Edad: 1 AÑO 9 meses antecedentes heredo-familiares






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fecha de publicación28.06.2015
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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

23 DE FEBRERO DE 2012



PRESIDE: DR. ALEJANDRO SERRANO SIERRA

COORDINA: DRA. ANGÉLICA MONSIVAIS OROZCO

PATÓLOGO: DR. EDUARDO LÓPEZ CORELLA

RESUMIÓ: VERÓNICA ROMÁN ORTIZ

TRABAJO SOCIAL: LTS MARÍA TERESA ROLDÁN PALACIOS
NOMBRE: AAOG

FECHA NACIMIENTO: 291009

GÉNERO: Femenino

ORIGEN: CHIMALHUACAN EDO. MEXICO

FECHA DE PRIMER INGRESO: 010811 EDAD: 1 AÑO 9 MESES
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre de 26 años, comerciante informal. Preparatoria terminada, sana. Padre de 31 años, chofer, secundaria, sano, no convive con la familia, abuela paterna y tía materna con DM tipo 2.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega antecedentes traumáticos, quirúrgicos, alérgicos o infecciosos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

ALIMENTACIÓN: seno materno hasta los 6 meses de vida. Ablactación 6 meses. Integrada a dieta familiar 12 meses. DPM: fijó la mirada a los 5 meses, sostén cefálico 6 meses, sedestación 7 meses, gateo 9 meses, bipedestación 10 meses, caminó 11 meses, primeras palabras al año de edad.

ANTECEDENTES PERINATALES

Madre de 24 años al momento del embarazo. Producto de la G 2 A 1 C 1 P 0. Control prenatal desde el primer mes, 7 consultas en total. Se realizaron 3 ultrasonidos reportados como normales. Recibió ácido fólico, hierro y multivitamínicos, se aplicaron dos dosis de Td durante embarazo. Cursó con IVU en 5to mes de embarazo con tratamiento médico no especificado. Amenaza de aborto en primer mes tratada con reposo absoluto. Preeclampsia en 5to mes sin tratamiento farmacológico. Nació de término, vía abdominal por presentación pélvica, peso al nacer 2900Kg, Talla 49cm. Apgar desconocido. Egreso a las 24 hrs del nacimiento. Onfalorrexis a los 7 días.

MEDICINA PREVENTIVA

BCG al nacer. Hepatitis B 3 dosis. Pentavalente acelular 4 dosis. Rotavirus 1 dosis. Pneumococo 2 dosis. Influenza 2 dosis. SRP 1 dosis.

PADECIMIENTO ACTUAL:

01 AGO 2011. CEP/VALORACIÓN POR HEMATOLOGÍA Referida de Hospital Pediátrico de Moctezuma donde estuvo hospitalizada del 11 al 29 de julio del 2011. Inició su padecimiento el 7 de julio con petequias en tórax que posteriormente se diseminaron a todo el cuerpo, 2 días después presentó equimosis en glúteo, de 3 cm, sin traumatismo aparente, y en hombro izquierdo y rodillas, el 9 de julio con sangrado vaginal escaso por lo que acudió al Hospital Pediátrico de Moctezuma donde tomaron BH con Hb 12.2 Leucocitos 10600, plaquetas 3,000 valorada por hematología y se estableció el diagnóstico de PTI, tratada con esteroide por 5 días, con BH de control con 2000 plaquetas, se realizó aspirado de médula ósea en el que se reporta ausencia de megacariocitos, con perfil viral positivo para Epstein Barr y Citomegalovirus administrándose 2 dosis de gammaglobulina de 400 mg/kg, continuando con el esteroide. BH de control con Hb 12.9, Leucocitos 12,200, neutrófilos 50%, Linfocitos 49% y plaquetas de 7,000. Presentó epistaxis, sangrado vaginal en 5 ocasiones en escasa cantidad, hematoquezia con coágulos, por lo que se refirió al INP con diagnóstico de púrpura amegacariocítica.

EF: Peso 10.300Kg, PC 45.5cm, T 82cm FC 121xmin, FR 31 por min, TA 90/60, T 36.5. Despierta, reactiva, con adecuada coloración de piel y tegumentos, narinas con huellas de sangrado bilateral, púrpura húmeda en lengua, no adenomegalias, cardiopulmonar sin alteración, abdomen normal, sin visceromegalias, vulva sin sangrado. Piel con múltiples petequias diseminadas y equimosis.

