A requerimiento del Juzgado de Instrucción Número 7 de Leganés y habiendo sido propuestos por el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, los autores del presente






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A requerimiento del Juzgado de Instrucción Número 7 de Leganés y habiendo sido propuestos por el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, los autores del presente dictamen hemos estudiado el Historial Clínico de 73 pacientes que han sido atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés con el fin de valorar
1. si existe relación entre el tratamiento dado u omitido y el fallecimiento

2. si apreciamos mala praxis médica
El dictamen se emite de forma colegiada por todos nosotros y en un solo original del cual todas y cada una de sus hojas están firmadas por el colegiado con mayor antigüedad. En la página final firmamos todos indicando nuestro domicilio a efectos de citación judicial.
Este dictamen se ha elaborado conjuntamente, responsabilizándose cada uno de nosotros de las partes que hacen referencia a su especialidad o a las materias en las que estamos específicamente cualificados.
I. Introducción
A. Autores y metodología
Este dictamen se ha realizado por los siguientes médicos, ordenados por su antigüedad de colegiación:
1. Dr. José Félix Sancho Cuesta. Colegiado Número 28/14828. Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Oncología Médica y en Medicina Interna. Jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Central de la Defensa. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid. Ha actuado como ponente de los casos de las historias clínicas 181.913, 360.563, 414.134, 429.304, 505.590, 514.206, 519.384, 547.366, 550.410. Se ha responsabilizado de los aspectos oncológicos y de cuidados paliativos del dictamen. Tiene experiencia en la atención de pacientes terminales oncológicos desde el año 1978.
2. Dr Franciso Arnalich Fernández, Colegiado núm 28/19262. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Medicina Interna. Catedrático de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Sección de Medicina Interna (1990 2004) y Coordinador Jefe de

Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Presidente del Comité Científico de la Sociedad de Medicina interna de Madrid Castilla La Mancha. Ha actuado como ponente de las historias clínicas 70266, 28963, 509649, 318756, 515835, 551592, 80874, 267105, 557007. Tiene experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales en el área de Medicina Interna desde el año 1982.
3. Dra. Mercedes Cuesta Nuin. Colegiado Número 28/20127. Licenciada en Medicina. Médico Especialista en Medicina Intensiva y en Medicina Interna. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos y del Servicio de Urgencia del Hospital Ruber Internacional. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas 202425, 220887, 321311, 495710, 558936, 561936, 578333. Ha valorado la indicación de ingreso en Cuidados Intensivos en todos los pacientes estudiados. Tiene experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales en Cuidados Intensivos desde el año 1980.
4. Dr Santos Barrigón Vázquez. Colegiado número 28/20632. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Farmacología. Profesor Titular de Farmacología en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Ha actuado en la evaluación farmacológica supervisando las dosis y sus aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas 468466 y 567870.
5. Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez. Colegiado Número 28/20859. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Anestesiología Reanimación. Profesor Titular de Anestesiologia Reanimación de la Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio de Anestesia Reanimación del Hospital Universitario La Paz. Presidente de la Sociedad Madrid Centro de Anestesiologia Reanimación y Terapéutica del Dolor. Miembro del Comité Examinador del Diploma Europeo de Anestesia y Cuidados Intensivos. Se ha responsabilizado de los aspectos farmacológicos de la analgesia y sedación. Tiene experiencia en la atención paliativa de enfermos terminales en Unidades de Críticos desde el año 1978.
6. Dr. Manuel González Torrejón. Colegiado Número 28/26618. Licenciado en Medicina y Cirugía. Máster en Cuidados Paliativos. Médico Adjunto en el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria1 del Área 4 de Madrid. Profesor Honorífico de Prácticas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá de Henares. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas 215325, 265458, 312725, 327589, 369705, 386216, 386602, 530182, 545621, 548000, 70266. Tiene experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales desde el año 1991.
7. Dr. Javier Ladrón de Guevara y Guerrero. Colegiado Número 28/30951. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Medicina Legal y Forense. Médico Forense en excedencia, Profesor titular de Medicina Legal y Toxicología Clínica de la Universidad Complutense de Madrid. Ha actuado como coordinador del equipo de peritos y se ha responsabilizado de supervisar los aspectos Médico legales y Toxicológicos del dictamen.
1Unidad Funcional que presta atención a domicilio a pacientes terminales.


