El 8% de las niñas tendran una itu antes de los 7 años, frente a solo un 2% de los niños 15 Edad






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Reflujo Vesicoureteral. Estado actual del tema

Gracia Romero, J. Calleja Aguayo, E y Rihuete Heras, MA. Urología Pediátrica. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
El enfoque terapeútico del RVU ha cambiado. Disponemos de estudios clínicos, metodologícamente muy bien realizados (prospectivos, aleatorizados, con gran número de pacientes y seguimiento a largo plazo) 1,2,3 metanálisis 4,5 ECAs 6,7 y Guias de Práctica Clínica, una de ellas publicada en nuestro país 8 y la más reciente, publicada en 2010 por la American Urological Association, que actualiza la de 1997 9. Es decir, que disponemos de una bibliografía de calidad que nos obliga a re-enfocar el tema. Hemos vivido muchos años “reflujocéntricos” pero es preciso percatarse de que el problema no es el reflujo, el problema es la ITU. Y la ITU esta asociada al reflujo, pero no es consecuencia de el. Si tuvieramos que resumir el cambio de actitud ante el reflujo diríamos que la actitud ante el RVU es hoy más conservadora. Los beneficios del tratamiento quirúrgico frente al observacional o médico, no son evidentes 5, 10 . Parece, por ahora solo parece, que la profilaxis no solo no disminuye el número de ITUs sino que aumenta las resistencias bacterianas, lo que sería un inconveniente a la hora de instaurar un tratamiento antibiótico por una ITU 6, 11, 12

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RVU

1. Sexo. Los niños suelen ser diagnosticados intrautero de UHN, lo que lleva a realizar una CUMS y diagnosticar el RVU. En las niñas suele ser la aparición de una ITU la que lleva a realizar la CUMS. En los primeros el reflujo suele ser bilateral, de más alto grado y con cicatrices, antes de tener una ITU 13, 14. El 8% de las niñas tendran una ITU antes de los 7 años, frente a solo un 2% de los niños 15

2. Edad. La prevalencia del RVU es mayor cuanto menor es el niño, y se resuelve de forma espontánea a lo largo del crecimiento a razón de 10%-15% por año. Aunque depende del grado, la mayoría de los reflujos ceden entre los cinco y ocho años de edad. Ello se debe a la maduración del mecanismo valvular de la unión ureterovesical, entre otros factores 16. El RVU de alto grado diagnosticado en el primer año de vida en el niño tiene una tasa más alta de resolución que el de la niña o el del niño mayorcito (29%) 17. Después del año de vida, la tasa de resolución espontánea del RVU es mucho menor y es similar en el niño y la niña. Solo un estudio compara las tasas de resolución del RVU en niños normales o con cicatrices: los niños con más posibilidades de resolución a los 16 meses son los que tienen riñones normales (100%). Los que tienen cicatrices en un solo riñón la tasa de resolución a los 16 meses es del 50% 18. La edad menor de 2 años también es un factor importante, independientemente del grado de RVU 19.

3. Grado de RVU. El grado del RVU es el factor predictor más importante a la hora de valorar las posibilidades de resolución. A mayor grado de RVU menor posibilidad de resolución espontánea 20, 21, 22, 19

4. Cicatrices. La aparición o gravedad de las cicatrices renales va paralela al grado de RVU, tanto en los reflujos de diagnóstico prenatal como en los diagnosticados tras una ITU 23, 24, 18 . Los niños con cicatrices en DMSA tienen menos posibilidades de resolución espontánea del reflujo 18, 24 . Pero solo el 50% de los niños que tienen PNA tienen RVU. Las cicatrices renales estan asociadas al RVU. Las cicatrices son raras tras la PNA en niños sin RVU. No todas las cicatrices son post-ITU. En pacientes con diagnostico prenatal de UHN por RVU, mas del 30% tienen un DMSA anormal antes de presentar ITU 14. Es decir, la cicatriz (y la hipoplasia, displasia) esta asociada o forma parte del cuadro del RVU. Este hallazgo se encuentra principalmente en varones. El crecimiento renal, aparicion de nuevas cicatrices, hipertensión y evolución a insuficiencia renal no se ven influenciados por el hecho de haber sido operados. En el International Reflux Study no encontraron diferencias en la progresion o aparición de nuevas cicatrices entre el grupo tratado medica o quirúrgicamente 3, 25, 26, 27