BH: Hb de 10.9, leucoc 5,600, neutróf 31%, NT 1700, linfoc 62%, plaq 4,000.

Se inician bolos de metilprednisolona a 30 mg/kg/día. Se realiza bajo sedación AMO y biopsia de hueso. Sin complicaciones.

05 AGO 11. HEMATOLOGÍA. AMO con celularidad normal, ausencia de megacariocitos, serie mieloide con la siguiente diferencia. Mielocitos 3%, metamielocitos 4%, bandas 13%, segmentados 28%, linfocitos 49%, monocitos 3%, Serie roja 33, Vitamina B12 514, Acido fólico 14.2, IgG 1060 (331-1164), IgM 206 (40-161), IgA 104 (13-104), ANA negativo. Sin datos de sangrado activo, se suspenden bolos de metilprednisolona y se inicia prednisona a 2 mgkdía. BH de control con Hb 9.4, leucocitos 5,200 NT 3000, L 37%, Monocitos 6.9%, plaquetas 5000.

8 AGO 11. HEMATOLOGÍA. Estable, disminuyeron las petequias, sin datos de sangrado. Se egresa para continuar estudio por la consulta externa, continua tratamiento con prednisona.

12 AGO 11. PREHOSPITALIZACIÓN FC 110 x min, FR 30 x min, TA 90/60, T 36, peso 11.4 Kg.

Inicia el día 10 ago 11 con lesiones purpuricas en cara, cuello y miembros inferiores y desde el día previo con púrpura húmeda en lengua y carrillo. EF: con púrpura húmeda en lengua y carrillos, ulceras sangrantes, cardiopulmonar normal, abdomen sin visceromegalias, petequias en tórax, equimosis pretibial.

BH: Hb 9.9, Hto 24, leucoc 6300, N 25%, L 68%, Plaq 4000. Valorada por Hematología que decide su hospitalización y aplicación de gamaglobulina. Continua tratamento com prednisona a 2 mgkdía. Melox 5 ml c/8 hrs.

12 AGO 11. VALORACIÓN DE INMUNOLOGÍA. FC 100 x min, FR 22 x min, T 36.7°C, peso 11 Kg.

C3 156 (55-128), C4 25.9 (15-52). Paciente candidata a GGIV por refractariedad a tratamientos previos. Se administra 1grkgd de GGIV.

13 AGO 11. HEMATOLOGÍA FC 100 x min, FR 24 x min, TA 100/70, T 36.5°C. Presenta hipertensión de 140/90, se administra Prazocin y se disminuye dosis de GGIV.

BIiopsia de hueso: 10 celdillas celularidad del 40%, relación mieloide eritroide 1:3, cambios megaloblásticos, Se observa hipoplasia de megacariocitos con dismegacariopoyesis (pequeños y lobulados) no hay células neoplásicas, no hay fibrosis reticulínica.

16 AGO 11. HEMATOLOGÍA. FC 140 x min, FR 26 x min, TA 95/65, peso 11.4 kg.

Se agregan nuevas petequias y epistaxis, melena y taquicardia. Sin respuesta al tratamiento con esteroide y gamaglobulina, con persistencia de sangrado por lo que se decide transfundir concentrado plaquetario. Se agrega al tratamiento omeprazol 1 mgkdía.

19 AGO 11. HEMATOLOGÍA. FC 100 x min, FR 22 x min, TA 110/70, T 36.5 ºC.

BH: Hb 9.2 Leucoc 2,200 (NT 400), L 78%, monoc 2%, plaquetas 30,000. Sin respuesta al tratamiento para PTI, con mejoría de la cifra plaquetaria pos-transfusión, por lo que la posibilidad de PTI es mínima, además se agregó neutropenia. Se realiza nuevo AMO para descartar aplasia medular. Se IC Genética, se descartará anemia de Fanconi, aunque la edad de presentación no es la típica, se tomará biopsia de piel para estudio citogenético (aberraciones cromosómicas). Se solicitan estudios de extensión para descartar malformaciones cardiacas, renales, óseas. Se reporta perfil viral con EBVVCA IgM positivo, IgG positivo, EBNA +, EA negativo, CMV IgM negativo, IgG positivo, Parvovirus negativo. Se solicita carga viral.

