Aunque la retina está compuesta por múltiples capas microscópicas, las dos más internas: la sensorial y la de epitelio pigmentado (epr) son las más importantes






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fecha de publicación26.06.2015
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TRASTORNOS DE LA RETINA

Aunque la retina está compuesta por múltiples capas microscópicas, las dos más internas: la sensorial y la de epitelio pigmentado (EPR) son las más importantes para los frecuentes trastornos retinianos.

Al igual que la película en una cámara captura la imagen, así lo hace la retina, el tejido neural del ojo. Los bastones y conos, las células fotorreceptoras, se encuentran con la capa sensorial de la retina. Detrás de la capa sensorial se encuentra la EPR. Cuando bastones y conos son estimulados por las dos, se genera un impulso eléctrico y se transmite la imagen al cerebro.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Concepto: El desprendimiento de retina es la separación de la EPR de la capa sensorial.

Tipos: Los cuatro tipos de desprendimiento de retina son:

-regmatógeno,

-tracción,

-combinación de tracción y regmatógeno, y

- exudativo.

Desprendimiento regmatógeno: El desprendimiento regmatógeno es la forma más frecuente. -Descripción: En este trastorno ocurre un orificio o desgarro en la retina sensorial que permite que cierta cantidad de líquido del humor vítreo se introduzca en la capa sensorial y la desprenda de la EPR (fig. 58-11).



Figura 58-11 Desprendimiento de la retina

-Factores de riesgo: Las personas en riesgo de este tipo de desprendimiento incluyen a aquéllos con miopía intensa o afaquia después de una operación de cataratas. El traumatismo también puede participar en el desprendimiento de retina regmatógeno o primario. Entre 5 y 10% de los desprendimientos de retina regmatógenos se vinculan con retinopatía proliferativa, una afección relacionada con la neovascularización en el paciente con diabetes (v. cap. 41).

Desprendimiento de retina por tracción: Una fuerza de tensión o tirón produce el desprendimiento de retina por tracción. En general, los pacientes con este trastorno han desarrollado tejido fibroso de cicatrización por procesos como la retinopatía de la diabetes, la hemorragia del vítreo o la retinopatía de la premadurez. Las hemorragias y la proliferación fibrosa vinculadas con estos trastornos ejercen una fuerza de tirón sobre la delicada retina

Desprendimiento exudativos: Los desprendimientos de retina exudativos son resultado de la producción de líquido seroso bajo la retina por la coroides. Los trastornos como la uveítis y la degeneración macular pueden causar la producción de ese líquido seroso.

Manifestaciones clínicas



*Destellos luminosos: Fotopsias

*Moscas volantes: Miodesopsias.

Valoración y datos diagnósticos

Después de determinar la agudeza visual, el paciente debe ser objeto de exploración del fondo ocular con dilatación pupilar mediante un oftalmoscopio indirecto, así como biomicroscopia por lámpara de hendidura. Por lo general, durante la valoración se usan la estereofotografía del fondo y la angiografía con fluoresceína.
Cada vez más se usan más la tomografía de fluorescencia óptica y la ultrasonografía para la valoración completa de la retina, en especial si la vista se oscurece por una catarata densa o una hemorragia en el vítreo. Deben identificarse todas las roturas retinianas, todas las bandas fibrosas causantes de tracción sobre la retina y todos los cambios degenerativos.

Manejo quirúrgico

En el desprendimiento regmatógeno se intenta reinsertar por medios quirúrgicos la retina sensorial a la RPT (retinal pigment epithelium).

Las intervenciones quirúrgicas de uso más frecuentes son el

Fotocoagulación con láser. Mediante el láser, se causan quemaduras controladas alrededor de la zona desprendida. Estas quemaduras acaban por cicatrizar y sellan la rotura retiniana, evitando que el humor vítreo se infiltre entre ambas capas

Crioterapia. Se congela el tejido situado alrededor de la rotura retiniana, provocando una cicatrización que actúa de forma protectora por un mecanismo similar al de la fotocoagulación con láser

Retinopexia neumática. En el interior del ojo se introduce una burbuja de gas, que realiza una presión de taponamiento sobre la rotura retiniana facilitando que se reabsorba el líquido. Ha de combinarse con crioterapia o láser para sellar la rotura, ya que el efecto del gas desaparece en algunos días.

