Elección: ceftriaxona 125-250 mg im, dosis única + Doxiciclina 100 mg c/12h vía oral, 7 días
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INFECCIONES GENITALES 1- URETRITIS Y CERVICITIS La uretritis es un síndrome caracterizado por secreción uretral mucopurulenta o purulenta y/o disuria, aunque puede cursar sin sintomatología. La cervicitis es el equivalente femenino, y se caracteriza por inflamación y secreción de la mucosa endocervical, aunque lo habitual es que sea asintomática. Habitualmente se transmite por contacto sexual, siendo la ETS más frecuente en el varón en nuestro medio.1 Los agentes etiológicos principales son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, además de otros microorganismos como Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis y Mycoplasma genitalium. Trichomonas vaginalis también puede causar uretritis o cervicitis. 1.1- Terapia empírica2,3,4,5 Entre un 40-50% de los casos presentan una etiología mixta Chlamydia-gonococo, de manera que el tratamiento antibiótico empírico debe cubrir ambos microorganismos, y debe iniciarse lo más pronto posible tras el diagnóstico de sospecha, y tras recoger muestras para cultivo diagnóstico. El fármaco de elección para cubrir Neisseria es ceftriaxona, y para cubrir Chlamydia es doxiciclina (que además cubre una posible infección por Treponema pallidum), o azitromicina en dosis única en caso de querer asegurar el cumplimiento.6,7
1.2- Tratamiento de la pareja sexual Todos los contactos sexuales del paciente durante los dos meses anteriores deben ser examinados y recibir tratamiento, aunque sean asintomáticos. 1.3- Recurrencias En caso de recurrencias, se debe averiguar si el tratamiento se ha realizado correctamente (si ha habido incumplimiento, si no se ha tratado a la pareja sexual) o si ha habido reexposición a la infección. En caso de que el paciente haya sido tratado correctamente y la reexposición sea improbable, debe sospecharse infección por Trichomonas vaginalis o Ureaplasma urealyticum, y tratar con una combinación de metronidazol 2g oral en dosis única más eritromicina 500 mg oral c/6h durante 7 días. 2- HERPES GENITAL2,8,9,10 De los dos tipos de virus del Herpes simplex, tipo 1 y tipo 2, éste último es el que más frecuentemente se asocia con herpes genital. El herpes genital se considera una enfermedad de transmisión sexual. No es posible conseguir la curación virológica del herpes con tratamiento farmacológico y por ello, tras la infección, el virus permanece latente en el organismo durante toda la vida del paciente. Esto hace que el herpes genital sea una enfermedad recurrente y que el objetivo terapéutico consista en la resolución de la sintomatología asociada a cada episodio. Los antivirales indicados en el tratamiento del herpes genital son aciclovir, valaciclovir y famciclovir .En los estudios comparativos llevados a cabo, valaciclovir y famciclovir han demostrado una eficacia similar a aciclovir, sin embargo la mayor antigüedad en el mercado de éste último permite un mejor conocimiento de su perfil de seguridad a largo plazo y le confiere una mayor experiencia cínica. La única ventaja de valaciclovir y famciclovir respecto a aciclovir es su mayor conveniencia, debida a unos regímenes terapéuticos más cómodos, lo cual podría resultar útil en pacientes no cumplidores. En caso de dolor asociado a la lesión, se pueden utilizar analgésicos (paracetamol o ibuprofeno). Consideraciones generales acerca del tratamiento antiviral:
2.1- Tratamiento del primer episodio El tratamiento de elección es el siguiente:
Si las lesiones no desaparecen en siete a diez días, se debe continuar el tratamiento hasta la resolución de la sintomatología. 2.2- Tratamiento de los episodios recurrentes Los episodios recurrentes se tratan de la siguiente manera:
2.3- Profilaxis de las recidivas Si las recurrencias son frecuentes (más de seis episodios en un año) o severas, se puede considerar la administración de profilaxis antiviral, con el fin de reducir la frecuencia de las mismas. También se puede valorar la profilaxis en pacientes con herpes genital complicado debido a otras situaciones clínicas de base, o en pacientes inmunodeprimidos. La pauta de tratamiento recomendada es la siguiente:
El inicio de un nuevo ciclo de tratamiento supresivo, una vez finalizado el anterior, únicamente debe considerarse cuando se han producido un mínimo de dos recurrencias. 3- SÍFILIS2,11,12 La sífilis en una enfermedad de transmisión sexual causada por Treponema Pallidum, que cursa en sus estadios iniciales con úlceras genitales, pero que se convierte en sistémica con la evolución de la infección. 3.1- Sífilis primaria, secundaria y latente precoz La sífilis primaria se manifiesta con lesiones ulcerativas de localización genital, siendo el tratamiento de elección la penicilina G administrada en dosis única por vía intramuscular. Se considera sífilis latente precoz cuando ha transcurrido menos de un año desde la primoinfección.
