4. Se desepitelizan las papilas interdentales.

  5. Una vez liberado el colgajo se posiciona coronalmente. 3,4

  6. Se sutura el colgajo cubriendo la raíz y extendiéndose 1 mm coronal a UCE en cada uno de los OD.

  7. Se sutura con puntos simples la liberatriz. (Fig 4)




Figura 1

Figura 2
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Figura 4

Figura 3
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO POST QUIRÚRGICO

  • A la paciente se le indicó evitar cualquier trauma mecánico y de de cepillado durante 2 semanas en el área quirúrgica.

  • Aplicar hielo durante el día de la cirugía posterior a la realización de ésta.

  • Se indicó tomar ibuprofeno 600 mg cada 12 horas durante 5 días.

  • Amoxicilina de 500 mg cada 8 horas durante 7 días.

  • Realizar enjuagues de clorhexidina dos veces al día durante 1 min.

Se realizó el retiro de suturas a los 7 días, la cobertura radicular resultó exitosa.

Cinco semanas después se realizó una segunda revisión donde se observó que la superficie radicular de la zona intervenida mostraba recesión nuevamente con una reducción de 2 mm en comparación con la recesión inicial.

Se decide realizar otra cirugía. Para éste procedimiento se realizó Colgajo posicionado Coronal con injerto de tejido conectivo.7

La técnica quirúrgica se realizó de forma inicial como la descrita previamente, se realizó la toma de injerto de la zona de paladar contralateral a la zona recepora. Se obtiene el injerto realizando dos incisiones paralelas y una horizontal que las conecte en la zona de premolares por debajo de las rugas palatinas se libera el epitelio y se retira sólo tejido conectivo. (Figuras 5,6)


Figura 5
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Figura 6
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Figura 7
g:\dcim\108canon\img_9838.jpgUna vez obtenido el injerto se mantiene en una gasa empapada de solución fisiológica. 2


Figura 8

Figura 9
g:\dcim\108canon\img_9839.jpgg:\dcim\108canon\img_9840.jpg

Se coloca el tejido conectivo sobre la zona receptora y se fija con sutura reabsorbible, se fija el colgajo cubriendo en su totalidad el injerto.


Figura 10
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Figura 11
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INDICACIONES POST OPERATORIAS

  • A la paciente se le indicó evitar cualquier trauma mecánico y de de cepillado durante 2 semanas en el área quirúrgica.

  • Aplicar hielo durante el día de la cirugía posterior a la realización de ésta.

  • Se indicó tomar ibuprofeno 600 mg cada 12 horas durante 5 días.

  • Amoxicilina con Ac Clavulánico de 500/ 125 mg cada 12 horas durante 7 días.

  • Realizar enjuagues de clorhexidina dos veces al día durante 1 min.

Se realizó revisión a los 7 días. (Figura 12)


Figura 12
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DISCUSIÓN

El tratamiento de recesiones gingivales es un procedimiento cada vez frecuente en la práctica periodontal, dada su importancia estética. 3

Las recesiones gingivales CI y CII tienen un alto porcentaje de éxito en el tratamiento quirúrgico para su cobertura. Existen distintas técnicas para lograr dicha cobertura, pero son distintos los factores a considerar para la elección de ésta. 2

La cobertura radicular con colgajo sólo desplazado o con colgajo con injerto de tejido conectivo no han demostrado diferencias clínicas en los resultados obtenidos a dos años. 10

El colgajo posicionado coronal (CAF) tiene éxito en pacientes con recesiones clase II y III según la clasificación de Miller. Dicha técnica quirúrgica nos permite obtener una cobertura radicular mediante el desplazamiento del colgajo a por encima de la zona de recesión provocando en ésta zona la reinserción del tejido. Existen factores que pueden hacer fracasar ésta técnica como por ejemplo exceder la fuerza tensil al suturar el colgajo, poca irrigación sanguínea, infecciones por mal control de placa dentobacteriana. 5,6.

