TRADUCCIÓN DE ESPAÑOL A INGLÉS.
AREA: MEDICINA
Hipertensión Arterial en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2
Revisión
Arterial Hypertension in patients with Type 2 Diabetes Mellitus
Mario Bendersky *
Ramiro Sánchez **
* Profesor de Farmacología Aplicada, HNC, UNC, Director Master Hipertensión Universidad Católica de Córdoba/Damic-Fundación Rusculleda, Jefe Unidad Hipertensión Arterial Instituto Modelo de Cardiología Córdoba
** Profesor de Medicina Interna de la Universidad Favaloro; Presidente de la Soc LatinoAmericana de Hipertension Arterial (LASH); Jefe de la Unidad Metabolica e Hipertension Arterial, Fundación Favaloro.
Resumen
La Hipertensión Arterial (HTA) y la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocian frecuentemente, más del 65% de los diabéticos sufren algún tipo de HTA.
En Argentina la prevalencia de HTA es de alrededor del 30% de la población adulta y la prevalencia de DM2 alrededor del 5%
Se describen la definición, distintas formas clínicas, el estudio del hipertenso, y la estratificación del riesgo cardiovascular, claramente se observa que, para distintos estadios de HTA, la coexistencia de DM2 ó Síndrome Metabólico, eleva en forma notable el riesgo de eventos.
Entre los factores de riesgo tradicionales, las condiciones socio-económicas deben recibir atención especial en Latinoamérica. Del mismo modo se debe hacer énfasis en el bajo nivel de educación, a causa del alto porcentaje de población nativa con bajas oportunidades de obtener una educación adecuada.
El tratamiento de la HTA en el diabético es una de las medidas más efectivas para reducir el riesgo. Se analizan las metas tensionales en diabéticos, las medidas no farmacológicas que han demostrado eficacia preventiva, y las características de los distintos grupos farmacológicos, así como de las asociaciones de drogas antihipertensivas, que muy frecuentemente se deben usar en estos pacientes. Además, se efectúan recomendaciones de selección de fármacos para pacientes con situaciones especiales
Abstract
Hypertension, diabetes and that cluster of metabolic alterations often referred to as the metabolic syndrome are highly prevalent in Argentina and Latin America and occur frequently as associated conditions (65%). The development of diagnostic and therapeutic recommendations prepared through the joint work of experts in different areas of medicine is desirable, considering the low rates of control achieved in the real world, and the benefits that can be expected when reasonable objectives are met. Health care resources and priorities, the socio-economic status of the population, and the prevalence of hypertension, diabetes mellitus, and other related diseases vary considerably in different regions of the world and also in different countries within each region, and even in different areas of individual countries. Recommendations to be usefully translated into practice should consider the particular medical and social features of the region where they should be applied and be cost-effective in terms of local needs and possibilities
Effective treatment of hypertension in general and particularly in diabetic patients is one of the major objectives to prevent target organ damage. Unfortunately, in our countries only 25% of the patients are in target.
In this document a rationale therapeutic approach is analyzed for hypertension in diabetic patients. Life style changes and pharmacologic treatment combinations is extensively reported.
Palabras clave (Key words): Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Riesgo cardiovascular, Terapéutica no farmacológica y farmacológica.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular muy prevalente en el mundo, y especialmente abrumador en los países de bajos y medianos ingresos. Informes recientes de la OMS (1) y del Banco Mundial (2) destacan la importancia de las enfermedades crónicas tales como la hipertensión, como obstáculo al logro de un buen estado de salud. Se debe agregar que, para la mayoría de los países de bajos y medianos ingresos, estrategias deficientes de la atención primaria de la salud son obstáculos mayores para el logro del control de la presión arterial (3). Es más, la epidemiología de la hipertensión y enfermedades relacionadas, los recursos y las prioridades de salud, el estado socioeconómico de la población, varían considerablemente en diferentes países y en diferentes regiones de países individuales. A causa de esto, los documentos de la Organización Mundial de la Salud – Sociedad Internacional de Hipertensión (4) y de la Sociedad Europea de Hipertensión – Sociedad Europea de Cardiología (5) recomiendan el desarrollo de pautas locales que tengan en cuenta estas condiciones.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia
La diabetes mellitus y la hipertensión frecuentemente están asociadas, aumentando así su efecto negativo sobre el sistema cardiovascular (6, 7). Más del 80% de la carga mundial atribuida a estas enfermedades son en países de bajos y medianos ingresos. En Latinoamérica, el 13% de las muertes y el 5,1% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) pueden ser atribuidos a la hipertensión (1). La prevalencia ajustada para la edad de la hipertensión en la población adulta general en diferentes países de Latinoamérica (encuestas nacionales o muestreos sistemáticos aleatorizados) varía del 26 al 42% (6 – 9). En las poblaciones diabéticas, la prevalencia de la hipertensión es 1,5 a 3 veces mayor que en no diabéticos de la misma franja etaria. En la diabetes tipo 2, la hipertensión puede ya estar presente en el momento del diagnóstico o inclusive puede preceder a la hiperglicemia evidente (6).
