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fecha de publicación01.06.2015
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NIMAIRAMA®1

Instituto de Medicina y Psicología Transcultural

FICHA DE EVALUACIÓN
Los siguientes datos son de uso confidencial y permanecen en reserva, para poder brindar una mejor orientación, servicio, manejo y prevención de posibles complicaciones de salud, durante el desarrollo de las actividades. Se pide llenar datos verídicos. Esta ficha debe ser llenada y enviada a la dirección info@nimairama.com una única vez, para ser evaluada por el equipo de profesionales del Instituto.



DATOS GENERALES




Nombres







Apellidos







Sexo







Edad







Profesión







Ocupación







DATOS DE CONTÁCTO




E-mail







MSN2







Teléfono fijo







Teléfono móvil







Página Web







Nombre de Familiar







Teléfono de Familiar







E-mail de Familiar







FUNCIONES BIOLÓGICAS (marcar con una X)




Apetito

Normal




Disminuido




Aumentado




Ausente







Sueño

Normal




Disminuido




Aumentado




Ausente







Sudor

Normal




Disminuido




Aumentado




Ausente







Orina

Normal




Disminuido




Aumentado




Color







Deposiciones

Normal




Disminuido




Aumentado




¿Sangrado?




Diarreas







Variación de peso (últimos 6 meses)

Normal




Aumento en kilogramos




Baja en kilogramos




Peso Actual







Estado de Ánimo (últimos 6 meses)

Normal




Itinerante

(Variable)




Depresión




Ansiedad

x




HÁBITOS Y CONSUMO DE SUSTANCIAS (Llenar en forma breve)




Alimentación

Omnívoro




Vegetariano




Dieta especial







Ejercicio

Sedentario




Regular




Activo




Cantidad y Frecuencia







Café

Normal




No consume




Frecuencia







Alcohol

Tipo de alcohol




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







Tabaco

Tipo de tabaco




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







Marihuana

Forma

de consumo




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







Cocaína

Forma

de consumo




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







PBC

Forma

de consumo




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







Heroína

Forma

de consumo




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







Crack

Forma

de consumo




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







LSD

Forma

de consumo




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







Otras Drogas

Tipo de drogas




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







Otras Sustancias psicoactivas

Tipo de sustancias




Consumo actual




Último consumo




Cantidad y Frecuencia







Consumo de ansiolíticos

Tipo




Consumo actual




Último consumo




Dosis y frecuencia







Consumo de antidepresivos

Tipo




Consumo actual




Último consumo




Dosis y frecuencia







CONSUMO DE MEDICAMENTOS




Nombre




Consumo actual




Último consumo




Dosis y frecuencia







Nombre




Consumo actual




Último consumo




Dosis y frecuencia







Nombre




Consumo actual




Último consumo




Dosis y frecuencia







Nombre




Consumo actual




Último consumo




Dosis y frecuencia







Nombre




Consumo actual




Último consumo




Dosis y frecuencia







ENFERMEDADES Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (llenar sólo datos positivos y relevantes)




Antecedentes pre-natales







Problemas

al nacer




Natural




Cesárea

x




Enfermedades de la Infancia







Enfermedades en la adolescencia

y juventud







Enfermedades de la Adultez







Enfermedades degenerativas







Diabetes







Hipertiroidismo







Hipotiroidismo







Artritis – Artrosis







VIH – SIDA







Cáncer







Enfermedades auto-inmunes







Intervenciones Quirúrgicas

(menores)







Operaciones anteriores







Accidentes







Transfusión sanguínea







Alergias







DATOS GINECO-OBSTÉTRICOS - MUJERES (llenar sólo datos positivos y relevantes)




Dolores pélvicos y/o

descensos







Última menstruación







¿Embarazo Actual?







PROBLEMAS RESPIRATORIOS-CARDIACOS Y VASCULARES




Rinitis alérgica







Sinusitis







Asma







Neumonía







TBC







EPOC







Hipertensión (Presión alta)







Hipotensión (presión baja)







Palpitaciones cardiacas







Arritmia







Infarto cardiaco







Derrame cerebral







Otras enfermedades







ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES MENTALES (llenar datos positivos y relevantes)




Adicciones

y/o Alcoholismo







Trastornos de Personalidad







Trastorno Bipolar







Esquizofrenia







Otros







ENFERMEDADES MENTALES (llenar datos positivos y relevantes)




Inestabilidad emocional







Estrés







Agresividad-Violencia







Ansiedad







Depresión







Sensación

de Falta de Sentido en

la Vida







Intentos

de suicidio







Diagnóstico y/o enfermedad identificada







Farmaco-dependencia (Adicciones)







Trastorno de personalidad







Enfermedades psicóticas (Esquizofrenia, alucinaciones, delirios, experiencias paranormales, etc.)







Situaciones Traumáticas

en la infancia







Duelos (Muerte
de familiares)







Tratamiento psicológico previo y/o actual







Tratamiento psiquiátrico previo y/o actual







EXPERIENCIA CON PLANTAS Y MEDICINA TRADICIONAL (sino tomó nunca plantas, no llenar)




Plantas purgativas




Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







Plantas maestras – Dietas




Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







AYAHUASCA




Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







Otras plantas psicotrópicas de uso ritual (San Pedro, Peyote, Purgahuasca, Toé, Iboga, etc.)




Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







Nombre




Veces




Último consumo




Dónde tomó




Complica-ciones







EXPERIENCIA EN MEDICINA TRADICIONAL




Descripción breve de su experiencia







Describir su Interés en participar







¿Cómo se enteró de NIMAIRAMA?







DECLARACIÓN DE VERACIDAD DE LOS DATOS

Yo




Con DNI #




Certifico que los datos llenados en la siguiente ficha son verídicos. Sabiendo que el cambio, modificación y/o sustracción de los datos de esta evaluación quedan bajo mi responsabilidad ante cualquier problema o complicación no anticipada a los responsables del Instituto Nimairama.





Firma






Lima


Día






del mes





del año 2015



Enviar a la dirección: info@nimairama.com

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2 MSN: Messenger, sistema de mensajería instantánea.




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