5. Lateralidad. Los RVU bilaterales tienen menos posibilidades de resolución espontánea. En una larga serie de 2462 pacientes niñas, lo encuentran independiente del grado. La lateralidad no es un factor influyente en los niños 22

6. Malformaciones asociadas. La influencia de determinadas malformaciones como la duplicidad pieloureteral en la resolución del RVU es muy discutida. Encontramos publicaciones que señalan que no afecta a la resolución del RVU y otras que afirman todo lo contrario 28, 29, 30 . El divertículo paraureteral es, para algunos autores, indicación de reimplante ureteral, aunque se han descrito exitos terapeuticos hasta en el 80% de estos pacientes haciendo tto endoscópico. 31

7. Disfunción vesical. En las posibilidades de resolución espontánea también influye la presencia de disfunción vesical, como expresión de la falta de maduración vesical 32, 33, 34 . En los pacientes en los que va a desaparecer el reflujo a corto plazo, la presion vesical al empezar a refluir es significativamente menor que en los pacientes con reflujo persistente, independientemente del grado de RVU. Estos mismos autores encuentran que en los pacientes con reflujo en fase de llenado tienen menos posibilidades de resolución espontánea que en los que se poduce en fase de vaciado 35 .También influye el volumen con el que se produce el RVU, que se debe calcular en función de la capacidad vesical (2 + edad × 30 cc). En las cistografias que realizamos deberia valorarse con que volumen se produce la aparición del reflujo. En niños menores de 2 años si el volumen con el que aparece el RVU es mayor del 50% de la capacidad vesical tiene una mayor probabilidad de resolución 19 . En los pacientes que presentan disfunción vesical también son más frecuentes las ITUs 18, 32 . La vejiga hiperactiva también parece ser mas frecuente en niños con RVU 32 . El síndrome de eliminación disfuncional (disfunción vesical e intestinal) 36 también se encuentra en niños con RVU. Varios autores han descrito que el tratamiento de este síndrome (anticolinergicos, biofeedback, laxantes y normas evacuatorias) puede corregir algunos reflujos, evitando la necesidad de la intervención quirúgica 37, 38, 39. En un niño con ITU y RVU debe hacerse una anamnesis exhaustiva en este sentido y poner tratamiento médico si ésta es evidente. En la GPC de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica se recomienda (grado de recomendación D) 1. En el lactante con RVU primario no es necesario investigar la existencia de una disfunción vesical de forma rutinaria, ya que su demostración, en la actualidad, no cambia nuestra actitud terapéutica y de seguimiento en estos pacientes. 2. En el niño mayor con RVU primario no podemos hacer ningún tipo de recomendación con respecto a la disfunción vesical que se asocia en muchos casos, ya que no se dispone de estudios que hayan evaluado el significado de la misma dentro de la historia natural del RVU 8. A la pregunta: ¿Son eficaces las medidas higiénico-dietéticas (ingesta de líquidos, micciones frecuentes, manejo del estreñimiento) en el tratamiento del RVU? la Guia responde “Los niños con RVU deben de recibir adecuada hidratación, corrección del estreñimiento y estimulación de hábitos miccionales correctos, para disminuir la recurrencia de las infecciones de orina e incluso evitar el RVU o disfunción miccional.” Y a la pregunta: ¿Debe realizarse estudio urodinámico previo al tratamiento quirúrgico? se responde que “No se recomienda realizar estudio urodinámico como exploración inicial en todos los casos de RVU”. Grado D y “Se deben realizar estudios urodinámicos a aquellos pacientes con RVU en los que se detecten anomalías vesicales o miccionales funcionales en la anamnesis o en el estudio ecográfico o cistográfico, y en algunos casos en los que fracase el tratamiento quirúrgico”. Grado D 8. También se pregunta ¿Cuál es el tratamiento de elección cuando en niños con RVU primario se asocia disfunción vesical o miccional? Respondiendo que “El tratamiento de cada niño debe de ser individualizado en función del patrón miccional y se recomienda realizar un tratamiento conductual y/o farmacológico” con grado D 8.