3.1- Sífilis latente tardía Si ha transcurrido más de un año desde la primoinfección o bien no se puede determinar con exactitud el tiempo transcurrido.
3.3- Tratamiento de la pareja sexual Las parejas sexuales del paciente deben ser derivadas al médico para valoración:
4- VULVOVAGINITIS INFECCIOSA2,13,14,15 Se entiende por vulvovaginitis infecciosa la inflamación de la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectópico causada por una infección microbiana. Aunque pueden ser asintomáticas, suelen manifestarse con leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareumia. Los tres tipos más comunes de vulvovaginitis son la vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal y la tricomoniasis. 4.1- VAGINOSIS BACTERIANA La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de vaginitis infecciosa, ya que supone entre el 40-50% de los casos. Las recidivas son frecuentes. Ocurre debido a una alteración del ecosistema bacteriano de la vagina, provocado por un reemplazo del Lactobacillus sp. por una flora mixta, compuesta por Mycosplasma sp., Gardnerella vaginalis y bacterias anaeorias (como Peptostreptococcus sp., Prevotella sp. y Mobiluncus sp.). Deben tratarse los casos sintomáticos y aquellos casos asintomáticos en los que la vaginosis supone un riesgo de complicaciones: mujeres embarazadas con alto riesgo de parto prematuro (por ejemplo haber tenido antecedentes de parto pretérmino) y mujeres que van a sufrir algún procedimiento invasivo (legrado, histerectomía, etc). No está indicado el tratamiento de la pareja sexual, salvo que presente balanitis. 4.1.1- Episodio aislado El tratamiento de las mujeres sintomáticas consiste en la utilización de antimicrobianos con actividad frente a anaerobios.
No se recomienda la dosis única de metronidazol, porque es menos eficaz en términos de curación de la vaginosis.13 4.1.2- Recurrencias En caso de recurrencias se debe volver a administrar metronidazol 500 mg c/12 horas por vía oral, durante 10-14 días. En caso mujeres que presenten tres o más episodios en un año, se puede realizar profilaxis con gel de metronidazol 0,75% intravaginal: una aplicación diaria durante diez días, seguido de dos aplicaciones semanales durante 16 semanas.16 4.1.3- Embarazo2 Deben tratarse únicamente las mujeres embarazadas de alto riesgo (aquellas que hayan tenido previamente un parto prematuro) que presenten vaginosis.
4.2- CANDIDIASIS VULVOVAGINAL17 Entre un 15-30% de las vaginitis agudas están causadas por Candida sp., siendo el agente etiológico más frecuente Candida albicans (en un 80-95% de los casos), seguida de Candida glabrata, que es más resistente al tratamiento con antifúngicos azólicos. Las recurrencias son frecuentes, y se estima que hasta un 50% de mujeres vuelven a presentar el cuadro tras un primer episodio de candidiasis. El tratamiento de la pareja sexual únicamente es necesario si presenta balanitis. 4.2.1- Episodio aislado Se emplearán derivados azólicos por vía oral o mediante aplicación local. Todos los tratamientos indicados en la candidiasis vulvovaginal se consideran igualmente eficaces18, por lo que el régimen terapéutico se elegirá en función de la mejor conveniencia para la paciente: Se recomienda combinar el tratamiento intravaginal con óvulos con la aplicación tópica de cremas si existe afectación de los genitales externos.
