Universidad de tarapacá facultad ciencias de la salud departamento de ciencias biomédicas carrera de enfermería arica chile






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UNIVERSIDAD DE TARAPACÁ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Carrera de ENFERMERÍA ARICA - chile





CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES






INTRODUCCIÓN

Los pacientes con síndromes coronarios constituyen un grupo importante en el conjunto de los enfermos que reciben atención urgente, tanto por el número de pacientes que consultan con manifestaciones clínicas agudas que podrían deberse a enfermedad coronaria, como por la necesidad de establecer medidas terapéuticas inmediatas para reducir su morbi-mortalidad y por los riesgos que entraña un inadecuado manejo.
Esta complejidad en el manejo y la dificultad en el establecimiento de un diagnóstico rápido y definitivo han obligado a una aproximación multidisciplinaria de estos pacientes donde los sistemas de urgencias prehospitalarias y hospitalarias juegan un papel fundamental.
OBJETIVOS
General.

  • Generar conocimiento a través de una guía clínica sobre el proceso de atención de enfermería en urgencias en un paciente con síndrome coronario agudo.


Específicos

  • Describir la fisiopatología del síndrome coronario agudo.

  • Reconocer signos y síntomas del paciente con síndrome coronario agudo.

  • Reconocer las necesidades básicas alteradas de un paciente con síndrome coronario agudo.

  • Describir las acciones de enfermería frente al tratamiento y las complicaciones de un paciente con síndrome coronario agudo.

ASPECTOS GENERALES DE LA PATOLOGIA

Definición

El SCA (síndrome Coronario Agudo) se puede definir como un trastorno agudo ocurrido a nivel de una placa arterioesclerótica, pudiendo aparecer trombosis, inflamación y/o vaso espasmo. Esta situación puede suceder en un paciente con o sin síntomas previos o patología conocidas.

Signos y Síntomas

A la evaluación podemos encontrar con un paciente que presente uno o más síntomas tales como dolor torácico típico o atípico, palidez, diaforesis, taquicardia o bradicardia, hipertensión o hipotensión, disnea, sensación de muerte inminente, alteración de la conciencia, cianosis central o distal, ansiedad e hiperglucemia en el paciente diabético. Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70 años con alteración de sus signos vitales con o sin cambios en el ECG con un dolor típico o atípico se manejara como SCA.

Epidemiologia

Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte desde el año 1970 en adelante. Según datos del minsal en el año 2009 a nivel nacional hubieron 5.356 defunciones en ambos sexos en relación a enfermedades isquémicas del corazón la cual corresponde a una tasa de 35,9% por cada 100.000 habitantes de 65 años y más. Esto la posiciona en el segundo lugar después de las enfermedades cerebro vasculares en cuanto a las diez primeras causas de muertes en adultos de 65 años y más.

En relación a la región de Arica y Parinacota en ese mismo año hubieron 66 muertes por enfermedades isquémicas del corazón la cual corresponde a una tasa de 35,5% por cada 100.000 habitantes de ambos sexos, estas cifras son alarmantes por lo que se debe dar énfasis a la promoción y prevención de salud.

Clasificación

Complicaciones

Las principales Complicaciones que pueden presentar este tipo de pacientes son Extrasístole ventricular, taquicardia ventricular, fibrilación auricular, bradiarritmias, bloqueo completo, insuficiencia cardiaca e infarto de ventrículo derecho.

Tratamiento

El manejo del paciente con SCA con elevación ST o sin elevación ST se realizará de la misma forma. El objetivo del tratamiento debe orientarse a estabilización fisiológica sistémica con el ABC, junto con el cuadro clínico, vale decir, aliviar los signos y síntomas de la isquemia miocárdica y prevenir su progresión hacia el IAM y la muerte.

El pilar fundamental del tratamiento es la MONA, lo cual quiere decir:

M: Morfina O: Oxigeno N: Nitroglicerina A: Aspirina

1.- Morfina: Indicada en el IAM con elevación del Segmento ST con molestia torácica sin respuesta a los nitratos. Se debe tener precaución con el paciente hipotenso y está contraindicada en el IAM de ventrículo derecho. Alivia el dolor y disminuye la respuesta adrenérgica secundaria. Es Eficaz y seguro cuando los pacientes están hipovolémicos. Reduce la precarga y los requerimientos de oxigeno miocárdico. Se administra vía endovenosa 2 a 4 mg en bolo.

2.-Oxigeno: No se requiere de hipoxemia para administrarlo, ya que la utilización de este disminuye la elevación del segmento ST. Se debe ajustar la dosis del tratamiento con oxígeno para mantener una saturación de oxihemoglobina igual o superior al 94%.