Tabla 1
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Definición
La hipertensión establecida es una condición médica que implica un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y disminución de la función de diferentes órganos en la cual la presión arterial está crónicamente elevada por encima de valores considerados óptimos o normales. La hipertensión frecuentemente está asociada con comorbilidades tales como diabetes mellitus, coronariopatía, insuficiencia cardiaca crónica, ACV, AIT, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal crónica. La hipertensión persistente es considerada uno de los factores de riesgo para ACV, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y aneurisma arterial, y es una de las principales causas de insuficiencia renal crónica y diálisis. Incluso una moderada elevación de la presión arterial conlleva una disminución de la expectativa de vida. Cuando la presión arterial está marcadamente elevada (presión arterial media 50% o más por encima del promedio) la expectativa de vida se disminuye en 30 a 40%, a menos que la hipertensión sea tratada adecuadamente (1).
Clasificación de Presión Arterial:
Luego de considerar las clasificaciones propuestas por el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (10) las Pautas Europeas Para el Manejo de la Hipertensión 2007 (5), y el anterior Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial (9), se decidió, como se muestra en el Cuadro siguiente, mantener el concepto de que la hipertensión se diagnostica cuando la presión arterial es ≥140/90 mmHg. Por encima de este valor, se puede dividir a la hipertensión en grado 1, 2 o 3. Esta clasificación también se aplica a la hipertensión sistólica aislada, que debe ser diagnosticada y tratada sobre todo en los pacientes mayores.
Cuadro 1
Teniendo en cuenta que la presión arterial es una variable continua, y que a mayores cifras tensionales mayor es el riesgo cardiovascular (11, 12), se decidió que los sujetos con PA entre 120/80 y 129/84 pueden ser considerados presión normal, mientras que los que tienen cifras entre 130/85 y 139/89 son considerados presión arterial normal alta. Los valores de presión arterial menores de 120/80 son considerados valores óptimos. La Hipertensión Resistente o Refractaria al Tratamiento es cuando la presión arterial se mantiene por encima de los valores fijados como objetivo a pesar de la institución de tratamiento no farmacológico y farmacológico incluyendo dosis plenas de tres o más medicamentos, uno de los cuales es un diurético. Estos pacientes deben ser remitidos a un especialista o a un centro de hipertensión porque este tipo de hipertensión frecuentemente está asociado con daño subclínico de órganos blanco, y tiene un mayor riesgo cardiovascular (12).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2. REVISIÓN
ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES
MELLITUS. REVISION
Mario Bendersky*, Ramiro Sánchez**
*Profesor de Farmacología Aplicada, Hospital Nacional de Clínicas (HNC), Universidad Nacional de Córdoba (National University of Córdoba, UNC); Director de la Maestría en Hipertensión (Head of the Master's Degree in Arterial Hypertension), Universidad Católica de Córdoba/Damic-Fundación Rusculleda (Catholic University of Córdoba/DAMIC-Rusculleda Foundation); Jefe Unidad Hipertensión Arterial (Head of the Arterial Hypertension Unit), Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba.
**Profesor de Medicina Interna (Internal Medicine Professor), Universidad Favaloro; Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Arterial (LASH) (President of the Latin American Society of Hypertension); Jefe de la Unidad Metabólica e Hipertensión Arterial (Head of the Metabolic and Arterial Hypertension Unit), Fundación Favaloro.
Resumen
La Hipertensión Arterial (HTA) y la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocian frecuentemente, más del 65% de los diabéticos sufren algún tipo de HTA.
