ANEXO 1.
Análisis diferencial de decisión según los criterios primarios (eficacia/seguridad) y secundarios (adecuación, coste) de evaluación de medicamentos.
Criterios diferenciales clave aplicables a los pacientes que son objeto de tratamiento según las indicaciones de la AEMPS para pacientes monoinfectados (28.2.2012), teniendo en cuenta los estudios pivotales y el informe público de la EMA para ambos fármacos (EPAR).
EFICACIA:
En pacientes naive, respondedores parciales y recidivantes que presentan F0-F2 (los pacientes recidivantes F0-F1 recibirían tratamiento según el protocolo), boceprevir (BOCE) y telaprevir (TELA) han mostrado una eficacia frente a placebo que podría ser similar. Al no disponer de comparación directa ni de una buena comparación indirecta ajustada, no podemos constatar diferencias objetivas y clínicamente relevantes entre TELA y BOCE.
Los pacientes con F3 y F4 están menos representados en los estudios de BOCE. Pese a ello, en el estudio RESPOND2 (BOCE en no respondedores parciales y recidivantes), la eficacia alcanza significación estadística en pacientes F3-F4 y en cirróticos considerados aisladamente. En cambio, en pacientes naïve, el estudio SPRINT (boceprevir) cuenta con muy baja representación de F3-F4, que se traduce en ausencia de significación estadística para eficacia, a diferencia de lo que sucede en el estudio análogo de TELA.
En respondedores nulos, el nivel de evidencia de eficacia es claramente superior para TELA. Para este fármaco disponemos de un ensayo clínico (REALIZE) que muestra un 33% de RVS con TELA vs. 5% con placebo. En cambio, para BOCE sólo disponemos del estudio PROVIDE (no controlado) que aporta un 38% de RVS (33%; IC95% 22-47% si lo recalculamos por ITT). Sin embargo, si el paciente presenta historial que haga pensar en reacciones dérmicas, puede ser preferible el uso de BOCE.
SEGURIDAD:
Aunque considerando la limitación de una comparación indirecta no ajustada, no se constata una diferencia clínicamente relevante en la incidencia de RAM grado 3-4 que se presenta con cada uno de los fármacos.
TELA presenta reacciones dérmicas graves cuyo manejo puede ser más complejo, y esto se considera una desventaja en el apartado de “adecuación”.
En pacientes recidivantes, TELA permite el uso de pauta corta de peg-IFN+RBV (24 semanas en lugar de 48) en la mayoría de los pacientes (los que presenten respuesta virológica a las 4 y8 semanas, cifra que puede estar entre el 70 y el 90%). Eso supone evitar efectos secundarios durante ese tiempo.
ADECUACIÓN:
La pauta con TELA es más corta y más cómoda (menos comprimidos).
En pacientes recidivantes, TELA permite el uso de pauta corta de peg-IFN+RBV (24 semanas en lugar de 48) en la mayoría de los pacientes. Eso supone también una mayor comodidad para el paciente.
En pacientes naive con F2, el empleo de “lead-in” con BOCE permite evitar RAM, molestias y costes innecesarios. No hay evidencia para el uso de “lead-in” con TELA en estos pacientes (sí en pretratados).
En pacientes naive con F3-F4 se presenta un dilema. Aquí parece positivo un compromiso sobre una base de evidencia menor: o usar boceprevir de eficacia menos demostrada en estos pacientes, o usar telaprevir con “lead-in”, estrategia no probada en los ensayos pivotales (fuera de ficha técnica, con consentimiento informado).
TELA presenta reacciones dermatológicas de manejo conmplicado: requieren un diagnóstico, tratamiento y seguimiento médico.
Para una gestión más sencilla y fomento de la competencia, si las consideraciones clínicas (eficacia/seguridad) son similares, es preferible seleccionar un solo medicamento para la mayoría de los pacientes. Esta consideración debe sopesarse con otras consideraciones de comodidad y de coste.
COSTE:
Al no disponer de comparación directa ni indirecta ajustada, no podemos calcular un coste/eficacia diferencial.
Los costes de ambos fármacos son muy difíciles de comparar, por la diversidad de estrategias de tratamiento. En general, parecen similares con algunas consideraciones si se analizan por subgrupos:
En pacientes naive F2 y F3, BOCE parece más económico porque un porcentaje significativo de pacientes se beneficiarían de una pauta corta (24 semanas). En pacientes F4 sería más económico TELA, porque BOCE se usaría en pauta larga*.
En respondedores parciales F2 y F3, BOCE parece también algo más económico porque se usa una pauta intermedia (32 semanas). En pacientes F4 respondedores parciales, TELA resultaría más económico, porque BOCE se usaría en pauta larga (48 semanas)*.
