Sesión Clínica de Medicina Interna 17 de Abril de 2012
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| Sesión Clínica de Medicina Interna 17 de Abril de 2012. Mujer de 78 años que ingresa por fiebre. ANTECEDENTES PERSONALES: No AMC. No hábitos tóxicos. HTA. DM tipo 2 de larga evolución con retinopatía diabética. Gastritis crónica. Hemorragia digestiva alta en 2009 secundaria a lesión vascular gástrica, resuelta. Monorrena por agenesia congénita de riñón derecho. Insuficiencia renal crónica secundaria a nefroangiosclerosis, seguimiento por Nefrología. Inicio de hemodiálisis por catéter yugular derecho en Agosto 2011. Realizada FAVI en dos ocasiones, no funcionante. Tratamiento habitual con PANTOPRAZOL, DILTIAZEM, Ca++-Vitamina D. ENFERMEDAD ACTUAL: Primer ingreso 6 meses antes del actual, por fiebre de 38ºC sin foco clínico. La fiebre aparece tras las sesiones de hemodiálisis, acompañada de intensa sensación distérmica. Exploración anodina, analítica con 13.800 leucocitos (con FN), perfil bioquímico con PCR 172, insuficiencia renal conocida y PCT 3,7. Hemocultivos y cultivos de catéter negativos. Tratamiento con Vancomicina y alta a los 9 días, afebril. Reingreso 4 meses antes del actual por fiebre los días de hemodiálisis. Astenia y adelgazamiento de 3 kg, sin otra clínica añadida. Exploración sin cambios, no soplos cardiacos, no adenopatías palpables. Hemocultivos y urinocultivo negativos. Ecocardiograma (ETT y ETE): sin imágenes de vegetaciones. Se retira catéter venoso (cultivo negativo) y se pauta Vancomicina, con persistencia de la fiebre. En TAC tóraco-abdominal se objetivan dos lesiones hepáticas (2,6 y 2 cm) sugestivas de flemones-abscesos, añadiéndose a su tratamiento Cefepime. Alta por mejoría, en seguimiento en consultas se mantiene afebril y en control radiológico desaparición de las lesiones hepáticas. Ingreso actual: reaparición de la fiebre, intermitente, con picos de 38,5-39ªC, acompañada de intensa sensación distérmica. Clínica y exploración sin cambios. Catéter en vena subclavia derecha con buen aspecto y funcionante. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 140/60. Temperatura 39ºC. Consciente y orientada, eupneica en reposo con aire ambiente. Signos meníngeos negativos. No adenopatías periféricas palpables. AC: rítmica a 80 lpm. sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando, no doloroso, no masas. MMII: sin edemas ni signos de TVP. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: HEMOGRAMA: Hb 9.2, (normocítica-normocrómica), leucocitos 11.800 (82% neutrófilos), plaquetas 171.000. VSG 113. Coagulación normal. BIOQUIMICA: glucosa 279, urea 124, creatinina 4.5, resto de perfil bioquímico completo dentro de la normalidad. PCR 172. Procalcitonina 6.4. Hormonas tiroideas normales. CEA y CA19.9: normales. ANA, anti DNA, ENAS y ANCAS: negativos. Rx Tórax: Normal. TAC tóraco-abdominal: Adenopatías patológicas en región de ligamento gastrohepático, raíz del mesenterio, peripancreáticas, en hilio hepático y paracavas derechas. A descartar adenopatías infecciosas sin poder descartar adenopatías metastásicas. Dudosos engrosamiento del antro gástrico, recomiendo valoración. Dos lesiones hepáticas que no han cambiado de forma significativa con respecto a TC previo que podrían estar en relación con abscesos sin poder descartar metástasis. Se plantea diagnóstico diferencial y pruebas complementarias a realizar. |
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