Las Enfermedades Respiratorias se mantienen en Chile entre las principales causas de morbilidad y de mortalidad en todas las edades






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fecha de publicación24.06.2015
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Las Enfermedades Respiratorias se mantienen en Chile entre las principales causas de morbilidad y de mortalidad en todas las edades.

Los grupos de mayor riesgo de mortalidad son  los menores de 1 año y los mayores de 65 años. Por esta razón es muy importante la educación de la población y la consulta rápida al Sistema de Salud, recibiendo tratamiento adecuado y oportuno.

En el Sistema de Salud publico existen 2 grandes programas para solucionar el problema epidemiológico, creado por el Ministerio de Salud, dando prioridad técnica y política sanitaria  en todo el país, estos son el Programa IRA (Infecciones Respiratorias Agudas Infantiles) y el Programa ERA (Infecciones Respiratorias del Adulto).

Estos son conformados por un Equipo Multidisciplinario, Médico, Kinesiólogo, Enfermera, en la Atención Primaria (Centros de Salud o Cesfam), con Salas equipadas donde se entrega Tratamiento Medicamentoso, Terapia Kinésica Respiratoria con protocolos de atención, Educación y Rehabilitación Pulmonar.

Las Patologías que necesitan Tratamiento Kinésico son las Infecciones Respiratorias bajas, entre ellas Bronquitis aguda siempre y cuando tenga el componente de hipersecreción bronquial, SBO (Síndrome bronquial obstructivo), Neumonía,  y las Patologías Crónicas de SBOR (Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente), Asma bronquial, Fibrosis Quística, Patologías Neurológicas, Displasia Broncopulmonar, Disquinesia Ciliar, Patologías de Inmunodeficiencias, en  niños. En el adulto se encuentran las siguientes, Bronquitis Aguda en  el caso de adulto mayor con riesgo, Neumonía, y en las Patologías Crónicas como Asma, EPOC (Enfermedad Pulmonar Crónica), Pacientes Postrados, Edema Pulmonar, Pacientes Secuelados por Tuberculosis y  Bronquiectasias, Cáncer Pulmonar.

La Terapia Respiratoria Kinésica consisten en Técnicas Kinésicas Físicas basadas en el conocimiento de la Fisiopatología Respiratoria, y en la atención psicoemocional del paciente para prevenir, curar o, algunas veces, tan sólo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar.

Las Enfermedades Respiratorias Crónicas en pediatría se definen como: “la existencia de síntomas respiratorios permanentes que acompañan al niño por toda la vida o por un largo periodo de ella, pero que todas motivan alta frecuencia de controles y tratamientos prolongados que muchas veces son de alto costo.

Los niños con enfermedades respiratorias crónicas tienen una función respiratoria deteriorada con una capacidad disminuida de realizar actividad física y con un desacondicionamiento físico general, lo que repercute en una calidad de vida alterada. Es por lo anterior que debe existir una intervención física que revierta o disminuya el deterioro físico general de estos niños.

 

Clasificación de las enfermedades respiratorias crónicas

Grupo

Enfermedad

 

Asociadas a                            

prematurez

Displasia broncopulmonar

 

 

De origen genético

Fibrosis quística          

Diskinesia ciliar primaria

No infecciosa

Asma

 

 

Post-infecciosa

Secuelas de adenovirus

De origen neurológico o miopátíco

Parálisis muscular

 Distrofia muscular

Asociadas a otras                   

enfermedades

Inmunodeficiencias

Cardiopatías

 

 

               REHABILITACIÓN PULMONAR

La rehabilitación pulmonar fue definida por el American College of Chest Physicians en 1974 como: “arte de la práctica médica mediante el cual se formula un programa multidisciplinario diseñado individualmente, de tal manera que, mediante un diagnóstico preciso, terapia, apoyo emocional y educación, se consigue estabilizar o revertir la fisiopatología y la psicopatología de la enfermedad pulmonar y se procura el regreso del paciente a la mayor capacidad funcional posible para su alteración pulmonar y para su situación global de vida".

Esta definición fue actualizada por el National Health Institute de los Estados Unidos (NIH) el año 1994 como: "un servicio permanente multidisciplinario dirigido a personas con enfermedad pulmonar y a sus familias, generalmente realizado por un equipo interdisciplinario de especialistas, cuyo objetivo es conseguir y mantener para el individuo el máximo nivel de independencia y funcionamiento en la comunidad".