AMO: Celularidad disminuida ++, megacariocitos disminuidos ++, serie mieloide con premielocitos 2%, mielocitos 4%, metamielocitos 8%, bandas 8%, segmentados 11%, eosinófilos 2%, linfocitos 57%, monocitos 8%, Serie roja 101. Médula ósea hipocelularidad, con hiperplasia de serie roja, megacariocitos pequeños no productores de plaquetas, serie mieloide con cambios megaloblásticos.

23 AGO 11. HEMATOLOGÍA. FC 110 x min, FR 25 x min, TA 100/70 T 36.8 ºC, peso 11.4 Kg.

Se disminuye dosis de PDN de 2mgkd a 1 mgkd. Se inicia Danazol. Se solicita actividad tríptica en heces que es normal, y azucares reductores en heces positivo, grasa en heces negativo.

25 AGO 11. HEMATOLOGÍA. FC 115 x min, FR 26 x min, TA 100/70 T 36.8.

BH: Hb 7.3, Hto 21.2, plaq 6 mil. Se transfunde concentrado eritrocitario y plaquetario.

29 AGO 11. HEMATOLOGÍA. FC 110 x min, FR 26 x min, TA 100/70 T 36.5ºC.

BH: Hb 10.7, Hto 30.8, Leucoc 3500, N 8% (300), L 89% (3100), plaq 12 mil. Presenta dos picos febriles. Se hemocultiva, se toma PCR 2.62,

BH: Hb 10.1, Hto 29.5, L 2600, NT 200, LT 2300, plaq 7000.

IC INFECTOLOGÍA: Sepsis sin foco. Se inicia tratamiento para los principales agentes nosocomiales con ceftriaxona 75mgkd para enterobacterias y dicloxacilina 100mgkd para SAMS.

01 SEP 11 DERMATOLOGÍA. Se toma biopsia de piel para cultivo de fibroblastos.

07 SEP 11. HEMATOLOGIA. FC 110 x min, FR 26 x min, T 36.5°C TA 100/60, peso 13.1 Kg. Presentó pico febril posterior a la administración de concentrado palquetario. Presenta hematoma de brazo derecho 6x6cm, posterior a aplicación de neupogen SC. Se toma hemocultivo.

BH: HB 15.2, Hto. 44.3, Leucoc 1900, NT 0, LT 1800, M O, Plaq 31.000. Estudio para HPN negativo. Cariotipo con hipodiploidia de 41-45 [12], 46 XX [6].

Se suspende danazol y se disminuye esteroide para reiniciar abordaje de insuficiencia medular, ya que podría tratarse de proceso infiltrativo en fase de insuficiencia medular transitoria. Tratamiento con FEC-G 10 mcgkdía Pendiente resultados de carga viral.

08 SEP 11. FC 110 x min, FR 26 x min, T 36.5ºC, TA 100/60 mmHg, Peso 11.4 Kg.

Presenta crisis convulsivas tónico clónico generalizadas de 1 min de duración, TAC cráneo simple normal. Se inicia Fenitoína.

09 SEP 11. FC 100 x min, FR 22 x min, T 36 ºC, peso 11.4 Kg.

Dolor abdominal. Ultrasonido abdominal reporta pared 0.18 mm de grosor.

10 SEP 11. IC INFECTOLOGÍA. FC 114 x min, FR 26 x min, T 38.9ºC, TA 90/60 mmHg.

Por picos febriles de alto grado (39.9ºC), por probable celulitis en glúteo derecho, se amplia cobertura para SAMR y enterobacterias, lesiones blanquecinas en paladar. Se inicia manejo con vancomicina 40mgkd, cefepime 150mgkd y fluconazol 12 mgkd.

13 SEP 11. INFECTOLOGÍA FC 140 x min, FR 40 x min, T 38.4ºC.

Hemocultivo periférico con bacilo gram negativo, prob P. aeruginosa. Se agrega meropenem y se suspende cefepime. Por la tarde se tipifica Pseudomonas sensible a cefepime, por lo que suspende meropenem y continúa con cefepime, vancomicina y fluconazol.

