Resumen clínico
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| RESUMEN CLÍNICO NOMBRE: HRE SEXO: F EDAD: 59 AÑOS RELIGION: Católica F DE NAC: 26/14/1952 EDO CIVIL: Unión libre OCUPACIÓN: Ama de casa de tiempo completo ESCOLARIDAD: Ninguna LUGAR DE NACIMIENTO: Edo de Mex FECHA: 6/Febrero/2012. AHF: Paciente femenina de 59 años refiere madre finada a los 88 años a consecuencia de Infarto al Miocardio y Cáncer de mama, Padre finado de 67 años a causa de Cirrosis Hepática, Abuela materna finada a los 90 años de edad a consecuencia de Cáncer de mama, 6 hermanos ella ocupa el tercer lugar, 1 hermano finado a los 39 de años por ataques de epilepsia, 1 hermano finado de 45 por infarto fulminante, hermana viva de 65 con DM tipo II e hipertensión arterial, hermano vivo de 70 años con derrame cerebral ocurrido 2 veces APNP: Alimentación irregular realiza 3 o 4 comidas por día frutas y verduras 4/7, carnes 6/7, cereales 4/7, ingesta de agua medio Litro diario, higiene personal cada tercer día, clima del hogar muy cálido, APP: Qx 4 cirugias, a los 39 años Salpingoclasia, a los 42 años Herniorrafia umbilical, a los 44 años Histerectomía total por presentar durante tres años hemorragias cada tercer día, sin tratamiento alguno, MEDICOS: HTA hace 10 años y DM hace 2 e IVP desde hace 8 años ella lo asume porque trabajo 12 años en una tortillería, AG-OBST: Menarca a los 12 años, periodos irregulares de 28x4 sangrado de color rojo quemado , sin presencia de coágulos o dolor, IVSA: a los 18 años Gestas: 7 Paras: 7, Cesáreas: 0, Abortos 0, FUM:1988, Método anticonceptivo: ninguno IP: En 2009 comenzó con un cuadros de hipertensión arterial manejando 130/100 mmHg que se presentaban ente 1 y 2 veces por semana sobre todo entre las 12 y 2 de la madrugada sobre todo cuando se siente molesta e irritada ante alguna situación, recibe como tratamiento médico Enalapril 1 tableta c/12 hrs, Metoprolol 1 tabletac/12 hrs . PA: Paciente femenina de 59 años que acude a consulta por presentar cefalea de tipo punzante en zona de vertex Eva 7/10 desencadenada por HTA manejando 150/110 mmHg que se acompañaba de paresia y parestesia en hemicara y hemicuerpo izquierdo , recibiendo como tratamiento médico Enalapril 1 tableta c/12 hrs , Metoprolol 1 tableta c/8 hrs, Isosorvide 1 tableta c/12 hrs, Recibiendo también la indicación de su médico de tomar 1 tableta por la mañana de Acido Acetilsalicilico si a la toma de su T/A esta se encuentra alta, desde hace 10 meses aparecieron de pustulas debajo de los pliegues mamarios que le originaban prurito hasta llegar al sangrado para lo cual recibió tratamiento como tratamiento médico caladryl ungüento lo que origino quemadudura de primer grado según su médico, agravando el problema extendiendo la zona de la lesión a casi el doble de su tamaño la cual no ha podido quitar con ningún medicamento. IAYS: AD: no tiene ninguna pieza dental desde hace tres años, de distención abdominal pospandrial agruras, Evacua solo 1 vez por las mañana, heces DURAS, delgadas, de color amarillas pálidas, tiene que pujar, con presencia de dolor después de expulsarlas. AR disnea a medianos esfuerzos ACV: IVP GRADO II AGU: Orina 8-9 veces al día y por las noches se levanta 2 ocasiones, en cantidad abundante, color amarilla clara y muy caliente, Osteomioarticular: refiere tener dolor en articulaciones de manos en ocasiones la sensación de paresia la despierta Eva 6/10, ST: resequedad en pliegues mamarios e inguinales en temporadas de calor, con presencia de ardor y dolor.
SN: Utiliza lentes desde hace 6 años porque le cuesta ver de lejos, duerme 4-5 horas diarias, su sueño no es reparador, con presencia de insomnio, refiere presentar mareo diario, y en ocasiones presenta desorientación en tiempo y espacio sus signos vitales son los siguientes: EXPLORACIONN FISICA AD: A la palpación profunda dolor en hipocondrio izquierdo y fosa iliaca izquierda, AGU: Prueba de Jiordano negativo del lado derecho y positivo del lado izquierdo, así como los puntos utererales del mismo lado, SOMA: Arcos de movilidad disminuidos por la edad SN: inspección su estado de conciencia, cumple con todas las fases de la marcha, bien orientado en tiempo y espacio. ST: hipersensibilidad de tegumentos. L: Corta, obesa, roja en punta, sin saburra, poco hidratada, con fisuras en B/E, con ligeros movimientos. P: profundo, débil, vacio, intermitente. |
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