Características del dolor 2,14 Duración






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DIAGNÓSTICO DEL DOLOR Y RECOMENDACIONES PARA SU TRATAMIENTO

Dra. Malena Femenías1

Dra. Icíar Martínez2

Dra. Olatz Pérez2

Dr. Onofre Pons3

1Servicio Medicina Interna

2Servicio Farmacia

3Servicio Oncología

Hospital Universitario Son Dureta
Versión 2. Marzo 2008

ÍNDICE: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR


  1. Definición del dolor.

  2. Características del dolor.

  3. Duración.

  4. Localización.

  5. Curso.

  6. Etiología.

  7. Intensidad. Tipos de Escalas.

    1. Escala Visual Analógica (EVA)

    2. Escala verbal numérica (EVN).

    3. Escala de Edmonton staging system

    4. Escala PAINAD.

    5. Escala de Campbell.




  1. Evaluación del dolor.

  2. Farmacología.

    1. Fármacos analgésicos.

    2. Método secuencial. Escalonamiento analgésica de la OMS.

    3. Asociaciones farmacológicas.

    4. Recomendaciones generales.

    5. Primer escalón. AINEs.

      • Tabla 1. AINEs en dolor oncológico: vía administración, dosis habitual, dosis máxima y potencia equianalgésica a AAS 650 mg.

    6. Segundo escalón. Adición de opioide débil.

      • Tabla 2. Opioides menores: vía administración, dosis habitual, dosis máxima y potencia equianalgésica a AAS 650 mg.

    7. Tercer escalón. Opioides mayores.

      • Rotación de opioides mayores.

      • Tabla 3. Opioides mayores: vía administración (presentación comercial), dosis inicial, escalonamiento.

      • Tabla 4. Equivalencias opioides con morfina oral.

      • Tabla 5. Parches de fentanilo. Presentaciones y dosis. Equivalencias fentanilo con morfina oral.

      • Tabla 6. Dosis de rescate de fentanilo empírica.

      • Tabla 7. Equivalencia buprenorfina fentanilo transdérmicos.






DEFINICIÓN DEL DOLOR



La definición más aceptada actualmente, es la de la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP): «es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño».1

Hay que tener presente que el dolor es un fenómeno SUBJETIVO y que el paciente es el que mejor lo define.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR 2,14

  • Duración:


    • Agudo: duración menor a 3-4 semanas.

    • Crónico: duración mayor a 3-4 semanas.




  • Localización:




    • Somático (muscular/óseo): dolor bien localizado, pulsátil o punzante.

    • Visceral: dolor sordo, difuso y mal localizado. Cuyo punto de partida son las vísceras huecas o parenquimatosas. Los estímulos que producen dolor son: espasmo del músculo liso (vísceras huecas), distensión, isquemia, inflamación, estímulos químicos y tracción, compresión o estiramientos de los mesos.

    • Neuropático: dolor causado por la lesión primaria o por una disfunción del SNC o periférico. Se percibe como quemazón, acorchamiento o descargas eléctricas.




  • Curso:

    • Continuo.

    • Incidental: se desencadena con algún movimiento.

    • Irruptivo: no sigue ningún patrón.




  • Etiología:

Oncológico/ no oncológico


  • Intensidad:


La escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) son las recomendadas para la evaluación del dolor del paciente consciente y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse 3.


  1. En la escala visual analógica (EVA) Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR).


0 ________________________________10
Sin dolor Dolor insoportable


  1. La escala verbal numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos o geriátricos.



  1. Escala de Edmonton staging system12







  1. Escala PAINAD en pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente.




Escala de dolor

Puntuación



Expresión facial


0 – Músculos relajados


1 – Mueca facial



Cara relajada.

Músculos faciales tirantes; ceño fruncido, barbilla, mandíbula, (expression facial negativa – nariz, boca y cejas).

_____

LLanto


0 – No

1 – Quejido

2 – LLanto intenso



Silencio.