15 SEP 11. FC 124 x min, FR 30 x min, T 36 ºC, TA 100/70 mmHg.

Presenta 22 hrs de fiebre sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. Se agrega piperacilina-tazobactam.

16 SEP 11. INFECTOLOGÍA. FC 120 x min, FR 28 x min, TA 100/70 T 38.5 ºC, peso 12.760 Kg.

Continúa con 6 hrs de fiebre, con picos de hasta 39ºC. Pseudomona sensible, el problema es del huésped por neutropenia persistente, se agrega aminoglucosido ante la infección grave como sinergia.

BH: Hb 9.7, Hto 27.5, Leucoc 2600, NT 0, LT 2500, plaq 20 mil.

20 SEP 11. IC OFTALMO Epiblefaron. Fondo de ojo: papila fisiológica, mácula con brillo, patrón vascular normal.

21 SEP 11. INFECTOLOGÍA. FC 122 x min, FR 30 x min, T 37.2C, TA 100/60 mmHg.

Carga viral para CMV (29 agosto): 17.440 copias, por lo que se inicia tratamiento con ganciclovir 5mgkd. Carga viral para VEB negativa

24 SEP 11. FC 150 x min, FR 30 x min, T 37.3ºC, TA 100/60 mmHg.

Evacuación semilíquida. Abdomen sin alteraciones. Continua con antibióticos, antiviral y neupogen.

25 SEP 11. INFECTOLOGÍA FC 150x min, FR 30 x min, T 38.9ºC, TA 110/70 mmHg.

Persiste febril de 38.9ºC por 5 hrs, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. Con sangrado gingival importante.

BH: Hb 11.1, Hto 32.2, leucoc 1400, NT 0, LT 1400, Plaq 4000 (previas 42.000). Se cambia esquema a carbapenico: meropenem. Se continúa vancomicina, fluconazol y ganciclovir.

26 SEP 11. FC 120 x min, FR 22 x min, TA 90/60 mmHg, T 36.6ºC, peso 11.4 kg.

Se valorará retiro de meropenem ya que clínicamente la paciente cursa con buen estado general. Examen directo para búsqueda de hongos en cavidad oral positivo, con presencia de pseudohifas y blastoconidias. Reporte de hemocultivos negativos y PCR de 21.5.

27 SEP 11. FC 110 x min, FR 26 x min, T 36.3°C, TA 100/70 mmHg.

BH: Hb 10.2, Hto 29.7, leucos 1800, NT 0, LT 1800, PLT 24 000. Persiste febril.

28 SEP 11. ESTOMATOLOGÍA/QX MAXILOFACIAL. Se observa aumento de volumen y sangrado de encía por lo que se solicita biopsia para descartar proceso infiltrativo. Gingivitis vs infiltración leucocitaria, sangrado gingival por plaquetopenia y placa bacteriana.

30 SEP 11. INFECTOLOGÍA FC 128 x min, FR 32 x min, T 37.6ºC, TA 120/70 mmHg.

Continúa persistentemente febril, con picos de hasta 38.8°C, durante 9 horas. Se inicia de manera empírica tratamiento para Cándida resistente a fluconazol con anfotericina complejo lipídico, además de trimetoprim para cubrir riesgo de infección por otros nosocomiales como Stenotrophomonas.

BH: Hb 8, Hto 23, leucoc 1400, NT 0, LT 1400, plaq 26 000.

02 OCT 11. INFECTOLOGÍA. Presenta fiebre, taquicardia. Se reporta crecimiento de hemocultivo periférico de bacilo Gram negativo no fermentador, con olor característico, sospechoso de Pseudomonas. Se inicia piperacilina-tazobactam, por encontrarse en su día 7 con meropenen.

03 OCT 11. FC 136 x min, FR 40 x min T 37.7ºC, TA 100/70 mmHg.

Persiste febril, con temperaturas máximas de 39.4ºC, con datos de respuesta inflamatoria sistémica..

