Marque con una X si el paciente tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas en los ojos






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fecha de publicación30.05.2015
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hISTORIAL méDICO

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Nombre de Paciente:




¿Cuál es la razón de su visita?
















Marque con una X si el paciente tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas en los ojos.

Marque con una X si el paciente padece de alguna de estas enfermedades o síntomas. ¿Desde cuándo?

Marque con una X si actualmente utiliza alguno de los siguientes medicamentos:




Anormalidades en la forma de los ojos




Cambios de comportamiento




Aspirina: Acuprin81, Bayer, Bufferin, Easprin,




Dolor en el ojo




Cáncer




Ecotrin, Empirin, Halfrin, Norwich ASppirin




Lacrimación excesiva




Convulsiones, epilepsia




St. Joseph Aspirin, Zorprin




Lucecitas brillantes o flotadores




Depresión




Ibuprofeno: Advil, Advil Allergy Sinus, Advil Cold,




Movimientos anormales de los ojos




Derrame Cerebral




Advil Cold and Sinus, Advil Migraine, Cap Profen,




Ojos brotados




Diabetes Mellitus




Children’s Advil Allergy Sinus, Children’s Elixsure,




Ojos cruzados, desalineados, estrabismo




Dolor de cabeza




Children’s Motrin Cold, Excedrin IB, Genpril, Ibuprin,




Ojos rojos




Enfermedad de tiroides




Ibuprohm Cold and Sinus, Ibu-Tab 200, Liqui-gels,




Ojos secos




Enfermedad del corazón




Medpren, Midol 200, Midol IB, Motrin, Motrin IB,




Párpados caídos




Enfermedades de la piel




Motrin Migraine Pain, Nuprin, Pamprin Ib, Pediacare




Párpados que no cierran completamente




Enfermedades de los riñones




Fever, Pediaprofen, Profen, Rufen, Saleto 200, and




Pérdida de visión de color




Enfermedades hereditarias




400, Sine-zAid Ib, Tab Profen, Trendar y Uni-Pro




Pérdida de visión nocturna




Enfermedades metabólicas




Ketrofen: Actron, Ketofren, and Orudis KT




Pérdida de visión o visión borrosa




Enfermedades neurológicas




Naproxen: Alece, Anaprox, Anaprox DS,




Picor, sensación de cuerpo extraño, ardor




Enfermedades pulmonares, asma




EC-Naproxyn, Napreland y Naprosyn




Pupila blanca




Enfermedades reumatológicas, artritis




Suplementos Vitamínicos: Vitamina A, Vitamina E




Secreciones frecuentes




Episodios herpéticos




Suplementos Naturales: Árnica, Bromelain, Dong




Sensibilidad a la luz




Hipertensión




Quai, Feverfew, Garlic, Ginkgo, Ginger, Ginseng,




Visión doble




Infecciones causadas por inflamación de la piel




Licorice, Omega 3 ácidos grasos y saw palmetto

Marque con una X si el paciente ha tenido alguno de los siguientes problemas o tratamientos en los ojos:




Infecciones serias










Mareos

Alergias a medicinas o alimentos:




Catarata




Nauseas o vómitos frecuentes







Ciego de nacimiento




Parálisis







Cirugía de los músculos del ojo




Perlesía cerebral







Enfermedades de la retina




Retardación mental







Enfermedades hereditarias de los ojos




Retraso en el desarrollo

Medicamentos que usa el paciente en la casa:




Espejuelos ¿Desde cuándo?




Sinusitis







Examen por un especialista de la vista




Ninguna(o) de éstas(os)







Glaucoma




Otras enfermedades o síntomas







Lentes de contacto ¿Desde cuándo?













Terapia de parcho







Hábitos:




Otras cirugías en los ojos

Hospitalizaciones o cirugías previas: No Yes 




Uso de bebidas alcohólicas  Sí  No













Uso de cigarrillos  Sí  No













Uso de drogas  Sí  No

Importante: Un paciente que actualmente esté en tratamiento con ACCUTANE, no se le podrá realizar ningún tratamiento con láser hasta no haber transcurrido seis (6) meses de haber terminado el tratamiento. El ACCUTANE es un medicamento utilizado para el tratamiento de acné severo. En adición, pacientes en tratamiento de ACCUTANE se les recomienda no usar sistemas de depilación con cera caliente o someterse a procedimiento alguno de tratamiento cutáneo tal como dermoabrasión o tratamiento con láser.

Firma de Paciente:







Fecha:




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