Ministerio del Poder Popular para la Educaciòn






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Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educaciòn

Departamento de Salud Mental

Psicologia medica.

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Dra. Ruth Monterola Bachilleres:

Cedeño Laura

Marcano Marìa

Perez Patricia

Salazar Johanmary

Ciudad Bolivar, Junio 2010

  1. Enfermedad terminal.

Enfermedad en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, perdida de autonomía con muy poca o nula capacidad de responder a tratamientos aplicados y con un pronostico de vida menos a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva. Entonces, en síntesis, se dice que una enfermedad es terminal cuando:

  1. Enfermedad en evolución progresiva

  2. Pronostico de vida menos a semanas o mese

  3. Ineficacia comprobada de los tratamientos

  4. Perdida de la esperanza de recuperación.

Cuando las condiciones de salud se deterioran de modo irreversible y letal, el hombre entra en la fase terminal de su existencia. Para el se hace progresivamente precario y penoso el vivir. Al mal y al sufriento físico se unen el drama psicológico y espiritual que significa el morir.

Las entidades que llevan al síndrome terminal de la enfermedad son:

  • El cáncer.

  • Enfermedades crónicas del aparato cardiovascular: arteriosclerosis y miocardiopatias.

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

  • Cirrosis hepática

  • Tuberculosis

  • SIDA



  1. Fases por las que atraviesa el paciente terminal.

Las observaciones de diferentes autores como las de la doctora KUBLER-ROSS han permitido establecer un esquema evolutivo de la adaptación al proceso Terminal, basado en los mecanismos de reacción o defensa que entran en funcionamiento durante una enfermedad mortal.

Las siguientes son las fases que atraviesa un pacientes desde el momneot que sabe que va a morir, aunque se presentan en orden lógico, cronológicamente no se dan en ese orden, un paciente puede vivir varias veces la misma etapa que ya se creía superada.

  • Negación y aislamiento.

El rechazo sirve de tapón tras un choque inesperado, como es un diagnóstico Terminal y proporciona tiempo para recogerse y movilizarse de nuevo. Generalmente la negación es una defensa provisional y pronto será sustituida por una aceptación parcial del hecho. La mayoría de los pacientes pueden hablar brevemente de la realidad de su situación y de repente, manifestar su incapacidad para seguir viéndola de un modo realista. La conducta mas adecuada es la de no confrontar, ni reforzar la negación, nos comunicaremos por medio de preguntas abiertas. Podemos decirle que cuando esté dispuesto para hablar de ello, nos lo comunique.

  • Ira y furor.

Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negación, es sustituida por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento. Se expresa proyectando estos sentimientos a los amigos, familiares y personal hospitalario. Durante este periodo se convierte en un paciente difícil, quejumbroso y exigente, que descarga su cólera sobre los que le rodean. Los demás tenemos a tomar estos insultos como ofensas personales y a evitar aún más a tales enfermos. El paciente se pregunta. ¿ Porqué a mí ?. No solo él también sus familiares.
Es importante nuestra tolerancia ante la indignación racional o irracional del paciente y nuestra capacidad de escucha. Dejando que estos enfermos desahoguen su ira, poco a poco se vuelven más exigentes, mas amables y con frecuencia requieren menos medicación.

  • Negociación o pacto.

Es una etapa pasajera durante la cual el paciente parece estar en paz, pero en realidad está desarrollando toda una serie de contactos que se dirigen hacia lo sobrehumano, curanderos, promesas, milagros, etc. El significado psicológico de la negociación consiste en que el paciente tiene el valor de mirar de frente a lo que le acontece y pide que se le alargue la vida para poner sus cosas en orden, para concluir asuntos pendientes. Moviliza recursos internos para tener fuerzas en el final del viaje.

  • Depresión.


Indica la lucha con el sentido de una gran pérdida. Es una parte esencial y beneficiosa de la preparación para aceptar la muerte inevitable. Depende de la discrepancia entre los deseos del paciente, la preparación para la muerte y las expectativas de quienes están en el entorno del enfermo. La depresión primero es activa: lamenta pérdidas pasadas (Pérdida de un pecho, incapacidad para los quehaceres cotidianos, etc.). Una persona comprensiva no tendrá ninguna dificultad para descubrir la causa de la depresión y aliviar algo el sentimiento de culpabilidad o vergüenza excesivas que a menudo acompaña a la depresión.El segundo tipo de depresión no tiene lugar como resultado de la pérdida de algo pasado, sino que tiene como causa pérdidas inminentes. Se caracteriza por un pesar silencioso y preparatorio del duelo, ya no intenta ser sociable en absoluto, y llora las pérdidas futuras. Es una etapa difícil para los profesionales y los familiares; no debemos estimular al paciente a que mire el lado alegre de las cosas porque eso significaría que no debería pensar en su muerte inminente, será absurdo decirle que no esté triste, ya que todos nosotros estamos tremendamente tristes. Una forma de ayudar a estos pacientes es diciéndoles implícitamente o explícitamente que pueden llorar por la pérdida. Solo los pacientes que han podido superar sus angustias y ansiedades serán capaces de morir en una fase de aceptación y de paz.