03 OCT 11. INFECTOLOGÍA. FC 135 x min, FR 40 x min, T 37.7ºC, TA 100/70 mmHg.

Reporte oficial de hemocultivo periférico, con crecimiento de pseudomonas aureguinosa susceptible a cefepime, no hay resistencia, motivo por el cual se suspende piperacilina-tazobactam y se agrega amikacina para sinergia. Se suspende vancomicina al tener agente aislado.

04.10.11 ESTOMATOLOGÍA: se realiza biopsia incisional de encía marginal y adherida de maxilar superior bajo anestesia general balanceada, sin complicaciones.

06-10-11. FC 136 x min, FR 40 x min, T 37.7ºC, TA 100/70 mmHg.

Cursa con polipnea de hasta 60 x min, con aporte de oxigeno por mascarilla y reservorio, saturando 99%, con hipokalemia de 1.9 meq/l, EKG con inversión de onda T, se administra carga de potasio a 1 meq/kg. ES control K 2.6.

GENÉTICA: aberraciones espontáneas sugestivas para defecto de reparación de DNA tipo Anemia de Fanconi, sin embargo las inducidas no se logra definir, ya que no hubo crecimiento celular, se solicita muestra en sangre periférica, sin embargo la última transfusión hace 3 días.

07-10-11 INFECTOLOGÍA: Hemocultivo (031011): nuevamente con pseudomonas resistente a imipenem, e intermedio a meropenem, se inicia ciprofloxacino, se suspende meropenem, anfotericina y trimetoprim. Se solicita ultrasonido abdominal en búsqueda de santuario y ecocardiograma para descartar vegetaciones. Se coloca catéter safeno derecho. Control de potasio en 2.1 sin repercusión electrocardiográfica.

08.10.11 FC 134, FR 36 x min, T 36.5 ºC, TA 110/70 mmHg, Peso 13 Kg.

Se inicia metronidazol.

09.10.11 Ecocardiograma: conexión veno-atrial y auriculoventricular concordante, sin obstrucción en tracto de salida ventricular, no se observan defectos septales. Función ventricular sistólica con FEVI 62%, insuficiencia valvular pulmonar mínima PSAP 14, no se observan masas intracardiacas.

10.10.11 FC 150 x min, FR 30 x min, T 36.8ºC, TA 105/54 mmHg. Peso 14.4 Kg.

Ingresa a UTIP. Continúa con ganciclovir día 19, amikacina día 7, ciprofloxacino día 2, metronidazol día 2. Se inicia NPT. Se intuba por dificultad respiratoria, aspirando sangrado fresco por cánula. Inicia dobutamina e infusión de almidón. Gluconato de calcio 100 mgkdía, sulfato de magnesio 30 mgkdía

11.10.11 INFECTOLOGÍA: FC 120 x min, FR 28 x min, T 36oC, TA 90/62 mmHg.

Hemocultivo central com Gram negativo, probable Pseudomonas. Inicia piperacilina-tazobactam en infusión continua, se suspende metronidazol. Continua ciprofloxacino.

11.10.11 UTI. Paciente con disfunción multiorgánica. Apoyo ventilatorio asisto-controlado FR 30, PEEP de 6, relación 1:2.5, FiO2 al 60%. Gasometría: Ph 7.4, PO2 102, PCO2 39.7, saturación 97.7%, HCO3 24.2 lactato 2.7. Infusión de furosemide por balance positivo. USG abdominal: sin colecciones, pared abdominal de .2. Se encuentra en ayuno con NPT.

Biopsia incisional de encia: Tejido necro-hemorrágico con abundantes bacilos y colonias bacterianas de Gram negativos compatibles com Pseudomona.

13.10.11 INFECTOLOGÍA: FC 140 x min, FR 28 x min, T 38ºC, TA 90/62 mmHg.

Continúa con fiebre. Se agrega fluconazol por riesgo de infección por Cándida.

14-10-11 UTI. FC 161 x min, FR 34 x min, T 37.2ºC, TA 110/52 mmHg.