En respondedores nulos, TELA sería más económico que BOCE, porque con éste se usaría la pauta larga (48 semanas)*.
En pacientes recidivantes F0-F3, BOCE resulta más económico en cuanto al coste del propio fármaco, porque se usa durante 32 semanas. Sin embargo, TELA permite un ahorro por el acortamiento de la pauta de peg-IFN+RBV a 24 semanas en lugar de 48, en pacientes con respuesta rápida mantenida a las 4 y 8 semanas. Estos pacientes pueden ser aproximadamente entre un 70% (sin lead-in) y un 90% (usando lead-in) del total. En conclusión, considerando el coste asociado de peg-IFN+RNV, los costes de BOCE y TELA serían muy similares en pacientes recidivantes F0-F31. En F4, sería más económico TELA*.
* Si para boceprevir se aplica un descuento de forma que no supongan coste las fracciones de tratamiento superiores a 32 semanas, desaparece la ventaja para TELA en pacientes F4.
BIBLIOGRAFÍA
1- Poordad F et al. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364(13): 1195-206.
2- Bacon BR et al. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364(13): 1207-17.
3- Jacobson IM et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011; 23; 364(25): 2405-16.
4- Sherman KE et al. ILLUMINATE Study Team. Response-guided telaprevir combination treatment for hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):1014-24.
5- Zeuzem S et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection. N Engl J Med 2011; 364(25):2417-28.
6- Grupo de Expertos Hepatitis C Crónica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Criterios y recomendaciones generales para el tratamiento con boceprevir y telaprevir de la hepatitis crónica C (VHC) en pacientes monoinfectados. Marzo 2012. Disponible en URL: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-VHC-monoinfectados_28-02-12.pdf
7- European Medicines Agency. European Public Assessment Reports (EPARs). Victrelis. boceprevir. Ref. Doc. EMEA/H/C/002332. Disponible en URL: http://www.ema.europa.eu/
8- European Medicines Agency. European Public Assessment Reports (EPARs). Incivo. Telaprevir. Ref. Doc. EMEA/H/C/002313. Disponible en URL: http://www.ema.europa.eu/
Tabla del análisis diferencial de decisión
Tipo de pacientes
|
Estadío y genética
|
criterios primarios
|
criterios secundarios
|
fármaco seleccionado
|
EFICACIA
|
SEGURIDAD
|
COMODIDAD
|
COSTE
|
Naive
|
F2 TT o TC
|
Similares
|
Similares
|
TELA más cómodo en pauta
BOCE más cómodo en manejo de RAM
BOCE permite “lead-in” para retirar si no hay beneficio
|
BOCE algo mejor (permite pauta corta en algunos pacientes)
|
BOCE
|
F3-F4
|
TELA preferible (pacientes poco representados en ECA de BOCE)
|
Similares
|
TELA más cómodo en pauta
BOCE más cómodo en manejo de RAM
BOCE permite “lead-in” para retirar si no hay beneficio
|
BOCE algo mejor en pacientes F3.
Similares en F4*.
|
TELA valorando “lead-in”. Salvo en pacientes con problemas dérmicos, en los que se usaría BOCE.
|
Recidivantes
|
F0-F1
F2
|
Similares
|
Similares
|
TELA más cómodo en pauta
BOCE más cómodo en manejo de RAM
|
Similares (ver anexo 1)
|
TELA o BOCE. Salvo en pacientes con problemas dérmicos, en los que se usaría BOCE.
|
F3-F4
|
Similares
|
Similares
|
TELA más cómodo en pauta
BOCE más cómodo en manejo de RAM
|
Similares.
|
TELA o BOCE. Salvo en pacientes con problemas dérmicos, en los que se usaría BOCE.
|
Respondedores parciales
|
F2 TT o TC
|
Similares
|
Similares
|
TELA más cómodo en pauta
BOCE más cómodo en manejo de RAM
|
BOCE algo mejor.
|
BOCE
|
F3-F4
|
Similares (pacientes menos representados en ECA de BOCE)
|
Similares
|
TELA más cómodo en pauta
BOCE más cómodo en manejo de RAM
|
BOCE algo mejor en pacientes F3.
Similares en F4.
|
BOCE en pacientes F3. BOCE o TELA en F4. Salvo en pacientes con problemas dérmicos, en los que se usaría BOCE.
|
Respondedores nulos
|
F0-F4
|
Evidencia de mayor nivel para TELA
|
Similares
|
TELA más cómodo en pauta
BOCE más cómodo en manejo de RAM
|
Similares
|
TELA valorando “lead-in”. Salvo en pacientes con problemas dérmicos, en los que se valoraría BOCE.
|
* aplicando descuento de forma que no se paguen las fracciones de tratamiento con boceprevir superiores a 32 semanas
|