Tratamiento quirúrgico frente a tratamiento médico (profilaxis nocturna y medidas higiénicas).

Solo unos pocos estudios aleatorizados han comparado a niños con profilaxis antibiotica con niños operados de RVU respecto a la aparición de ITUs. El mayor de estos estudios es el realizado por el International Reflux Study y entre sus conclusiones, la mas importante es que los niños operados de RVU tienen menos probabilidades de tener brotes de PNA. En este estudio, la frecuencia global de ITUs en 5 años en los niños operados y en los que reciben tratamiento medico es alrededor del 30% 1, 7, 25, 40, 41. Según esto,la principal indicación, la más clara, del tratamiento quirúrgico del RVU es las pielonefritis de repetición. La presencia o aparición de nuevas cicatrices no es una indicación quirúrgica, pero nos debe hacer pensar que es un niño predispuesto a tener ITUs. El 60% de los que tienen DMSA anormal tendran ITUs, frente a solo el 6% con DMSA normal. Lo mismo ocurre si hay dilatación de las vias 23. La GPC de reflujo vesicoureteral primario o esencial de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica responde a la pregunta ¿Cuál es el enfoque terapéutico inicial de elección, conservador o quirúrgico, en niños con RVU primario en el primer examen? afirmando que “El tratamiento observacional/conservador debe considerarse el modelo terapéutico de elección inicial, ya que el tratamiento quirúrgico no ofrece beneficios adicionales destacables“. Grado de recomendación A c. La GPC de Guia Salud se plantea ¿Cuándo hay que cambiar la elección terapéutica inicial? Respondiendo que “Se recomienda cambiar la elección terapéutica inicial en los casos de ITU recurrente febriles. Grado B. Y también que “ Ante el fracaso del tratamiento inicial, debe ofrecerse información exhaustiva sobre las opciones terapeúticas a los pacientes y a sus padres, abundando en la posibilidad de la resolución espontánea del RVU y del alto porcentaje de resolución del RVU mediante tratamiento endoscópico. Además, debería explicarse que la resolución del RVU no influye en la aparición del daño renal con complicaciones graves”. Grado de recomendación D 8. La Guia de RVU de EEUU 2010 afirma sobre este punto, por consenso, que “si se produce una ITU sintomática (que se manifiesta con fiebre, disuria, mayor frecuencia miccional, estancamiento de la curva ponderal, anorexia, etc.) se recomienda un cambio en la actitud terapeútica valorando otros posibles tratamientos según el grado de RVU, presencia de cicatrices, eliminación disfuncional y preferencias paternas” . Y también, por consenso, afirma “en pacientes con profilaxis antibiótica que presentan una ITU febril se recomienda reimplante ureteral abierto o inyección endoscópica de expansores como acción curativa del RVU” y “en pacientes que no reciben profilaxis antibiótica y que presentan una ITu no febril, comenzar con profilaxis es una opción considerando que no todos los pacientes con PNA presentan fiebre” 9.

Resumimos los principales resultados de lo expuesto anteriormente en un cuadro tomado de Austin 42.

Nombre

Descripción

Resultados

Birmingham Reflux Study 1

ECA de RVU severo. Profilaxis antibiótica frente a reimplante ureteral

No encuentran diferencias en tasas de ITU, crecimiento renal, aparición de cicatrices o evolución de estas.