Febril, con evento de hipotensión. BH: Hb 9.2, Hto 27.5, leucos 900, Linfoc 94%, NT 0, plaq 2 mil. Hematología recomenda incrementar dosis de neupogen a 400 mcg cada 24 hrs. Se transfunde concentrado plaquetario

16.10.11 INFECTOLOGÍA: FC 124 x min, FR 31 x min, T 38°C, peso 13.2 Kg.

Permanece febril. Región anal con ectima de aproximadamente 2x3 cm de diámetro, se sospecha pueda ser por pseudomonas, sin embargo no se puede descartar la presencia de S. aureus. Se agrega vancomicina al manejo.

18.10.11 INFECTOLOGÍA: FC 118 x min, FR 34 x min, TA 90/62 T 37.8ºC.

Persiste febril. Se agrega meropenem para cubrir enterobacterias productoras de BLEE, las cuales son resistentes a piperacilina tazobactam y a ciprofloxacino.

18.10.11 UTI Continua con datos de falla cardíaca, por hipotensión y taquicardia, ventilatorio sin dificultad respiratoria, iniciando destete ventilatorio, ya suspendida la sedación. Metabolicamente com alcalosis metabólica secundaria al uso de diurético. Na 137, K 3.1, Ca 4.31, Cl 96, glucosa 101.

19.10.11 INMUNOLOGÍA: peso 13.6 kg. Gamaglobulina 1 gkgdo.

20.10.11 UTI. FC 162 x min, FR 32 x min, T 38.8°C, TA 99/59 mmHg.

Presenta 3 picos febriles, hasta 38.2°C, se logra progresión ventilatoria y extubación que tolera adecuadamente.

BH: Hb 10.6, Hto 32, leucocitos 600, NT 0, LT 600, plaquetas 6 mil.

Continúa con transfusión de plaquetas y se aumenta neupogen.

21.10.11 FC 160 x min, FR 34 x min, T 37.3 °C, TA 90/60 mmHg.

Se retira catéter venoso, sospechando que sea causa de fiebre. USG perianal con formación de colección, USG abdominal normal. Gamagrama con actividad en mesogastrio y en cavidad oral.

23.10.11 INFECTOLOGÍA: FC 149 x min, FR 46 x min, T 39º C.

Persiste febril. Se agregan lesiones blanquecinas en cavidad oral. Región perianal con úlcera con natas purulentas, no se delimita. Se suspende fluconazol y se inicia anfotericina complejo lipídico.

24.10.11 Continua febril de 39.7°C, con persistencia de la misma hasta 4 horas, asociado a RIS. Persiste descontrol metabólico con hipokalemia. Continua transfusión de plaquetas. Absceso perianal, se valora por cirugía oncológica que refiere amerita drenaje quirúrgico.

26.10.11 FC 142 x min, FR 36 x min, TA 100/60 mmHg, peso 13.6 Kg.

TAC abdominopélvica: hepatoesplenomegalia, con imágenes quísticas múltiples esplénicas que sugieren la posibilidad de abscesos. Nefromegalia bilateral de predominio derecho. Imágenes de ocupación alveolar bilateral. Imagen de absceso perianal. Distensión de asas intestinales sin evidencia de otra alteración.

26.10.11 CIRUGIA. Se realiza sigmoidostomía de bocas separadas. Sangrado 15 ml.

31.10.11 UTI EGRESO. Paciente con signos vitales estables, con tendencia a la taquicardia, vía aérea fisiológica, con apoyo de nebulizador continuo con FiO2 al 60% con saturación de 99%, sin datos de dificultad respiratoria. Taquicardia asociada a fiebre. TA dentro de límites normales. Hipernatremia de 165, K 4.1, l 132, Ca 8.9, P 4.5, Mg 2.5, llamando la atención la persistencia de la hipernatremia asociada a disminución de líquidos totales por lo que se aumenta el aporte de líquidos para valorar respuesta, Nau 42.4, Ku 58, Cl 68.8. Continúa en ayuno por la neutropenia, no visceromegalias. BH con Hb 10.5, Hto 29, Leucocitos 700 NT 0, linfocitos 700 plaquetas 15,000. Con soporte transfusional intensivo con plaquetas y concentrado eritrocitario de acuerdo a requerimientos. Se suspende ganciclovir por PCR para CMV negativo.