8. Dr. Alberto Alonso Babarro. Colegiado Número 28/38032. Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Cuidados Paliativos. Médico Adjunto en el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria del Área 5 de Madrid. Coordinador del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas 6688, 71303, 139489, 271822, 499398, 540004, 568637, 144998, 548000. Tiene experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales desde el año 1996
9. Dr. Jose Mª Echave Sustaeta. Colegiado 28/39867. Licenciado en Medicina. Médico especialista en Neumología. Médico adjunto del Servicio de Neumología del Hospital Universitario 12 de Octubre. Ha actuado corto ponente de las Historias Clínicas 2937, 20926, 60017, 128610, 241550, 312725, 745621,

552178, 562331. Tiene experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales en el área neumológica desde el año 1992.
10. Dr. Francisco Javier Gómez Pavón. Colegiado Número 28/40880. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Geriatría. Máster en Cuidados Paliativos. Médico responsable de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Virgen de la Poveda (1997 2001). Médico Adjunto del Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Secretario General de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas 21411, 73634, 526843, 144998, 142749, 173513, 567652, 59305, 160053, 571751, 126212, 28963, 70266. Tiene experiencia en la atención de pacientes terminales desde el año 1996.
11. Dra. Julia Fernández Bueno. Colegiado Número 28/47675. Licenciada en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Medicina Paliativa. Coordinadora Médica del Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria del Área 2 de Madrid. Vocal de la Junta Directiva de la Asociación Madrileña de Cuidados Paliativos. Ha actuado como ponente de las Historias Clínicas 241514, 375608, 414058, 416245, 388148, 416833, 524341, 142488, 179313. Tiene experiencia en la atención paliativa de pacientes terminales desde el año 1995.
La documentación que se nos ha aportado para elaborar el dictamen ha sido:
• Historias Clínicas aportadas a la causa y que corresponden a tos 73 pacientes sobre los que se nos pide nuestra valoración (suponen un total de 13.126 páginas estudiadas)
• Actas e Informes de la Comisión de Mortalidad del Hospital Severo Ochoa de Leganés correspondientes al año 2003 y 2004 (remitidos por el Juzgado Instructor) y cuatro Actas de la Comisión de Seguimiento de las Recomendaciones para la Sedación Terminal, correspondientes al año 2004
• Recomendaciones para la Sedación de Enfermos Terminales del Hospital Severo Ochoa, comunicada a los diferentes servicios hospitalarios con fecha 22-3-2004 firmada por el Director Médico y otros facultativos.
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Con fecha 30 de marzo de 2006 se nos entregó a cada uno de nosotros una copia escaneada de todos los Historiales Clínicos, que ha sido el material empleado para la redacción de este documento  Cada una de las Historias Clínicas ha sido presentada por uno o más ponentes ante el pleno de esta Comisión, siendo sometida a debate entre sus miembros. Todos hemos tenido acceso previo a la documentación de cada una de las Historias. En el caso de las Historias Clínicas contraindicadas han sido expuestas sucesivamente por un mínimo de tres ponentes y han sido valorados por toda la Comisión.
Anejo a cada historia existe un resumen de la misma junto con una serie de valoraciones sobre ella. Estas hojas no han sido consideradas parte de la Historia Clínica, sino parte de un informe pericial cuyo origen no se nos ha precisado y, por tanto, no lean sido tenidas en consideración para este análisis.
Este dictamen se ha elaborado conjuntamente, responsabilizándose cada uno de nosotros de las partes que hacen referencia a su especialidad o a las materias en las que estamos específicamente cualificados. Nuestro estudio se ha centrado en el último ingreso del paciente, durante el que se produce el fallecimiento, y debe entenderse que todas nuestras afirmaciones y valoraciones, salvo que se indique explícitamente lo contrario, se refieren a ese periodo de asistencia. No obstante se han leído cuantos antecedentes obraban en dichas historias para mejor evaluar la situación del paciente en la fecha de su último ingreso.
Los once médicos que hemos realizado este documento hemos actuado colegiadamente en su redacción, procurando llegar a decisiones de consenso. Previo a la redacción del documento, se adoptó la decisión de que si alguno de nosotros mantuviera una opinión distinta sobre cualquiera de las afirmaciones vertidas aquí, se haría constar de forma expresa indicando qué médicos mantienen una opinión distinta, el sentido de su valoración y la justificación de la misma.
B. Sobre el tratamiento y la sedación terminal de pacientes al final de la vida
1. Introducción
Puesto que se nos pide que hagamos la valoración de cómo actuaron un grupo de facultativos que adoptaron la decisión de hacer sedaciones terminales en 73 pacientes, creemos que es importante definir cuáles son los conceptos utilizados en esta materia. Previo a esa exposición es importante señalar que todos consideramos que los cuidados paliativos, incluida la sedación terminal cuando existen criterios que la indican, es una buena practica médica aceptada por toda la comunidad científica y, personalmente, por todos nosotros.