  • Aceptación.




Se produce una vez se ha pasado por los anteriores estadios . El paciente, llegará a una fase en la que su “destino” no le deprimirá ni le enojará. La aceptación se describe como la capacidad para contemplar la llegada de la muerte con un cierto grado de expectativa. Debido a la fatiga y a la debilidad el paciente, tiene periodos progresivos de sueño, comienza a comunicarse más de forma no verbal que verbal, puede entrar en coma, hay pocas emociones y quiere descansar. Siente paz y que su vida se ha acabado.

Tristemente algunos pacientes nunca alcanzan una etapa de paz total, sino que más bien terminan enfadados, negativitas y luchando hasta su muerte.


Son aquellos que no han sido capaces de superar las fases anteriores por falta de apoyo o por haber negado o evitado todas las experiencias dolorosas en sus vidas. Algunos se vuelven cada vez más molestos, haciendo la vida intolerable a sus familiares y aquellos que los cuida, por lo que requieren sedación.


una muerte digan según LEON J. KASS no consiste solo en la ausencia de tribulaciones externas. La dignidad frente a la muerte no viene conferida desde el exterior sino que requiere una grandeza de ánimo que proviene de la persona misma que la afronta.

  1. La familia ante la enfermedad terminal.

Dificultades intra familiares ante la enfermedad terminal.


Básicamente la familia se ve sometida a cuatro tipos de problemas:

  • Desorganización: la enfermedad quebranta los recursos adaptativos para afrontar situaciones difíciles que antes habían sido exitosos.

  • Ansiedad: conductas hiperactivas, irritabilidad, intolerancia entre unos y otros.

  • Labilidad emocional: reacción oscilante y superficial cuando la capacidad de contener, frenar y organizar las respuestas afectivas se muestra insuficiente

  • Tendencia a la introversión: La enfermedad y la muerte son poderosas fuerzas centrípetas que ejercen un efecto de muralla en la familia, la cual para defenderse del desorden implanta nuevas normas

Todos estos factores, sumados a una grave y larga enfermedad cambia a todos los que conviven con quien la sufre en aspectos como:

  • Preocupación insistente por las consecuencias futuras (soledad-economía familiar-educación de los hijos-etc)

  • Sentimientos de culpa originados en el ir muriéndose.

  • Emociones y reacciones contradictorias derivadasdel agotamiento físico y emocional

  • Colapso de la red de comunicación intra familiar

  • Aislamiento de los miembros

  • Redistribución de los roles

  • Confusión personal

Sumado a estos factores, el estrés psicológico cambia la dinámica familiar, dentro de la cual se desarrollan nuevos patrones de afrontamiento y convivencia:

  • Constantes visitas al hospital

  • Acompañamiento a consultas

  • Análisis y tratamientos

  • Largas noches de acompañamiento

Temores ante un familiar con una enfermedad terminal:


Desde el mismo momento en que la familia toma conciencia de que uno de sus componentes va a morir en un plazo más o menos breve, surge una serie de miedos:

  1. Al sufrimiento del paciente y, especialmente, a que tenga una agonía dolorosa. incrementa con el progresivo deterioro del ser querido, aumenta aún más con la aparición de nuevos síntomas como:

  • Disnea

  • Convulsiones

  • Hemorragias

  • Vómitos

  • Estertores pre-mortem

  • Dolor

  • Grado de conciencia

  1. A que el paciente sea abandonado y no reciba la atención adecuada en el momento necesario; si está hospitalizado, sensación de poco oportunismo en la atención pues piensan que para el personal de salud esta persona "ya no vale por su incurabilidad".

  2. A hablar con el paciente. (conspiración del silencio)

  3. A que el paciente comprenda su condición física por las manifestaciones o actitudes de la familia.

  4. A estar ausente cuando la persona fallezca, a separarse de ella un rato, lo cual entorpece las necesidades de descanso y de realizar actividades propias de la vida cotidiana.

Subsistemas familiares y el paciente terminal.


Toda familia, aunque en apariencia caótica, tiene una compleja estructura de funcionamiento y convivencia. Cada familia es un sistema compuesto de subsistemas funcionalmente definidos, que mantienen unos limites dinámicos y se relacionan unos con otros según una estructura jerárquica establecida a lo largo de su formación.