3.-Nitroglicerina: Reduce la precarga ventricular. Es un gran anti anginoso. Disminuye el consumo oxigeno miocárdico reduce el área de necrosis. Está indicado en pacientes que desarrollan disfunción ventricular con congestión pulmonar y crisis hipertensiva en el curso del IAM y está contraindicada en paciente con PAS menor de 90 mmHg, con frecuencia cardiaca bajo 60 o sobre 100 por minuto y en sujetos con infarto ventricular derecho. Se administra vía Sublingual repitiéndose dos veces a intervalos de 5 minutos.

4.-Aspirina: Reduce la incidencia de IAM y muerte, tiene un efecto inmediato causando inhibición rápida casi total de la producción de tromboxano A2, esto reduce la reoclusión coronaria. Se administra una dosis de 160 a 325mg (hasta 500 mg. inclusive), y que el paciente lo mastique para favorecer la absorción sublingual.

Otros tratamientos que también se aplican son:

  • Betabloqueadores: Durante las primeras horas del infarto reduce la mortalidad, particularmente en hipertensos y taquicárdicos; disminuye el dolor y reduce el desarrollo de arritmias ventriculares. Su uso es en bolos de 1 mg. cada 10-15 minutos hasta dosis máximas de 0.1mg/kg. O frecuencia cardíaca entre 60 a 70 por minuto o PAS 100 mmhg.



  • Reperfusion Coronaria: Consiste en reestablecer el flujo del vaso ocluido en la forma más rápida posible. La reperfusion coronaria precoz limita la extension del IAM y reduce el riesgo de muerte. Existen tres tipos de reperfusion coronaria: Trombosis sistémica, angioplastía primaria y cirugía de revascularización coronaria. En este caso nos enfocaremos netamente a la trombólisis coronaria.

Trombólisis Coronaria sistémica:Todo paciente con supradesnivel de ST que se presente en el curso de las primeras 12 horas debe ser considerado candidato para la fibrinólisis. Debe basarse en criterios como la anamnesis, el examen físico, y el EKG. Cuando los tres son concordantes, se procede de inmediato salvo contraindicación. El fibrinolítico más ampliamente utilizado en Chile es la Estreptoquinasa (SK), esta se diluye 1.500.000 U.I en suero fisiológico de 250 ml. esta solución debe ser infundida por vía endovenosa aproximadamente 45 minutos. Se debe tener precaución con este tratamiento, ya que la administración del fibrinolítico se asocia a un riesgo de hemorragias mayores, accidente cardiovascular encefálico hemorrágico e hipotensión arterial ; en ese caso se recomienda controlar la presión arterial del paciente al menos cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos de la infusión de SK. Dentro de los primeros 90 minutos iniciada la infusión se produce una disminución significativa del dolor (aproximadamente un 50%); debe evaluarse el dolor al ingreso del paciente y luego cada 5 minutos después de comenzada la infusión. También se provocará una caída del segmento ST y una inversión precoz de la onda T en las derivaciones electrocardiográficas del IAM.

Cuando el electrocardiograma no muestra supradesnivel del segmento ST, la trombólisis no está indicada, ya que estudios no han demostrado ningún beneficio para este subgrupo de pacientes.

Diagnósticos de enfermería según prioridad de patrones alterados.

Necesidad alterada.

Diagnostico NANDA

Resultados esperados.(NOC)

IX.- Seguridad.

Dolor agudo R/C Disminución de la perfusión coronaria por proceso oclusivo y necrosis miocárdica M/P EVA: 10, verbalización del paciente y facie dolorosa

Disminuir el dolor del paciente por medio de actividades de enfermería para contribuir a la recuperación del paciente.

I.- Respiración.

Disminución de gasto cardiaco R/C La incapacidad del corazón de funcionar efectivamente secundario a daños estructurales por isquemia y necrosis M/P Taquicardia, hipotensión arterial, diaforesis, alteraciones en el ECG, oliguria, prolongación del tiempo de llenado capilar y palidez de las mucosas.

Restablecer un gasto cardiaco óptimo a través de actividades de enfermería.

IX.- Seguridad.

Ansiedad ante la muerte R/C Incertidumbre sobre el pronóstico M/P Verbalización del paciente y facie de preocupación.

Disminuir la ansiedad del paciente.

Otros Diagnósticos que se pueden encontrar son:

IV.- Movilización.

Intolerancia a la actividad física R/C Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno.

VIII.-

Higiene / piel.

Riesgo de deterioro de la perfusión tisular R/C Falla de la bomba y disminución del gasto cardiaco.

I.-

Respiración.

Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso R/C El aumento de la permeabilidad alveolo capilar por falla de la bomba cardiaca



Intervenciones de enfermería (NIC)

Nunca dejar solo al paciente, ya que este es para él un proceso de mucho dolor, angustia y ansiedad.

Explicar al paciente todo procedimiento que se le realice, así como también todos los cambios fisiológicos que ocurren durante el proceso.

Brindar apoyo tanto al paciente como a la familia, aclarando dudas y mostrando empatía en todo momento.

Valore calidad del dolor, localización, irradiación, duración e intensidad en escala visual análoga (EVA).

Valore los signos y síntomas asociados al dolor.

Valore los signos vitales. Presión arterial - pulso - frecuencia y características, dinámica respiratoria

Mantenga al paciente en reposo absoluto en cama, cómodo, elevando la cabeza unos 30 grados evitándole todo tipo de esfuerzo.

Instale dos vías venosas periféricas (de grueso calibre, si el paciente se trombolizará), tome enzimas y otros exámenes de laboratorio indicados (evite la multipunción por la posibilidad de realizar trombólisis). Evite punción arterial.

Administre solución parenteral indicada, con precaución por la posible aparición de signos de congestión cardíaca.

Tome un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones dentro de los primeros 30 minutos que el paciente ingresa a urgencias (marque con lápiz indeleble la posición de las derivaciones precordiales, para tomar los controles en el mismo sitio). Tome derivaciones derechas, si corresponde.

Conecte al paciente a monitor cardiaco externo y de signos vitales, con las alarmas correspondientes activadas.

Valore frecuentemente las condiciones de conciencia y respiratorias del paciente, color y humedad de la piel.

Prepare al paciente según el procedimiento que se realizara de reperfusión coronaria, siguiendo normas y protocolo del servicio.

Registre en los documentos AUGE los procedimientos realizados, según normas del establecimiento.

Tome enzimas cardíacas seriadas, según indicación.

Tome ECG seriado según indicación.

Valore signos de perfusión periférica en busca de mejoría del gasto cardiaco.

Mida flujo urinario horario si es posible, valorando características y densidad de Ia orina

Administre medicamentos según indicación, tales como:

  • Morfina intravenosa, se debe tener precaución y controlar la presión arterial periódicamente, ya que puede producir hipotensión en el paciente.

  • Oxígeno con mascarila de Venturi o naricera 2 a 3 lts. Por minuto. Mida saturación de oxígeno en forma continua.

  • Nitroglicerina intravenosa: 5 a 10 mg/min por bomba de infusión continua, incrementado dosis según indicación. Controle presión arterial y frecuencia cardíaca, las que deben mantenerse sobre 90 mmHg sistólica y 60 pulsaciones por minuto respectivamente.

  • Aspirina 300 a 500 mg oral por día, debe ser sin recubrimiento.

  • Beta bloqueadores, en ausencia de bradicardia, de trastornos de conducción, de hipotensión arterial o congestión pulmonar: propanolol 5 a 10 mg oral o intravenoso según indicación, hasta alcanzar una frecuencia cardíaca de 60 a 70 por minuto.

  • Observe frecuentemente el monitor cardíaco valorando frecuencia y ritmo cardiaco y reconozca las complicaciones del ritmo.

  • Valore efectos esperados y efectos adversos de los fármacos administrados.

Prepare al paciente según el procedimiento de reperfusión coronaria que se realizará siguiendo normas y protocolo del servicio.

  • Trombóisis:

  • Prepare la dilución de estreptoquinasa, según indicación y administre en 45 minutos.

  • Control de signos vitales cada 5 minutos (durante la administración de la estreptoquinasa) Vigilar signos y síntomas de complicaciones como arritmias, hipotensión arterial, sangramientos y otros.

  • Registro estricto del procedimiento realizado.

  • Tome ECG de control al finalizar la trombólisis.

Conclusión

De acuerdo a lo expuesto en esta guía de cuidados de enfermería podemos dar cuenta que frente al manejo del síndrome coronario agudo es fundamental el conocer no sólo la fisiopatología y sintomatología de la enfermedad sino que aún mas importante, es fundamental el conocer los cuidados de enfermería, teniendo presente que este Síndrome puede mostrar distinta sintomatología clínica y complicaciones hasta llegar al infarto e incluso la muerte, la cual puede ser un factor de riesgo en cuanto a las acciones de enfermería que se deben de realizar.

Es por esto que es importante como enfermeros y futuros enfermeros el quehacer de nuestra profesión, por medio de la rápida y adecuada priorización de las necesidades que presente el paciente, la planificación y cuidados pertinentes como también la educación por medio de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

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