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No tratar la sintomatología de los enfermos al final de la vida es una mala práctica médica. Existen trabajos que sugieren que un porcentaje importante de pacientes que fallecen en nuestro país, lo hacen en condiciones de malestar  o sufrimiento que se hubiese podido evitar o reducir con unos cuidados paliativos adecuados.
El lugar idóneo para prestar cuidados paliativos en el final de la vida debe reunir, coma mínimo, los siguientes requisitos: que sea el lugar elegido por el paciente y/o familia y que existan los recursos que aseguren la asistencia adecuada. Los cuidados terminales, cuando por el motivo que sea se decide no prestarlos en el domicilio del paciente, deben hacerse en un lugar adecuado, donde la familia pueda acompañar al enfermo y el personal sanitario pueda prestar la atención idónea.
Cuidados paliativos. La conferencia de expertos de la OMS reunida en Ginebra en 1990 define los Cuidados Paliativos corno todas aquellas actividades de cuidados de pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El objetivo principal en estos enfermos no es curar ni debe ser prolongar o acortar la vida, sino conseguir la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.
El "movimiento" de Cuidados Paliativos se inició en el Reino Unido en los arios 60 y adquirió impulso a nivel mundial en 1933 con la Declaración de Venecia, de la Asociación Médico Mundial sobre enfermedad terminal. Las bases para el desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos son del año 2000. En la Comunidad Autónoma de Madríd, se aprobó el Plan Integral de Cuidados Paliativos en Junio del 2005 y está, en la actualidad, iniciándose su implantación.
Problemas en definir la terminalidad. El Plan Nacional de Cuidados Paliativos define la situación de enfermedad terminal como aquélla en la que "existe rara enfermedad avanzada, incurable, progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico, que provoca problemas como la presencia de síntomas multifactoriales, intensos y cambiantes con la existencia de un gran impacto emocional en enfermos,, familiares y equipos sanitarios, con un pronóstico de vida generalmente inferior a seis meses, que genera una gran demanda de atención, y en la que el objetivo fundamental consiste en la promoción del confort y calidad de vida del enfermo y de la familia basada en el control de síntomas, el soporte emocional y la comunicación”.
Esta definición es adecuada y se adapta bien para los pacientes con cáncer, sin embargo, en pacientes con enfermedades avanzadas distintas al cáncer tales como enfermedades neurológicas degenerativas o insuficiencias orgánicas, aproximarse al pronóstico y a las posibilidades de respuesta a tratamientos específicos resulta muy complicado. En los pacientes geriátricos, por sus características especiales, ésto resulta particularmente difícil. No debe de confundirse terminalidad con edad avanzada o con situaciones de dependencia moderada grave.
En la literatura científica se reflejan los esfuerzos realizados por definir criterios de terminalidad para las distintas patologías avanzadas no oncológicas, pero, aún en las patologías en las que se ha logrado definirlos, el peso que se les da es orientativo, lo que hace que en estos enfermos la toma de decisiones al final de la vida sea muy compleja. Por ello la atención al final de la vida en pacientes con patología no oncológica, especialmente pacientes geriátricos, requiere un conocimiento específico del proceso de la enfermedad crónica y del manejo de los problemas propios de los pacientes dependientes.
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Control del síntoma. En el período final de la vida suelen producirse importantes alteraciones funcionales y orgánicas en el individuo, síntomas de difícil control, algunos de los cuáles pueden generar gran malestar. En muchos casos, existe medicación que puede aliviar el síntoma que causa malestar sin que se disminuya sensiblemente el nivel de conciencia. Ejemplo de ello es el uso de la morfina en el control del dolor. Esto es lo que se denomina "control del síntoma", y no conlleva, necesariamente, sedación.
Sedación terminal. La sedación terminal es un término introducido en la literatura científica a principios de los años 90 al objeto de definir los tratamientos utilizados en las fases finales de la enfermedad para reducir el nivel de conciencia de un enfermo y de esta forma aliviar un síntoma que no se controla por otras medidas terapéuticas. Al ser un término relativamente reciente no ha existido un claro consenso sobre su definición y uso apropiado hasta fechas recientes. De hecho, numerosos trabajos describen las claras diferencias en el empleo de este tratamiento no sólo entre distintos servicios o especialidades médicas sino incluso entre las propias unidades especializadas en cuidados paliativos.
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la sedación terminal como la "administración deliberada de fármacos para producir una disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia de un paciente, cuya muerte se prevé próxima, con la intención de aliviar un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente". Dentro de esta definición resulta crucial determinar cuál es el síntoma que se pretende aliviar y que no puede ser paliado con otras medidas (síntoma refractario).
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