El equipo que realiza la RP debe ser multidisciplinario y debe tener entrenamiento en el manejo de las necesidades psicológicas, fisiopatológicas y educativas del paciente y de su familia. Este equipo debe ser formado por médico, enfermera, kinesiólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, asistente social y psicólogo, que tengan conciencia que forman parte de un proceso con coordinación interior que busca conocer las necesidades, dificultades y logros alcanzados por el paciente y la familia en cualesquiera de sus esferas. Los objetivos deben ir orientados específicamente a cada paciente, pero existen objetivos generales que son comunes:

Controlar y aliviar los síntomas y complicaciones fisiopatológicas del deterioro respiratorio y enseñar al paciente cómo alcanzar su máxima capacidad para llevar a cabo sus actividades de la vida diaria. Es importante tener en cuenta que el objetivo no es precisamente volver a la normalidad a los pacientes, sino más bien que alcance la máxima funcionalidad dentro de sus capacidades.

La función del pediatra neumólogo será liderar y coordinar el equipo multidisciplinario, autoriza o indica el ingreso al programa de RP, solicita evaluaciones o exámenes, deriva en forma oportuna a subespecialistas, promueve la formación y entrenamiento del equipo.

La función del kinesiólogo debe ser, partiendo de una evaluación inicial, realizar la terapia respiratoria que involucran a la higiene bronquial, diseñar el entrenamiento bajo un concepto de entendimiento de la bases científicas de la actividad física tanto de entrenamiento general como específico de la musculatura respiratoria para poder diseñar programas específicos de acuerdo a las características del paciente y su enfermedad. Deben ser capaces de pesquizar las complicaciones y avances del programa, debiendo tener la capacidad de responder ante una situación de emergencia y detener un programa si fuese necesario.

Para medir la efectividad de los programas de RP, basta con analizar los programas aplicados a adultos en que una gran cantidad de estudios demuestran reducción en el número de hospitalizaciones y de días de hospitalización, disminución en el uso de recursos, mejoría en el funcionamiento psicosocial, aumento en la capacidad de tolerancia al ejercicio y mejor desarrollo de las actividades de la vida diaria, beneficios que repercuten directamente en una mejor calidad de vida y en una mayor supervivencia de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica.

Esta tendencia es notoriamente marcada en los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que debido a la poca realización de actividad física se produce en ellos un desacondicionamiento físico general que merma su calidad de vida, y por ende disminuye sus expectativas de vida. Además de lo anterior, se suma el estigma social con el que son identificados, en que los otros niños los excluyen de sus actividades sociales, los padres sobreprotectores y la imposibilidad, en muchos casos, de ingresar a la educación formal, sumergiéndolos cada vez más en un aislamiento social.

Uno de los pilares fundamentales de la RP es la educación que oriente a los padres y a los mismos pacientes respecto de la importancia de la actividad física y la correcta aplicación de los medicamentos, para que la familia se haga partícipe de la rehabilitación de estos niños. Si no existen programas, se contribuye a la desinformación que influirá negativamente en la calidad de vida de estos pacientes. Los padres seguirán llevando a los niños cada vez que tengan un cuadro agudo, pero no incentivarán al niño a realizar actividad física, principalmente por desconocimiento de los beneficios de ésta.

Es importante destacar, que ya existen programas a nivel ministerial que cumplen con algunas características importantes para la rehabilitación pulmonar, como la oxigenoterapia domiciliaria y la reciente implementación de la ventilación mecánica no invasiva domiciliaria en atención primaria, donde la participación del kinesiólogo es protagónica. Estos son dos importantes pasos que pueden influir directamente en el soporte teórico y práctico de estos programas.

En los adultos los pacientes que con mayor frecuencia se incluyen en los programas de rehabilitación respiratoria son los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedades que provocan restricción de la función ventilatoria.

Para conseguir estos objetivos, los programas incluyen un amplio inventario de componentes: educación del paciente y su familia, programa para dejar de fumar, tratamiento farmacológico, tratamiento de las reagudizaciones, control dietético, oxigenoterapia, ventilación mecánica a domicilio, técnicas de fisioterapia respiratoria, técnicas de entrenamiento al el ejercicio, técnicas de entrenamiento de los músculos respiratorios, evaluación social del entorno del paciente, terapia ocupacional y vocacional, rehabilitación psicosocial y asistencia a domicilio.

Los criterios de inclusión de los pacientes candidatos a los programas de rehabilitación respiratoria se pueden resumir de la siguiente forma:

–        Paciente con enfermedad respiratoria crónica y sintomático (fundamentalmente con disnea).

–        No fumador o incluido dentro de un programa de deshabituación tabáquica

–        Con ánimo de colaboración y con capacidad de comprensión

  • Sin enfermedades que puedan impedirle realizar el programa, por ejemplo, neoplasias, enfermedad cardíaca severa o enfermedades osteomusculares.