Vitrectomía. Consiste en la extracción del humor vítreo del interior del ojo. Posteriormente se aplica la retina utilizando líquidos pesados y realizando láser desde el interior del ojo

Cirugía escleral. Se coloca una banda de silicona sólida alrededor de la capa más externa de la pared del ojo (la esclera) para mantener una presión externa sobre el globo ocular, que facilite el cierre de la rotura

Descripción de las técnicas:

Anillo de esclerótica

Se comprime la esclerótica (a menudo con un anillo de esclerótica o una banda de silicona; fig. 58-12) para indentar la pared de la esclerótica del exterior del ojo y llevar las dos capas de la retina a establecer contacto entre sí.


El anillo de esclerótica rodea al globo
Este tipo de operación tiene una elevada tasa de éxito. Produce menos daño al cristalino ocular en pacientes fáquicos y un bajo riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, tiene una mayor incidencia de diplopía y otras complicaciones, como miopía inducida y aumento del dolor posoperatorio.




Vitrectomía de la parte plana

Una vitrectomía es una operación intraocular en la que se realizan incisiones de 1 a 4 mm en la parte plana. Una incisión permite la introducción de una fuente de luz y la otra sirve como sitio de ingreso del instrumento para la vitrectomía. Se disecan las membranas prerretinianas bajo visualización directa, en tanto se inmoviliza la retina por un sustituto transoperatorio del vítreo.

La técnica quirúrgica se introdujo de manera original como tratamiento ocular de trastornos antes inoperables (p. ej., hemorragia del vítreo, retinopatía proliferativa de la diabetes). Las mejorías tecnológicas, incluido el uso de microscopios quirúrgicos, la microinstrumentación y los instrumentos que combinan recursos de corte del vítreo, aspiración e iluminación en un solo dispositivo, han hecho avanzar la cirugía vitrorretiniana.

Las técnicas de cirugía vitrorretiniana pueden usarse en varias operaciones, incluida la exéresis de cuerpos extraños, las opacidades del vítreo por la presencia de sangre y dislocación del cristalino. La tracción sobre la retina se puede aliviar a través de la vitrectomía y puede combinarse con el pliegue de esclerótica para reparar la pérdida de continuidad de la retina. El tratamiento de los orificios de la mácula incluye vitrectomía, fotocoagulación con láser, intercambios aire-líquido-gas y el uso del factor de crecimiento.

Retinopexia neumática

Esta técnica se usa para la reparación de un desprendimiento de retina regmatógeno. Es el menos invasivo de los tres procedimientos descritos. Se pueden inyectar una burbuja de gas, aceite de silicona o perfluorocarbono y líquidos en la cavidad vítrea para ayudar a empujar la retina sensorial sobre la EPR. También se usan fotocoagulación con láser de argón o crioterapia para sellar pequeños orificios con «soldadura por puntos».

Vitrectomía transconjuntival sin sutura

La vitrectomía transconjuntival sin sutura con cánula de calibre 25 constituye un avance significativo en la cirugía vitrorretiniana. La sustitución del abordaje de calibre 20, más grande, con la técnica menos invasiva de cánula de calibre 25, permite el autosellado transconjuntival de las esclerotomías de la parte plana. Como resultado, la inflamación posoperatoria disminuye y se promueve así la rápida cicatrización de la herida y recuperación del paciente. La microcánula de calibre 25 mantiene la alineación entre el sitio de entrada de la conjuntiva y la esclerótica (Chen, 2007) (fig. 58-13).