International Reflux Study (Europa, EEUU) 7

ECA con niños menores de 11 años y RVU grados III-IV. Profilaxis antibiótica frente a reimplante ureteral


No encuentran diferencias en tasas de ITU o aparición de nuevas cicatrices en 5 años. Disminución significativa de la aparición de PNA en el grupo operado.

Smellie 25

ECA de niños entre 1–12 años con RVU bilateral grados III–V con cicatrices bilaterales. Profilaxis antibiótica frente a reimplante ureteral

A los 4 y 10 años, no encuentran diferencias en la función renal, hipertensión o fallo renal en pacientes con tratamiento quirúrgico o medico.

Capozza and Caione 41

ECA de niños mayores de 1 año con RVU grado II–IV. Profilaxis antibiótica frente a inyección de Dx/Ha

Más ITUs en el grupo Dx/Ha-. El RVU se corrigio en el 69% de Dx/Ha- frente a 38% con profilaxis en 1 año.


Respecto a la profilaxis antibiótica, en la GPC de la AAU se recomienda, por consenso “que se considere la posibilidad de dar profilaxis antibiótica en un niño con historia de ITU y RVU en ausencia de disfunción vesical/intestinal” y también “que se considere la observación sin profilaxis antibiótica, con tratamiento precoz de una eventual ITU, en el niño con RVU en ausencia de disfunción vesical/intestinal, con ITus de repetición o cicatrices renales” 9

En la GPC española 8 se responde a la pregunta:

¿Cuándo debe administrarse quimioprofilaxis para prevenir las ITU y el daño renal en niños con RVU? con las siguientes recomendaciones: 1. En los niños con RVU primario grados I-III no se recomienda de forma generalizada la profilaxis antibiótica. Recomendación C. 2. En niños con RVU primario grados I-III y con ITU recurrente, debe iniciarse la profilaxis antibiótica y, según su evolución, considerar la realización de un estudio de disfunción vesical o miccional y tratamiento quirúrgico. 3. En niños con RVU primario grados IV-V se recomienda la profilaxis antibiótica durante un tiempo mínimo de un año o hasta el primer control cistográfico. Si presentan ITU recurrente, considerar la realización de un estudio de disfunción vesical o miccional y tratamiento quirúrgico. 4. En niños con RVU primario grados IV-V sin tratamiento profiláctico que presenten ITU, debe reiniciarse la profilaxis antibiótica y considerar la realización de un estudio de disfunción vesical o miccional y tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico del RVU

El tratamiento quirúrgico a cielo abierto tiene una tasa de éxitos (desaparición del reflujo) por encima del 95%, con porcentajes algo menores en reflujos de alto grado 43, 44, 45, 46. Con el tratamiento endoscópico, con una inyección se corrige el RVU en el 67% de los pacientes y una segunda aumenta el porcentaje de exitos al 87% de los pacientes 4. El tratamiento endoscópico es casi igual de efectivo que el abierto pero con mucha menos morbilidad. No hay diferencia en el tipo de sustancia a inyectar respecto a la consecución de la desaparición del RVU. Desde 2001, el ácido copolimero de dextranomero/hialuronico (Dx/Ha) (Deflux) esta aprobado por la FDA. En todos los estudios se analiza la eficacia para conseguir la desaparición del RVU a corto plazo, pero no a largo plazo 7, 48 . Un metanalisis encuentra menor incidencia de ITU febril en niños tratados endoscopicamente que en profilaxis antibiotica 4 . También hay estudios que afirman que la aparición de ITU despues de tto endoscopico es indicativo de la reaparición del RVU. No hay consenso respecto a cuales son las indicaciones de tratamiento endoscópico o de reimplante a cielo abierto. Quizá influya en ésta falta de consenso el tipo de cirugía abierta que se hace en EEUU y la que se realiza en Europa, en el sentido que en Norteamerica se realiza más el reimplante extravesical con alta precoz, mientras que el reimplante a lo Cohen, más frecuente en Europa, precisa sondaje e ingreso prolongado.

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