Gemido intermitente

LLanto fuerte, aumentando de intensidad.

_____

Patrones respiratorios


0 – Relajado


1 – Cambios respiratorios



Patrón normal

Irregular, más rápido de lo habitual.

_____

Brazos


0 – Relajados/

1 – Flexionados/extendidos



Sin rigidez muscular; movimiento ocasional.
Tensos, brazos estirados, rígidos y/o rápida flexión/extensión.

_____

Piernas

0 – Relajados/

1 – Flexionados/extendidos


Sin rigidez muscular; movimiento ocasional.
Tensas, piernas estiradas, rígidas y/o rápida flexión/extensión.

_____

Estado de alerta


0 – Dormido/despierto

1 – Quejicosos




Tranquilo o inquieto
Alerta y descansado.

_____



  1. La escala de Campbell permite evaluar la presencia de dolor y cuantificar su intensidad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes. Sin embargo, el uso de esta escala está poco extendido y necesita ser validada.




EVALUACIÓN DEL DOLOR

Siempre debe buscarse una causa orgánica del dolor, incluso aunque exista una contribución psicológica importante al mismo, ya que generalmente se trata mejor cuando se conoce la causa subyacente 3, 4.

  • La historia clínica debe incluir la intensidad, la localización, las características, la duración, el curso, los factores agravantes y atenuantes y los trastornos asociados al dolor.

  • Deben determinarse el uso de fármacos y otros tratamientos, así como su eficacia y sus efectos adversos

  • La exploración física es esencial y suele ayudar a identificar las causas subyacentes y a evaluar el grado de limitación funcional.

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR :

Fármacos analgésicos:

La terapia farmacológica del dolor se puede llevar a cabo interviniendo a diversos niveles del sistema nociceptivo 5:

  • con los analgésicos de acción periférica impedimos la sensibilización de los receptores del dolor mediante una inhibición de la síntesis de las prostaglandinas,

  • con los analgésicos de acción central conseguimos la desaparición o la disminución del dolor interfiriendo con los receptores de los opioides del SNC,

  • con los psicofármacos actuamos centralmente sobre la experiencia del dolor haciendo que el paciente "se desinterese" de este síntoma,

  • con los fármacos no analgésicos (adyuvantes) completamos, integramos y potenciamos la actividad de los fármacos analgésicos o intervenimos sobre dolores específicos (por ejemplo, los debidos a desaferenciación).

Método secuencial:

  1. Al aparecer el dolor se administran AINES que, llegado el caso, puedan ser asociados eventualmente con fármacos no analgésicos, los denominados "adyuvantes".

  2. Cuando los AINES no son suficientes para controlar el dolor, se instauran los opioides menores, que pueden asociarse a su vez con los propios AINES y/o con los adyuvantes.

  3. Cuando, en una fase posterior, los opioides menores no resultan ya adecuados, se utilizan los opioides mayores, asociados o no con los AINES y/o los adyuvantes.

En el momento que un fármaco del escalón inicial o intermedio, empleado correctamente, no consigue combatir el dolor y pierde parte de su eficacia, es indispensable recurrir a un fármaco perteneciente a la clase siguiente de la sucesión de tres escalones de la OMS 5. Los principios activos comentados están limitados a los incluidos en la Guía de nuestro Hospital.


Figura 1. Escalonamiento de analgésicos según la OMS.

Asociaciones farmacológicas:

La prescripción de un AINE y de un agente opioide representa una asociación útil y está justificada por la sinergia de los dos fármacos 6:

  1. Inhibición periférica de los sistemas de las prostaglandinas por los AINES

  2. Mecanismo central inducido por una unión con los receptores específicos de los opioides, situados a diversos niveles del sistema nervioso

El uso de dos o más fármacos analgésicos del mismo escalón de la secuencia analgésica (por ejemplo, dos AINES diferentes) no aumentan la analgesia, carece de toda justificación farmacodinámica y farmacocinética, potencia la toxicidad e incrementa el número de fracasos. La adición de fármacos no analgésicos y de adyuvantes resulta a menudo necesaria para poder controlar algunos tipos de dolor.
Pautas generales 6:


  1. Se debe comenzar en el escalón correspondiente a la intensidad del dolor

  2. Administrar inicialmente una dosis de carga para inducir la analgesia

  3. El tratamiento se mantiene mientras sea eficaz y se asciende de escalón a medida que sea necesario.

  4. Los medicamentos del primer escalón pueden, y deben, asociarse con los del segundo y del tercero.

  5. No se recomienda asociar medicamentos de un mismo escalón entre sí.

  6. No se deben asociar analgésicos del segundo y tercer escalón entre sí.

  7. Los adyuvantes se pueden utilizar en todos los escalones.


Dar preferencia a la vía oral, subcutánea e intravenosa continua. La vía oral debe ser la de elección, ya que permite una mayor independencia del paciente, que no precisa de ninguna ayuda por parte de terceros para tomar el fármaco. Una independencia aún mayor puede obtenerse mediante el empleo de la vía subcutánea o de la vía intravenosa continua con auxilio de bombas de autonomía prolongada.
Primer escalón: AINEs

Es necesario tener en cuenta que los AINES presentan el llamado "efecto techo". En la tabla 1 se especifican los AINEs empleados, la vía de administración disponible, la dosis habitual y máxima según vía y la potencia equivalente a 650 mg de AAS administrados vía oral.
Tabla 1. AINEs en el dolor oncológico: vía administración, dosis habitual, dosis máxima y potencia equianalgésica a AAS 650 mg 7.


Fármaco

Vía adm *

Dosis habitual

(mg)

Dosis máxima

(mg/día)

Potencia equianalgésica con 650 mg AAS oral

AAS a

Oral

500/6-8 h

4000

-

Iv

900-1800/6-8 h

7200

Ibuprofeno b

Oral

400/4-6 h

600 /6-8h

2400

400 mg de ibuprofeno

Rectal

500/8 h

3000

Naproxeno

Oral

500 mg 1ª dosis + 250/6-8 h

1500

500 mg de naproxeno

Rectal

500 antes de acostarse

500

500 mg de naproxeno

im

500/8-12 h

1500

(máx 2 días)

Diclofenaco

Oral

50/6-8 h

200

25 mg diclofenaco


Rectal

100 antes de acostarse

100

im

75/ 24 h

75

(máx 2 días)

Dexketoprofeno

Oral

12,5/4-6 h ó 25/8 h

75




im,iv

50/8-12 h

150

Metamizol c

Oral

500/6-8 h

2000

-

Rectal

1000/6-8 h

4000

Iv, im

1000/6-8 h

4000

Paracetamol

Oral

500-1000/4-6 h

4000




Rectal

650/4-6 h

4000

iv

< 50 Kg: 15 mg/Kg/6-8 h

> 50 Kg: 10-15 mg/kg/6-8 h

4000


a Para los dolores óseos el más útil es el AAS.

b Efecto antiinflamatorio más débil. Menor incidencia de efectos gastrointestinales.

c Para el dolor visceral el más útil es el metamizol.
Segundo escalón:

La dosis apropiada es la cantidad de opiáceo que controla el dolor con los menos efectos secundarios. La necesidad de elevar las dosis de opioides con frecuencia refleja la progresión de la enfermedad y no la tolerancia analgésica.
Tabla 2. Opioides menores: vía administración, dosis habitual, dosis máxima y potencia equianalgésica a AAS 650 mg 7 .


