Antecedentes heredo familiares






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títuloAntecedentes heredo familiares
fecha de publicación01.06.2015
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Hospital Ángeles PEDREGAL . http://www.clinicaansiedadydepresion.com/images/logo_pedregal.gif

HISTORIA CLÍNICA

Tipo de Interrogatorio:

Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre

xxxx

Edad

27 años

Registro

xxxx

Habitación




Fecha de Nacimiento

xxxx

Género

Femenino

Escolaridad

licenciatura

Médico Tratante




Religión

ninguna

Ocupación

Licenciada

Lateralidad

Diestra

Estado Civil

Soltera

Origen

Mexico DF

Hemotipo

Desconoce

Residencia

Mexico DF

Ingreso UTIM




ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Padre

Vivo, sin antecedentes de importancia

Madre

Viva, sin antecedentes de importancia

Hermanos

Aparentemente sanos

Hijos

Negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Vivienda

Cohabita con

Persona 3

Urbana, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios.

Zoonosis

Negado

Higiénicos

Baño diario, higiene dental 3 veces al día, cambio de ropa diario.

Dietéticos

Buenos en calidad y cantidad

Actividad Física

Sedentaria

Tabaquismo

Social 1 cigarro a la semana







Etilismo

Social

Toxicomanías

Negadas

Inmunizaciones

Negadas

COMBE

Negado

Viajes recientes

Negados

Exp. Humo Leña

Negado

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS.

Menarca

13 años

Pubarca

12 años

Telarca

12 años

Ciclos

Regulares 28 x 5

FUM 26 Agosto 2011

Gesta

0

Partos

0

Cesáreas

0

Abortos

0

IVSA

Diferido

Parejas

diferido

ETS

Negadas

DOC

Diferido

DOCMa

Diferido

MPF

ninguno

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Alérgicos

Negados

Quirúrgicos

Negados

Transfusionales

Negados

Traumáticos

Negados

Infecto-contagiosos

Negados

Crónico Degenerativos


Síndrome de Ovarios Poliquísticos diagnosticado a los 18 años de edad

Recibió tratamiento hormonal oral.

Endometriosis de diagnóstico a los 26 años

Recibió tratamiento hormonal oral.

PADECIMIENTO ACTUAL: Su padecimiento inicia 1 semana previa a su ingreso cuando presenta de manera súbita dolor abdominal, tipo cólico, de moderada intensidad, localizado en flanco derecho e irradiado a región subcostal y miembro pélvico ipsilaterales, acompañado de náusea sin llegar al vómito y 2 evacuaciones disminuidas de consistencia en 24 horas, sin fiebre, por lo que acude al servicio de urgencias, donde se encuentra con signos vitales estables, con deshidratación leve de mucosas, palidez de tegumentos, sin compromiso cardiopulmonar, con abdomen distendido, con hiperbaralgesia, con Murphy y McBurney dolorosos.



INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Síntomas Generales

Refiere pérdida de peso no cuantificada, así como ataque al estado general.

Órganos de los sentidos

Niega hipoacusia, disgeusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos, disestesias o parestesias.

Cardiopulmonar

Niega palpitaciones, dolor precordial opresivo, en cuello y mandibula.

Digestivo

Lo referido en el padecimiento actual

Genitourinario

Niega disuria, poliuria, pujo o tenesmo vesical, niega cambios en la coloración o el olor de la orina.

Musculo esquelético

Refiere astenia y adinamia previas al inicio de su padecimiento.

Endocrinológico

Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.

Piel

Niega hematomas, eritema, máculas o pápulas.

Neurológico

Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

FC(lpm)

75

FR (rpm)

18

Temp (°C)

36°C

TA (mmHg)

120/80

Peso (kgs)

65

Talla (mts)

1.64

IMC

24.17

SaO2(FiO2)

96%

Habito Externo

Femenina, mesomórfica, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, cooperador, sin facies algica, palidez de tegumentos. Marcha sin alteraciones.

Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, adecuada implantación de cabello y orejas, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable, sequedad de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.

Cardiopulmonar

Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, adecuada transmisión de las vibraciones vocales, claro pulmonar a la percusión, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos con adecuada intensidad y frecuencia, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3, S4 o frote.

Abdomen

Abdomen con reflejos abdomino cutáneos presentes, con hiperbaralgesia, simétrico, blando, distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda en FID, peristalsis normoactiva en los nueve cuadrantes, Murphy y McBurney positivos. No hay datos de irritación peritoneal, Giordano negativo derecho e izquierdo, puntos ureterales negativos.

Extremidades

Íntegras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema.

Neurológico

Consciente, alerta, Glasgow 15 puntos (4/5/6), reactivo. Funciones mentales: atención, lenguaje, memoria, gnosias, praxias, pensamiento, abstracción, juicio, afecto y cálculo sin alteraciones. Nervios craneales: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- adecuados movimientos y expresión facial, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. Adecuado tono muscular y trofismo, fuerza 5 de 5 en las cuatro extremidades, reflejos de estiramiento muscular bicipital, tricipital, patelar y aquileo ++, sensibilidad conservada, función cerebelosa, no hay reflejos patológicos ni meníngeos.

LABORATORIO Y GABINETE.

Laboratorios

Hb 14.8, Hto 43.1, Plaq 408, leu 6.2, Neutrofilos 44, monocitos 12, basofilos 1, eosinofilos 1, linfos 42, TP 12.20, INR 1, TPT 34.90.

Gabinete

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN 2 POSICIONES: Sin Alteraciones, adecuada distribución de aire, no hay datos de obstrucción intestinal.

RADIOGRAFIA DE TORAX: Sin Alteraciones.

USG ABDOMINAL: presencia de pólipos vesiculares (no hay evidencia de colecistitis), litiasis renal derecha (no hay datos de ureterolitiasis), liquido libre en corredera parietocolica derecha y hueco pélvico así como poliquistosis ovárica (no hay datos de torci[on de ovario, ni ruptura de folículos).







HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055

OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS

10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

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