Existen estudios que sugieren el uso de tejidos periodontales como injertos en técnicas modificadas para ayudar en la cobertura radicular. Sanctis y Zucchelli en 1996, indican que el CAF, muestra éxito (97% de los casos tratados) en la cobertura en dientes aislados, en un periodo observacional de 3 años.

Las modificaciones a la técnica como el levantar un colgajo a espesor parcial en área de papilas y uno de espesor total para dar mayor irrigación a la zona que será cubierta ha demostrado tener mayor taza de éxito, atribuible a la mayor aportación sanguínea en las zonas que así lo requieran. 3

Pese a que la técnica reporta excelentes resultados en el tratamiento de recesiones únicas, son pocos los estudios que hablan sobre CAF en tratamiento de recesiones múltiples. 11

Cortellini en 2009 reportó en un estudio en que se evaluaron múltiples recesiones con injertos de tejido conectivo comparado con desplazado coronal solo, indicando que la diferencia a seis meses no es significativa en los resultados obtenidos con la misma técnica en casos de recesiones únicas. Pese a ello en una evaluación a cinco años los casos tratados sólo con desplazado coronal tuvieron mayor índice de recidiva, que es relacionado a que los que recibieron injerto de tejido conectivo tuvieron como resultado un mayor grosor.12

Fue determinado que a mayor longitud de la recesión CII o CIII se obtendrán mejores resultados si el procedimiento a realizar es con injerto de tejido conectivo. 9, 12

Los injertos de tejido conectivo subepitelial son los que presentan mayor taza de éxito, en cobertura radicular. 7

En cuanto a los pacientes que reciben o recibirán tratamiento de ortodoncia, es recomendable realizar coberturas radiculares en recesiones antes de iniciar el tratamiento ya que se requiere una mejora en los niveles de inserción del diente con una nueva inserción de las fibras de tejido conectivo a la superficie radicular. 13

Las razones por las que debe ser tratado previamente es porque los movimientos ortodonticos pueden predisponer al paciente (con biotipo fino) a presentar recesiones e incrementar las recesiones que se encuentren previas al tratamiento. Del mismo modo si las recesiones se presentan durante el tratamiento éste debe detenerse hasta que el paciente sea tratado peridontalmente y los tratamientos hayan cicatrizado. 13

CONCLUSIONES

  • El tratamiento y la predictibilidad de las recesiones gingivales dependen del grado de éstas y el procedimiento que se elija para su tratamiento.

  • Las recesiones CII y CII tienen gran porcentaje de éxito con tratamientos como el desplazado coronal y desplazado coronal con injerto subepitelial de tejido conectivo.



  • El tener una técnica quirúrgica adecuada, así como los cuidados post operatorios indicados elevan las posibilidades de éxito en los tratamientos.



  • Es mayor la recidiva en recesiones múltiples cuando el tratamiento de elección es CAF sólo, lo que se atribuye a que cuando se coloca injerto de tejido conectivo éste proporciona un mayor grosor en el tejido vitando así la recidiva.



  • Los pacientes con biotipos finos son mas predisponentes a recesiones gingivales, sin embargo, todos los pacientes que presenten recesiones presenten biotipo delgado o grueso deben ser tratados periodontalmente previo al inicio del tratamiento ortodóntico.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Pini-Prato G. The Miller classification of gingival recession: limits and drawbacks. J Clin Periodontol 2011; 38: 243–245. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01655.




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  1. Zucchelli, G. & De Sanctis, M. Longterm outcome following treatment of multiple Miller class I and II recession defects in esthetic areas of the mouth. Journal of Periodontology 76, 2286–2292




  1. Cortellini, P., Tonetti, M., Baldi, C., Francetti, L., Rasperini, G., Rotundo, R., Nieri, M., Franceschi, D., Labriola, A.. Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi-centre, randomized, double-blind, clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36, 68–79.




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