Fármaco

Vía adm

Dosis habitual

(mg)

Dosis máxima (mg/día)

Potencia equianalgésica

con 650 mg AAS oral

Fosfato codeína

Oral

30/4-6 h

180

30 mg

Dihidro codeína

Oral

30/4-6 h

180

30 mg

Tramadol a

Oral

50-100/6-8 h

400




Rectal




Im,Iv lenta (1 min)




Tramadol retard b

Oral BID

75 /12 h

400




Oral 1 toma

150/24 h

400




a Es un agonista opioide de potencia similar a la codeína pero menos astringente. Está disponible por vía parenteral.

b Una vez conseguido el control del dolor es aconsejable utilizar las presentaciones de liberación retardada, puesto que son equipotentes. 
Tercer escalón.
OPIOIDES MAYORES:

No tienen techo y se recomiendan iniciar cuando el dolor es de intensidad alta (EVA>7).. Los opioides mayores son:

  1. Morfina: Una vez titulado el dolor con morfina oral rápida se puede pasar a equivalentes, siguiendo las tablas que se describen a continuación.

  2. Fentanilo transdérmico.

  3. Oxicodona.

  4. Metadona.

  5. Buprenorfina.


ROTACION DE LOS OPIOIDES

La rotación de opioides pretende el mayor equilibrio efectividad-seguridad de los opioides (reducción de alucinaciones, confusión, hiperalgesia, mioclono, sedación y nauseas). Aunque en un principio se limitó a la morfina, actualmente se realiza con otros opioides. La rotación de opioides consiste en la sustitución por otro opiáceo diferente en una dosis equianalgésica 8,9.

El opiáceo más controvertido es la metadona porque ha demostrado mayor potencia que la supuesta anteriormente. Se ha observado que la dosis equianalgésica puede ser de cinco a diez veces más alta (metadona 1 morfina 5).

Tabla 3. Opioides mayores: vía administración (presentación comercial), dosis inicial, escalonamiento 10,11.


Fármaco

Vía adm

nombre comercial

Dosis inicial (mg)

Escalonamiento

Observaciones

Morfina


Oral rápida

Sevredol®

5-10 mg/ 4 h
<65kg >65años: 30 mg/24h

>65kg <65años: 60 mg/24h


Persiste dolor: se aumenta la dosis total diaria en un 50% y así sucesivamente hasta control del dolor

Excesivamente sedado: se reduce la dosis diaria total en un 50%. 

Los incrementos podrán realizarse cada 24 horas si el dolor no está controlado.

Se puede fraccionar, masticar o machacar

Oral retardada

MST® y Skenan®


Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina rápida, se sustituye este tipo de morfina por una de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas

Aumentando un 50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.
Si persiste dolor los incrementos han de espaciarse 48 horas. Pueden administrarse suplementos de morfina rápida (dosis 10-20% de la dosis diaria total utilizada que podrá repetir cada 4 horas). 



Los comprimidos de MST® no pueden ser masticados ni machacados.
Las cápsulas de Skenan® pueden abrirse y administrar así el contenido, preferiblemente mezclado con comidas semisólidas; los microgránulos no deben ser aplastados ni machacados.

Oral retardada

MST Unicontinus

Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina rápida, se sustituye este tipo de morfina por una de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 24 horas

Aumentando un 50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 24 horas.
Si persiste dolor los incrementos han de espaciarse 48 horas. Pueden administrarse suplementos de morfina rápida (dosis 10-20% de la dosis diaria total utilizada que podrá repetir cada 4 horas). 



sc

Morfina Braun® y Serra®

Se utiliza cuando no es posible usar la vía oral y en agudizaciones

5 mg /4-6 horas

Persiste dolor: se aumenta la dosis total diaria en un 50% y así sucesivamente hasta control del dolor

Excesivamente sedado: se reduce la dosis diaria total en un 50% 

Los incrementos podrán realizarse cada 24 horas si el dolor no está controlado.