4.2.2- Vaginitis candidiásica complicada En caso de vaginitis candidiásica complicada (recurrente, severa, infección por especies diferentes a Candida albicans, mujeres con diabetes mal controlada, inmunodeprimidos o gestantes), el tratamiento local con óvulos de clotrimazol (100 mg c/24h durante 7-10 días) es más efectivo que el tratamiento oral. 4.2.3- Profilaxis de vaginitis candidiásica recurrente En el caso de mujeres que presenten cuatro más episodios en un año, puede considerarse la terapia de mantenimiento con una pauta de un óvulo de clotrimazol de 500 mg en administración semanal durante seis meses. 4.2.4- Embarazo En el embarazo no se debe utilizar la vía oral y se recomienda clotrimazol óvulos 100 mg intravaginal durante 7 días. 4.3- TRICOMONIASIS Trichomonas vaginalis es un parásito intracelular que se transmite fundamentalmente por vía sexual y se estima que causa un 20% de las vaginitis infecciosas. Deben tratarse tanto los casos sintomáticos como los asintomáticos, y además se recomienda el tratamiento de la pareja sexual del paciente. 4.3.1- Episodio aislado
Para el tratamiento de la pareja sexual masculina se recomienda metronidazol 500 mg vía oral c/12 h durante siete días. 4.3.2- Recurrencias En caso de recidiva debemos comprobar el correcto tratamiento de la pareja sexual y recomendar una nueva administración de 2 g de metronidazol, y si persiste pautar una de mayor duración (2 g diarios por vía oral durante 3-5 días). 4.2.3- Embarazo Se recomienda tratar únicamente a las que presenten sintomatología con metronidazol 500 mg c/12h vía oral durante 7 días (2º y 3er trimestre de embarazo). BIBLIOGRAFÍA 1 Salvador Herrero LA, Sidro Bou LF, Pérez Cervelló G, Freixenet Guitart N, Balanza Garzón A. Uretritis y cervicitis. Guías Clínicas Fisterra 2005;5(19). En: http://www.fisterra.com/guias2/uretritis.asp (consultado el 26/11/2006). 2 Sexually transmitted treatment guidelines 2006: Centers for Disease Control and Prevention.MMWR Recomm Rep. 2006/55(RR11);1-94. En: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5511a1.htm (consultado el 28/11/06) 3 European association of Urology. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections, 2006. En: http://www.uroweb.nl/files/uploaded_files/guidelines/15%20Male%20UTI.pdf (consultado el 26/11/2006). 4 Anon. Chlamydia-uncomplicated genital (women), Prodigy guidance, last revised May 2006. En: http://www.prodigy.nhs.uk/chlamydia_uncomplicated_genital/view_whole_guidance (consultado el 26/11/2006). 5 Anon. Urethritis –male. Prodigy guidance, last revised July 2006. En: http://www.prodigy.nhs.uk/urethritis_male/view_whole_guidance (consultado el 26/11/2006). 6 Miller KE. Diagnosis and treatment of Clamydia trachomatis infection. Am Fam Physician 2006;73:1411-6. 7 Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxicycline for genital Chlamydial infections- a meta-analysis of randomized clinical trials. Sexually Transmitted Diseases 2002;29:497-502. 8 Beauman JG. Genital herpes: a review. Am Fam Physician 2005;72:1527-34. 9 Anon. Herpes simplex-genital. Prodigy guidance, last revised November 2005. En: http://www.prodigy.nhs.uk/herpes_simplex_genital/view_whole_guidance (consultado el 26/11/2006). 10 Apoola A, Radcliffe K. Antiviral treatment of genital herpes. International Journal of STD and AIDS 2004;15:429-33. 11 Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis-resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14. 12 Salvador Herrero LA, Sidro Bou LF, Pérez Cervelló G, Freixenet Guitart N, Balanza Garzón A y cols. Úlceras genitales. Guías Clínicas Fisterra 2005;5(22). En: http://www.fisterra.com/guias2/PDF/ulcera_genital.pdf (consultado el 24/11/2006). 13 Eckert LO. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med 2006;355:1244-52. 14 López Álvarez JL, Martínez Vidal A, Blanco López MA. Vulvovaginitis. Guías Clínicas Fisterra 2005;5(30). En: http://www.fisterra.com/guias2/vaginitis.asp (consultado el 24/11/2006). 15 Owen MK, Clenney TL. Management of vaginitis. Am Fam Physician 2004;70:2125-32. 16 Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, Nyirjesy P, Wiesenfeld HC et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1283-9. 17 Anon. An update onvulvovaginal candidiasis (thursh). MeReC Bulletin 2004, Vol 14, Nº 4. En: http://www.npc.co.uk/MeReC_Bulletins/2003Volumes/Vol14no4.pdf (consultado el 24/11/2006). 18 Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Tratamiento antimicótico con triazol e imidazol oral versus intravaginal para la candidiasis (muguet) vulvovaginal no complicada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). |
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