01.11.11 HEMATOLOGÍA: FC 132 x min, FR 50 x min, T 37.6°C, TA 100/44 mmHg, Peso 13 Kg.

Presenta 4 picos febriles hasta 39ºC. BH: Hb 8.4, Hto 23.6, leucoc 500, NT 0, LT 400, plaq 18 mil. ES CA 8.9, K 2.4, Na 160, Cl 125. Con datos de respuesta que remiten tras el control térmico.

03.11.11 FC 124 x min, FR 44 x min, T 37.6°C, TA 115/57 mmHg.

Taquicardia hasta 174 x min, sangrado activo en área de ileostomía de 220 ml, pulsos saltones, llenado capilar en flash, por lo que se administra 1 carga de cristaloide con mejoría de FC. Disminución de Hb a 6.4 y 5, por lo cual se transfunde paquete globular. Persiste febril hasta 39.5ºC. Se reporta crecimiento de bacilo Gram negativo en hemocultivo central. Prolongación de los tiempos de coagulación, se administra plasma fresco congelado. Concentrado eritrocitario y plaquetario. Persiste con hipokalemia de 2.3, se administra carga a .5 meqkg Na 152, Cl 118. Resultado de Hemocultivo: Bacilo Gram negativo. Se implementa aislamiento de contacto.

04.11.11 CARDIOLOGÍA: FC 140 x min, FR 40 x min, T 37.3°C, TA 90/50 mmHg.

Paciente con datos de falla cardiaca crónica descompensada, secundaria a proceso infeccioso y congestivo pulmonar. No hay datos de cardiopatía congénita. Se sugiere limitar líquidos a 1000mlm2sc, furosemide cada 6 horas, captopril 5 mgkdo y corrección de electrolitos.

04.11.11 INFECTOLOGÍA. Se reporta hemocultivo central con bacilo Gram negativo pleomórfico lactosa negativo, preliminar de stenotrophomona maltophila, se agrega trimetoprim.

05.11.11 UTIP: Se sugiere ajuste de líquidos, transfusión de hemoderivados y vigilancia estrecha, continuamos como interconsultantes.

06.11.11 Se coloca catéter subclavio izquierdo, se revisan bocas de ileostomía y hemostasia.

07.11.11 INFECTOLOGÍA: Se inicia levofloxacino por stenotrophomona maltophila resistente a trimetoprim.

08.11.11 FC 175 x min, FR 36 x min TA 97/63 mmHg, T 37.5°C.

Se realiza intubación endotraqueal por datos de dificultad respiratoria. Se inicia dobutamina. Continúa con datos de sangrado.

09.11.11 CUIDADOS PALIATIVOS: Se proporciona apoyo emocional. Aun no cuenta con diagnostico de base, no se puede considerar fuera de tratamiento curativo.

10.11.11 FC 155 x min, FR 40 x min, TA 95/37 mmHg.

Presenta FR de 40 x min, hipoventilación basal, saturación 87% a la aspiración, con sangrado fresco, con alta sospecha de sangrado pulmonar, gasometría con acidosis respiratoria, crepitantes bilaterales de predominio basal izquierdo, Presentó TA 96/40 con TAM 57, Líquidos totales a 780 ml/día con balance acumulado -987. Incrementó la PVC de 10 a 22 por lo que se aumento la dosis de dobutamina a 14 y la norepinefrina. Rx de tórax con incremento en la congestión, con persistencia de derrame pleural basal izquierdo y datos compatibles con hemorragia pulmonar. Abdomen globoso, con hepatomegalia, peristalsis ausente, sigmoidostomia funcional con drenaje hemorrágico. Distermias, equimosis generalizada, petequias en cuello, sangrado fresco a través de cánula orotraqueal y sangre digerida a través de simoidostomia. Disminución del hematocrito, se transfunde concentrado eritrocitario y plaquetario. ES por gasometría con Na 149, K 2.9, Ca 4.04, Cl 117, destrostix 196. BH con Hb 9.7, Retic 3% Leucoc 300, NT 0, L 77.9 Monoc 8.5, Neutrófilos 12, NT 36, plaq 12,000

11.11.11. Inestabilidad hemodinámica, bradicardia hasta 48, desaturación hasta 46%, paro cardiorrespiratorio de 10 min de duración, se administran maniobras de reanimación con lo que revierte, presentando un segundo paro en el que no se dan maniobras.




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