Modo de administración: Se coloca una “palomilla” en el tejido subcutáneo del paciente (área pectoral); las dosis se inyectan en la palomilla

Im, iv

Morfina Braun® y Serra®


Iv: diluyéndolo 1 mg ml y administración< 2 mg/min

Oxicodona 2

Liberación inmediata

Oxynorm solución oral 10 mg/ml ®

(eq 9 mg de base)

5mg /4-6h

La dosis de rescate equivale a 1/6-1/8 de la dosis total diaria.
Si se precisan más de 2 rescates debemos ajustar la dosis diaria de oxicodona siguiendo el siguiente esquema:

Dosis diaria de oxicodona LI + dosis total diaria de rescates = nueva dosis de oxicodona






Liberación retardada

Oxycontin®

La dosis de liberación inmediata se pasa a retardada fraccionada en dos tomas (cada 12 h)

La dosis de rescate equivale a 1/6-1/8 de la dosis total diaria. Se administrará con las cápsulas de LI.
Si se precisan más de 2 rescates debemos ajustar la dosis diaria de oxicodona siguiendo el siguiente esquema:

Dosis diaria de oxicodona LR + ½ de la dosis total diaria de rescates = nueva dosis de oxicodona


Los comprimidos se deben tragar enteros, no se deben partir, masticar ni triturar.


Metadona

ORAL/SC

2.5 - 10 mg cada 3 / 4 h


Rescates 1/6 dosis total diaria





1 Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina rápida, se sustituye este tipo de morfina por una de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas ó 24 horas. No existen diferencias en la potencia analgésica entre la acción rápida y la lenta. 

2 La oxicodona se reserva a pacientes que no toleran la morfina.

Ej. Paciente que toma 60 mg/12 horas ó 120 mg/24 horas, el incremento del 50% sería 90 mg/12 horas ó 180 mg/24 horas. 
Tabla 4. Equivalencias opioides con morfina oral 6,11.

Nombre principio activo

Dosis principio activo/ 24 h

Dosis equivalente morfina oral /24 h

Morfina iv/im

10 mg

20 mg

30 mg

60 mg

Morfina sc

10 mg

20 mg

20-30 mg

40-60 mg

Metadona sc

10 mg

30 mg

Metadona oral

20 mg

40 mg

80 mg

30 mg

60 mg

120 mg

Petidina

75 (25 mg/8h)

150 (50 mg/8h)

300 (100/8h)

30 mg

60 mg

120 mg

Oxicodona oral

5 mg

10 mg

10 mg

20 mg

Codeína oral

90 mg

120 mg

180 mg

20 mg

30 mg

45 mg

Tramadol iv/im/oral

150 mg (50/8 h)

200 mg (50/6 h)

300 mg (100/8 h)

400 mg (100/6 h)

90 mg

120 mg

180 mg

240 mg



Tabla 5. Parches de fentanilo. Presentaciones y dosis. Equivalencias fentanilo con morfina oral 10, 11.

Fentanilo

Presentación

Dosis total día

(mg/24h)

Dosis equivalente morf. oral día

(mg/24 h)

Parche (Durogesic®) a

12 µg/h

288

- b

25 µg/h

600

60-135 b

50 µg/h

1200

135-224

75 µg/h

1800

225-314

100 µg/h

2400

315-404

125 µg/h c

3000

405-494

150 µg/hc

3600

495-584

175 µg/h c

4200

585-674

200 µg/hc

4800

675-764

225 µg/h c

5400

765-854

250 µg/hc

6000

855-944

275 µg/hc

6600

945-1034

300 µg/hc

7200

1035-1124


a La nueva presentación matrix permite partir el parche.

b Para dosis inferiores a 60 mg de morfina oral día no está indicado sustituir por parche fentanilo.

c Las dosis se obtiene combinando los parches disponibles en el mercado.

Tabla 6. Dosis de rescate de fentanilo empírica 11:


Fentanilo

Morfina oral liberación rápida (mg/4 h)

25 µg/h

10

50 µg/h

20

75 µg/h

30

100 µg/h

40


Tabla 7. Equivalencia buprenorfina fentanilo transdérmicos11:


Buprenorfina parche

Fentanilo parche

35 µg/h

25 µg/h

52,5 µg/h

25 + 12 µg/h

70 µg/h

50 µg/h

2*70 µg/h

100 µg/h
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