Incluyen: el control del tratamiento médico, la educación del paciente y de la familia, la deshabituación tabáquica, la fisioterapia respiratoria, la terapia ocupacional, el entrenamiento al ejercicio, el entrenamiento de los músculos respiratorios, el soporte psicosocial, el control de los aspectos nutricionales y, en casos más especiales, la oxigenoterapia, la ventilación no invasiva y la asistencia a domicilio. Sin embargo, en muchas ocasiones la aplicación de un programa no puede ser tan amplia y debe limitarse a unos aspectos más concretos y simples. Como componentes fundamentales e imprescindibles diremos que existen:

–        La educación del paciente y la familia

–        La fisioterapia respiratoria (reeducación respiratoria y aclaramiento mucociliar)

–        Las técnicas de entrenamiento al ejercicio, que pueden ser desde técnicas más sofisticadas (ergómetros) hasta técnicas más sencillas como caminar o subir escaleras.

La aplicación de un programa de rehabilitación respiratoria debe ser totalmente individualizada y adecuada a cada paciente.

 

Técnicas

Las técnicas de fisioterapia respiratoria se pueden agrupar en tres grandes áreas: técnicas para el aclaramiento mucociliar, técnicas de relajación y técnicas de reeducación respiratoria.

 

Entrenamiento Muscular en la Rehabilitación Respiratoria

El entrenamiento muscular resulta un elemento básico en los programas de rehabilitación respiratoria.

Vamos a considerar el entrenamiento específico de los músculos respiratorios y el entrenamiento mediante ejercicio físico.

 

Tipo programa Técnica Requisitos

 

Músculos respiratorios

Hiperventilación

isocápnica                   

Pflex

Threshold

Control FR * 30% Pimáx 15 min, 2/día

 

Ejercicio extremidades inferiores

Bicicleta, tapiz

Andar, subir escaleras

A un % suficiente

Según VO2máx,

HRmáx, o síntomas.

30-45 min/día, 3/sem al menos

Ejercicio extremidades superiores

Movimientos sin soporte con pequeños pesos o barra, bicicleta de brazos

30 min/día, 3/sem al menos

Entrenamiento a fuerza extremidades

Ejercicios con pesas o de aparatos gimnásticos

Cargas altas (80%). Series con pocas repeticiones

PR: patrón respiratorio. HRmax: frecuencia cardiaca máxima. Todos los programas de entrenamiento muscular deben ser precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.

 

Atención domiciliaria al paciente con enfermedad respiratoria crónica

La atención de un paciente grave en su propio domicilio no es una opción inédita en la práctica. La atención domiciliaria (AD) en general vuelve a tener un papel relevante por diversos motivos: mejores condiciones en el domicilio, intento de evitar los riesgos inherentes a la hospitalización y la consideración a las preferencias del paciente.

Sin embargo, en muchos casos la AD no reemplaza a la atención hospitalaria y se produce una gran variabilidad geográfica en la oferta asistencial a domicilio.

 

Objetivos de la atención domiciliaria

Los objetivos generales de la AD son:

1.- Valoración del paciente en su ambiente.

2.- Atención directa del paciente: tanto desde el punto de vista de la educación como de la respuesta a las agudizaciones.

3.- Coordinación de servicios: Se basa en la intervención de un equipo multidisciplinar que además de la atención directa “valora, planifica, implementa, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y los servicios”.

La AD debe tener objetivos específicos (cumplimiento, tratamiento temprano de las reagudizaciones, o control del uso apropiado de los instrumentos terapéuticos); debe proponerse reducir la demanda asistencial (ingresos o visitas en el servicio de urgencias por ejemplo).

  Atención domiciliaria a largo plazo

1.- Puede ser útil para pacientes con enfermedad respiratoria crónica grave que reingresan a menudo, especialmente si están tan discapacitados que tienen muchas dificultades para acceder al hospital.

2.- Pacientes con oxigenoterapia domiciliaria (OD). En los pacientes con OD es recomendable realizar una visita domiciliaria immediatamente después de la indicación el tratamiento con oxígeno en casa (o si se producen cambios en la forma de suministro de oxígeno). En los pacientes que no presentan una discapacidad importante se recomienda, como mínimo, una visita domiciliaria al año para comprobar la ubicación de la fuente de suministro de oxígeno y analizar la forma práctica de realizar el tratamiento, estimulando el cumplimiento.

3.- Pacientes con ventilación mecánica a domicilio (VMD). La AD en los pacientes con ventilación mecánica a domicilio es importante al inicio del tratamiento, especialmente en pacientes con enfermedades neuromusculares. Las visitas deben programarse en el momento del traslado al domicilio, con objeto de supervisar la instalación del ventilador, y después continuarlas según las necesidades del paciente. En general, durante el primer año las demandas de AD suelen ser más numerosas.

  Atención domiciliaria temporal

La AD temporal es la que puede ofrecerse a pacientes que presentan un proceso respiratorio previsiblemente limitado en el tiempo. Este es el caso de programas asistenciales que pretenden reducir la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con reagudizaciones o que pretenden evitar los ingresos de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias. Una vez resuelto el problema que genera la demanda de AD, el paciente abandona el programa.

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