Los Trastornos Bipolares (TB) son una serie de trastornos que se encuadran dentro de los denominados Trastornos del Estado de Ánimo y que implican la presencia
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Los trastornos Bipolares Los Trastornos Bipolares INTRODUCCIÓN Los Trastornos Bipolares (TB) son una serie de trastornos que se encuadran dentro de los denominados Trastornos del Estado de Ánimo y que implican la presencia (o historia) de episodios maníacos, mixtos, hipomaníacos, normalmente acompañados por la presencia (o historia) de episodios depresivos mayores. DIAGNÓSTICO La piedra angular del diagnóstico de los Trastornos Bipolares (en el DSM-IV-TR) es la definición que este manual hace de los denominados “episodios afectivos”, que si bien no pueden diagnosticarse como entidades independientes, sirven como fundamento para el diagnóstico de los trastornos. Así, a partir de la descripción de estos episodios afectivos, se dividen los Trastornos Bipolares como sigue:
CURSO Y EPIDEMIOLOGÍA Son trastornos episódicos, de larga evolución, con curso variable, que afectan a la población de la siguiente manera:
HIPÓTESIS EXPLICATIVAS DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES Existen muy pocas teorías explicativas del inicio y mantenimiento de los TB. Uno de los modelos que nos encontramos es el conocido Modelo Bio-psico-social, que postula que el inicio del trastorno es debido a la interacción de factores biológico-genéticos con factores psicológicos y sociales. Desde su modelo cognitivo, Beck plantea una explicación de la manía. Sostiene que los sujetos maníacos presentan actitudes disfuncionales que son rígidas y poco realistas, al igual que en la depresión, pero a diferencia de lo que ocurre en esta, el contenido de esas actitudes exagera los aspectos positivos y elevan excesivamente la autoestima. Por otra parte también supone la presencia de un procesamiento sesgado o distorsionado de la información. Estos pensamientos e imágenes configuran la “tríada cognitiva positiva”: el paciente maníaco se ve a sí mismo como extremadamente atractivo, con recursos para hacer de todo; percibe al mundo ausente de todo tipo de obstáculos, lleno de experiencias positivas y predice un futuro repleto de maravillosas posibilidades. En su aplicación a los trastornos bipolares, el enfoque de Beck tiene el grave inconveniente de no contar con ninguna formulación que relacione sus dos teorías, la de la depresión y la de la manía, explicando así por qué se produce un episodio maníaco y no uno depresivo, o viceversa y explicando, por ende, por qué se produce la alternancia entre dichos episodios. EVALUACIÓN CONDUCTUAL DEL TRASTORNO BIPOLAR A continuación se detallan las distintas conductas problema que pueden aparecer en pacientes bipolares: CONDUCTAS PROBLEMA EN MANÍA E HIPOMANIA
CONDUCTAS PROBLEMA EN DEPRESIÓN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los tratamientos farmacológicos constituyen un componente crucial del tratamiento de los pacientes con TB. Se ha demostrado que las medicaciones son eficaces en el tratamiento de episodios agudos, así como en la prevención de futuros episodios. Además en muchos pacientes se obtiene un beneficio entre los episodios con el empleo de los efectos de estabilización del estado de ánimo que aportan algunas medicaciones.
Los estabilizadores del estado de ánimo han sido considerados desde siempre como los tratamientos de elección en TB. Estos fármacos son:
Se están comenzando a usar antipsicóticos “nuevos o atípicos” :
El lorazepam y el clonazepam se han estudiado solos y en combinación con litio para el tratamiento de la manía aguda. En ocasiones pueden resultar útiles (combinadas con estabilizadores del estado de ánimo) para aliviar la ansiedad y el insomnio que muchos pacientes deprimidos presentan.
En general se debe tener precaución a la hora de prescribir antidepresivos a pacientes con un TB. Sin embargo, puesto que algunos pacientes continúan presentando una depresión a pesar de un uso óptimo de estabilizadores del estado de ánimo, con frecuencia son necesarios antidepresivos para un tratamiento agudo, profiláctico o de ambos tipos. Los pacientes en los que es necesario un tratamiento antidepresivo deben recibir la dosis eficaz más baja posible y durante el menor tiempo posible. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO BIPOLAR
Los objetivos generales de la psicoterapia para pacientes bipolares son los siguientes:
Luego, para cada paciente concreto nos podremos plantear unos objetivos específicos. .
Los pilares del programa de intervención que propongo son:
1ª FASE: PSICOEDUCACIÓN Esto lo haríamos en un primer momento de forma individualizada, hablando en términos de probabilidad, adecuándonos al nivel cultural del paciente:
En un segundo momento realizaríamos esta misma labor psicoeducativa con la familia y/o pareja del paciente, adecuándonos también a su nivel cultural, para que lleguen a una comprensión clara de problema y de cómo ellos pueden colaborar en la intervención. 2ª FASE: INTERVENCIÓN EN ASPECTOS ESPECÍFICOS En esta fase voy a proponer las posibilidades de intervención con la familia y con el paciente.
La intervención individual con los pacientes iría centrada a los episodios agudos de hipomanía, manía y depresión y a los períodos intercríticos:
Lamentablemente, no se puede planificar una intervención psicológica específica para los episodios agudos de manía. Las únicas herramientas útiles son la prevención (manteniendo unos ritmos diarios estables, procurando manejar los estresores psicosociales,...), la identificación temprana de pródromos y la medicación. Los episodios hipomaníacos, aunque de menor gravedad que los maníacos, también aparecen de forma brusca, lo que anima a sugerir lo mismo que para la manía (prevención, identificación de subsíntomas, medicación y manejo de contingencias desde los primeros síntomas, para no agravar el cuadro).
La depresión en el Trastorno Bipolar es igual que la que aparece en una Depresión Mayor, por tanto la intervención propuesta para este episodio es similar a la propuesta para ese cuadro psicopatológico:
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