En Argentina la prevalencia de HTA es de alrededor del 30% de la población adulta y la prevalencia de DM2 alrededor del 5%. Se describen la definición, distintas formas clínicas, el estudio del hipertenso y la estratificación del riesgo cardiovascular. Claramente se observa que, para distintos estadios de HTA, la coexistencia de DM2 o Síndrome Metabólico eleva en forma notable el riesgo de eventos. Entre los factores de riesgo tradicionales, las condiciones socio-económicas deben recibir atención especial en Latinoamérica. Del mismo modo se debe hacer énfasis en el bajo nivel de educación, a causa del alto porcentaje de población nativa con bajas oportunidades de obtener una educación adecuada. El tratamiento de la HTA en el diabético es una de las medidas más efectivas para reducir el riesgo. Se analizan las metas tensionales en diabéticos, las medidas no farmacológicas que han demostrado eficacia preventiva, y las características de los distintos grupos farmacológicos, así como de las asociaciones de drogas antihipertensivas, que muy frecuentemente se deben usar en estos pacientes. Además, se efectúan recomendaciones de selección de fármacos para pacientes con situaciones especiales
Palabras clave: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Riesgo cardiovascular, Terapéutica no farmacológica y farmacológica.
Abstract
Hypertension, diabetes and the cluster of metabolic alterations often referred to as the metabolic syndrome are highly prevalent in Argentina and Latin America, and they occur frequently as associated conditions (65%). The development of diagnostic and therapeutic recommendations prepared through the joint work of experts in different areas of medicine is desirable, considering the low rates of control achieved in the real world, and the benefits that can be expected when reasonable objectives are met. Health care resources and priorities, the socio- economic status of the population, and the prevalence of hypertension, diabetes mellitus, and other related diseases vary considerably in different regions of the world and also in different countries within each region, and even in different areas of a particular country. Therefore, recommendations should consider the particular medical and social characteristics of the region where they are to be applied; they should also be cost-effective in terms of local needs and possibilities. Effective treatment of hypertension in general, and particularly in diabetic patients, is one of the major objectives to prevent target organ damage. Unfortunately, in our countries only 25% of the patients are target patients. In this paper, a rational therapeutic approach is analyzed for hypertension in diabetic patients. Lifestyle changes and pharmacological treatment combinations are extensively reported.
Key words: arterial hypertension, diabetes mellitus, cardiovascular risk, non-pharmacological and pharmacological treatment.
INTRODUCTION
Hypertension (HTN) is a highly prevalent cardiovascular risk factor worldwide, especially in low- and middle-income countries. Recent World Health Organization (WHO) (1) and World Bank (2) reports emphasize the prevalence of chronic diseases such as hypertension as obstacles to good health. In addition, deficient strategies in primary health care in low- and middle-income countries are major obstacles to blood pressure control (3). Furthermore, epidemiology of hypertension and related diseases, resources and health priorities, and socioeconomic status of the population vary considerably in different countries and in different regions of a country. As a result, the World Health Organization, the International Society of Hypertension (4), the European Society of Hypertension, and the European Society of Cardiology (5) encourage the development of local policies to deal with these conditions.
EPIDEMIOLOGY
Prevalence
Diabetes Mellitus and hypertension frequently coexist, increasing their negative effect on the cardiovascular system. More than 80% of the patients with coexistent diabetes in the world correspond to low- and middle- income countries. In Latin America, the 13% of deaths and 5.1% of disability- adjusted life years (DALY) can be attributed to hypertension (1). Age-adjusted prevalence of hypertension in a general adult population in different Latin American countries varies from 26 to 42% (6-9), according to national surveys and systematic random sampling. The prevalence of hypertension is 1.5 to 3 times higher in diabetic than in non-diabetic populations of the same age group. Hypertension in type 2 diabetic patients can be either present at diagnosis or even previous to evident symptoms of hyperglycemia (6).
Table 1
Classification of Arterial Blood Pressure
After considering the classifications proposed by the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (10), the 2007 European Guidelines for the Management of Hypertension (5), and the preceding Latin American consensus on Hypertension (9), it was decided to maintain the concept that hypertension is diagnosed when blood pressure is ≥140/90 mmHg as shown in the following table. Above that reference value, hypertension can be classified into grade 1, 2 or 3. This classification also applies to isolated systolic blood pressure, which must be diagnosed and treated, especially in elderly patients.
Table 1
Given that blood pressure (BP) is a continuous variable and that the more elevated the BP reading, the higher the cardiovascular risk will be (11,12), it was decided that subjects whose BP reading is between 120/80 and 129/84 have normal BP while the ones whose BP reading is 130/85 and 139/89 have high-normal BP. Blood pressure values below 120/80 are considered optimal. Therapy Resistant Hypertension or Refractory Hypertension occurs when blood pressure remains above goal BP in spite of the implementation of a pharmacological or non-pharmacological treatment, including the administration of three or more drugs at full doses, one of which is a diuretic. These patients must be referred to a hypertension specialist or to a treatment centre because this type of hypertension is usually associated with subclinical target organ damage and with increased risk of cardiovascular disease (12).
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