Las complicaciones como hipotonía y endoftalmitis pueden relacionarse con la esclerotomía sin sutura. No obstante, la experiencia clínica ha mostrado que este sistema sin sutura es seguro y eficaz, con tiempos quirúrgicos menores, disminución de la inflamación posoperatoria y una recuperación más rápida (Chen, 2007).



Figura 58-13 Vitrectomía transconjuntival de calibre 25 sin sutura de la parte plana con aspiración e inyección simultáneas. A, inyección del líquido a través de una aguja de calibre 25 asegurada por el paso a través de un bloque de plástico suturado al ojo. B, se inyecta solución salina equilibrada en el interior del ojo por gravedad. C, se obtiene iluminación y observación con el oftalmoscopio indirecto. D, se aspira el humor vítreo hacia el orificio del cortador de vítreo con punta aguda.

Cuidados de enfermería

En su mayor parte, las intervenciones de enfermería constan de instrucción del paciente y provisión de cuidados de mantenimiento.

Los diagnósticos de enfermería más relevantes, son:

-Perfusión tisular inefectiva: de la retina

-Ansiedad

TRASTORNOS VASCULARES DE LA RETINA

Puede ocurrir pérdida de la visión por una oclusión de una arteria o vena retiniana. Tales oclusiones pueden ser resultado de ateroesclerosis, enfermedad valvular cardíaca, estasis venosa, hipertensión o aumento de la viscosidad sanguínea. Los factores de riesgo vinculados incluyen diabetes mellitus, glaucoma y envejecimiento.
OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA

El riego sanguíneo del fondo del ojo es provisto por la arteria central ;de la retina y su vena. Las oclusiones de la vena central de la retina (OVCR) son relativamente comunes y se encuentran por lo general en las personas mayores de 50 años de edad. Los pacientes que han sufrido una OVCR comunican menor agudeza visual, que puede variar de una visión borrosa leve hasta aquélla gravemente limitada.

OCLUSIÓN DE RAMA DE LA VENA RETINIANA

Algunos pacientes con oclusión de rama de la vena retiniana no prevenían síntomas, en tanto que otros se quejan de una pérdida súbita de la visión cuando se afecta la zona de la mácula.

OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE RETINA

Los pacientes con oclusión de la arteria central en la retina, presentan pérdida súbita de la visión.

La oclusión de la arteria central de retina es una urgencia ocular verdadera.

Se usan varios tratamientos: masaje ocular, paracentesis de la cámara anterior, administración IV de agentes hiperosmóticos, como la acetazolamida y elevadas concentraciones de oxígeno.

DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

Definición

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) se caracteriza por un conjunto de lesiones degenerativas, no inflamatorias, adquiridas, que afectan a la mácula, situada en el polo posterior de la retina, y que se presentan en un ojo aparentemente normal

La Degeneración Macular Asociada con la Edad como problema de salud

Es la causa más frecuente de pérdida visual en personas mayores de 60 años de edad en los países desarrollados (Seddon y Chen, 2004). Tan sólo en Estados Unidos se espera que el número de casos alcance casi 3 millones para el año 2020 (Bressler, et al., 2008).

En España se estima que la padecen unas 300.000 personas.


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La DMAE se caracteriza por pequeñas manchas amarillas, llamadas drusas (fig. 58-14), detrás de la retina. La mayoría de las personas de más de 60 años de edad presenta al menos unas cuantas drusas pequeñas, que corresponden a pequeños cúmulos de detritos o material de desecho, que yacen en un plano profundo en el EPR. Cuando estas drusas se localizan en la zona macular, pueden afectar la visión. (fig. 58-15). Hay dos tipos de DME, conocidos por lo general como seco y húmedo.

Formas
Degeneración Macular No Exudativo o Seca:

Entre 85 y 90 % de las personas con DMAE presentan la forma seca (no neovascular, no exudativa).
Degeneración MacularExudativa o húmeda

El segundo tipo de DME, el húmedo (neovascular, exudativo), puede tener un inicio abrupto.