  • Subsistemas conyugal:


Los cónyuges suelen estar profundamente involucrados y viven la totalidad de la experiencia del paciente con gran intensidad, suelen convertirte en el cuidador primario
La relación previa al diagnostico y progresión de la enfermedad juega un papel básico en el tipo de cuidado que se derivara posteriormente, dentro de este marco tener en cuenta:

  • Si el paciente era el miembro más activo y proveedor de apoyo, el cónyuge debe llevar la carga extra de renunciar al papel de dependiente y funcionar como cuidador (desplazamiento de roles).

  • .Si la relación era conflictiva y ambivalente, entonces se generaran sentimientos de culpa y distanciamiento intensos.

  • El grado de intimidad previo.

Sentimientos vivenciados por el cónyuge

  • Ansiedad

  • Depresión

  • Fenómenos de agresividad

  • Fenómenos de negación

  • Fenómenos de desplazamiento

  • Sentimientos de culpa

  • Proyección sobre el paciente de los deseos no reconocidos.

  • Intensificación de los mecanismos de defensa

  • Compasión y dolor secundarios a su identificación empática con el enfermo

Respuesta a las vivencias:

  • Descenso dramático en la capacidad de afrontamiento (incluso ante situaciones poco estresantes)

  • Rechazo ante hablar con el paciente sobre la muerte ( aun cuando el paciente lo desee )

  • Vigilancia constante e insistencia en mantener la conspiración del silencio en relación a la enfermedad terminal

  • Necesidad de estar acompañando al paciente constantemente ( aunque el paciente refiera que no necesita tanta intimidad )

Agresividad desplazada hacia otros cuidadores (personal asistencial, otros familiares, amigos, etc. )

  • Subsistema parental:


La enfermedad crónica en si es causa de gran angustia para los padres que cuidan de un hijo que afronta una enfermedad terminal.
La pareja de padres vivencian preocupaciones económicas que los pueden llevar a restringir las actividades que realizaban en conjunto, ya fueran placenteras o no, para dedicarse a labores productivas únicamente con relación a su hijo. Esto hace que se disminuya la disponibilidad de atención que la pareja se dedica el uno al otro llegando ambos a una sensación de soledad o perdida, además de un aumento en la tensión de las estrategias de afrontamiento individuales.
En caso de hospitalización por exacerbación de la enfermedad, la relación parental sufre una carga adicional, las madres suelen permanecer al lado del hijo muchas horas, mientras que la presencia del padre es mas reducida, si esta situación se prolonga y la coalición entre madre e hijo es intensa, el funcionamiento conyugal puede sufrir un colapso, llegando a sobrecargar este subsistema, haciendo que la madre reprenda al padre por ser muy estricto o este a la madre por sobreprotectora.

  • Subsistema filial


Estas son algunas de las respuestas encontradas en hijos de enfermos terminales:

  • Sentimientos de culpa asociados a posible participación causal en la enfermedad (pensamiento mágico)

  • Congoja por la perdida de ambos padres (uno por la enfermedad, el otro por dedicarse a cuidar del enfermo)

  • Desplazamiento

  • Ansiedad de separación

  • Rabia, temor y resentimiento por ser abandonados o "dejados a un lado"

Hostilidad ante una situación incomprensible
Explicarle en términos simples la razón por la cual los adultos se están comportando de manera tan extraña es útil y libera al niño del pensamiento de que la actitud de rechazo se debe a algo que ellos hicieron.
Se debe permitir el acceso al proceso de ir muriéndose y a la muerte en si ligado a alguien afectivamente unido al niño o adolescente y que lo guíe ante el cuerpo enfermo o fallecido de su familiar.
Se debe trabajar en la desmitificación de la muerte, recordando siempre que el niño aprende por imitación.

  • Subsistema fraternal:


Se sufre un rango de problemas similar al anterior, sumándole el trastorno agudo y doloroso en la relación entre hermanos, que teniendo en cuenta el potencial para una fuerte identificación y rivalidad, puede conducir a heridas graves y profundas.
La ocultación sistemática de la verdad ante un niño que sospecha la gravedad de la enfermedad de su hermano puede conducir a:

  • No aceptar su propio proceso de aflicción

  • Estimulación de fantasmas relacionados con su responsabilidad en la enfermedad y las preocupaciones con su propio bienestar

Aparición de enfermedades psicógenas como solicitud de recibir la misma atención del hermano, por lo que asume que debe estar enfermo para merecerla (Ej.: asma psicógena)
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