Factores de riesgo

  • Edad creciente

  • Antecedente de tabaquismo

  • Hipertensión

  • Sobrepeso

  • Hiperopía

  • Incidencia familiar

  • DME húmeda (más frecuente en caucásicos que en afroamericanos)

  • Uso de hormonas tiroideas e hidroclorotiacida

  • Artritis

Aparecen drusas (manchas amarillas vinculadas con el envejecimiento) en la retina.

No hay síntomas visuales si no se localizan en la mácula. Pueden variar de tamaño

DME "seca", no exudativa o no neovascular: las drusas maculares pueden coalescer y causar un decremento gradual de la visión central. No se observan algunas letras de las palabras, pueden aparecer manchas blancas, atrofias geográficas y anomalías epiteliales de los pigmentos retinianos.

DME "húmeda", exudativa o neovascular: se caracteriza por la aparición de una red neovascular coroidea anormal bajo la mácula. Estos vasos expulsan líquido y sangran, lo que causa edema y aparición de fibrosis. Pueden ocurrir cambios visuales con rapidez. Las líneas rectas parecen curvas y distorsionadas.

La cicatriz macular con forma de disco causa pérdida de la visión.

Pérdida de la visión central

Figura 58-16 Progresión de la degeneración macular relacionada con la edad (DME): vías para la pérdida de la visión

Diagnóstico


L rejilla o test de Amsler. Importante por su sencillez de manejo y que puede ser utilizada en medios no especializados





El protocolo diagnóstico se completa con la realización de Oftalmoscopia, Angiografía (estudio fotográfico de la circulación retiniana tras la inyección de un contraste)y Tomografía de Coherencia Óptica.

Tratamiento


-Ayudas de instrumentos ópticos como las lupas, telescopios o ayudas en pantalla

-Antioxidantes más complejos vitamínicos

-El tratamiento quirúrgico, incluye:

  • Translocación macular. Se trata de desprender la retina y volver a reaplicarla haciendo que rote ligeramente para que la retina foveal descanse en un área no afectada por la neovascularización.

  • Cirugía submacular. Consiste en realizar una vitrectomíoa seguida de una retinotomía con el propósito de extirpar la membrana neovascular coroidea o eliminar la hemorragia submacular o ambas. Es un procedimiento que presenta riesgo de importantes compliaciones.

-Técnicas con láser Se emplea en la DMAE húmeda, dirigida al foco neovascular.

-Terapia fotodinámica Se basa en el empleo de un agente sensibilizador (verteporfina) que es excitado por una energía luminosa no térmica para provocar una liberación de radicales libres y producir una trombosis de los vasos de la membrana neovascular. Su utilización actualmente es casi anecdótica.

-Desplazamiento neumático de la hemorragia submacular (evacuación de la hemorragia submacular). Consiste en la inyección de gas (SF6 hexafluoruro de azufre o C3F8 perfluoruro-propanol) en la cavidad vítrea con el fin de desplazar las sangre subfoveal. Suele administrarse, además un agente fibrinolítico (Activador del Plasminógeno Tisular-tPA-) para favorecer la disolución del coágulo.

-Terapia antiangiogénica: Actualmente es la terapia de elección para la neovascularización coroidea en cualquiera de sus formas. Actúan sobre el VEGF (vascular epithelial grow factor)

  • Pegaptanib de Na (Macugen).

  • Ranibizumab (Lucentis).

  • Bevacizumab (Avastin)

La terapia antiangiogénica, en cualquiera de sus posibilidades, requiere la utilización de la vía intravítrea, que si bien permite emplear dosis de fármaco realmente bajas, tiene el inconveniente de ser un procedimiento invasivo, con posibles complicaciones superponibles a cualquier cirugía intraocular.

La principal actividad de enfermería en la DMAE es reconocer al paciente al inicio de los síntomas (según se documenta en la asistencia de enfermería). Una vez diagnosticado se debe ayudar al paciente y familia a adaptarse al nuevo estado de pérdida de la visión.

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