Resumen: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de 67 lactantes egresados del Hospital Docente Pediátrico del Cerro, con el diagnóstico de Bronquiolitis durante los meses septiembre 2005- febrero 2006 y septiembre 2006 febrero 2007,






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títuloResumen: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de 67 lactantes egresados del Hospital Docente Pediátrico del Cerro, con el diagnóstico de Bronquiolitis durante los meses septiembre 2005- febrero 2006 y septiembre 2006 febrero 2007,
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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA. CUBA.
COMPORTAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS EN PACIENTES INGRESADOS.

HOSPITAL DOCENTE PEDIATRICO DEL CERRO. AÑOS 2005-2007.

AUTORES:
Dra. Marlene Alvarez Carmenate*.

Dr. Carlos Dotres Martinez**.

Dra. Miriam Aliño Santiago***.

Dr. Rodolfo Martinez Arias****.

Dra. Roxana Díaz López*****.
*Especialista de Pediatría. Master en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Universitario del Cerro.

** Profesor Auxiliar de Pediatría. Master en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Universitario San Miguel. La Habana. Cuba.

*** Profesora Auxiliar de Pediatría. Master en Atención Integral al Niño. Facultad de Ciencias Médicas Manuel Fajardo. La Habana. Cuba.

**** Profesor Asistente de Pediatría. Master en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Universitario San Miguel. La Habana. Cuba.

***** Profesora Instructora de Pediatría. Master en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Universitario San Miguel. La Habana. Cuba.

RESUMEN:

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de 67 lactantes egresados del Hospital Docente Pediátrico del Cerro, con el diagnóstico de Bronquiolitis durante los meses septiembre 2005- febrero 2006 y septiembre 2006 - febrero 2007, con el objetivo de identificar el comportamiento de la bronquiolitis en nuestro hospital. Se obtuvo como resultados principales, predominio del sexo masculino y edad menor de 6 meses, los síntomas predominantes: la tos y falta de aire, los signos: estertores sibilantes y tiraje bajo; todos los pacientes presentaron algún factor de riesgo de la enfermedad predominando la edad menor de 6 meses, fumadores en la vivienda, lactancia materna inadecuada y asma en los padres, en cuanto a la severidad de la enfermedad predominaron los pacientes evaluados como moderados y el total de ingresos por esta enfermedad representó la quinta parte de los ingresos menores de un año en la sala de respiratorio. Se hacen recomendaciones.


CAPITULO 1: INTRODUCCION
1.1. Contexto histórico social

La bronquiolitis es una infección respiratoria aguda baja frecuente en nuestro medio y la mas frecuente del tracto respiratorio inferior durante los 2 primeros años de la vida que se debe a la obstrucción de las pequeñas vías aéreas inferiores afectando especialmente a los menores de seis meses, enfermedad principalmente viral . Siendo el virus sincitial respiratorio (VSR) el germen más frecuente y al que se refieren gran mayoría de las publicaciones (1). Se cal­cula que entre un 70 y un 90 % de los casos de bronquiolitis son producidos por este ger­men. Es una de las principales causas de admisión hospitalaria y uno de los principales motivos de consulta en las unidades de urgencias (2)

Probablemente la primera definición de bronquiolitis fue la llevada a cabo por Holt en 1898 definiéndola como Bronquitis catarral. En la actualidad no existe un consenso en la definición de bronquiolitis, sobre todo en lo que respecta al número de episodios y a la edad, que en algunos casos incluye hasta los 5 años. Sin embargo, cuanto mayor es la edad del niño, se incrementa la probabilidad de que las sibilancias recurrentes se deban a otro diagnóstico, como asma y no a la hiperreactividad bronquial producida por VSR. Quizás por este motivo, la mayoría de autores siguen los criterios de McConnochie (3) que considera bronquiolitis el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida. Su diagnóstico se basa exclusivamente en criterios clínicos y no es necesario realizar ninguna prueba complementaria salvo para confirmar la etiología.

La bronquiolitis tiene un patrón epidémico estacional con predominio en invierno y primavera con epidemias que duran de 3 a 5 meses (4,5) Se describe un intervalo corto entre picos epidémicos que dura de 7 a 12 meses o intervalos largos de 13 –15 meses. El pico epidémico corto se asocia a incremento de ingresos por bronquiolitis y neumonías (4)

En las epidemias la mitad de los lactantes son infestados por el virus pero solo el 35 % de estos infestados van a desarrollar bronquiolitis, teniendo el resto solo infección respiratoria alta.

  1. Estas epidemias ocurren anualmente o cada dos años, afectando a lactantes entre 2 y seis meses preferentemente. El 90 % de los niños ya han sido infestados al cumplir los dos años de edad. La infección primaria no induce inmunidad prolongada y completa, y reinfecciones pueden ocurrir, aunque las ulteriores tienden a ser mas ligeras que la precedente

1,2 . Antecedentes

La clara naturaleza epidémica del virus es mundial. En Europa y América del Norte causa grandes epidemias de Noviembre a Febrero. En los Estados Unidos, la incidencia de bronquiolitis es de cerca de 11.4 casos por cada 100,000 menores de un año de edad (6) y se reportan anualmente 90,000 hospitalizaciones y 4,500 muertes por bronquiolitis. En el mundo subdesarrollado se calcula que de los 4.5 millones de niños menores de 5 años que fallecen por IRA anualmente, el 5 % de las muertes son por bronquiolitis.

En España se ha descrito una incidencia de hospitalización por infección por VSR, en un área sanitaria de San Sebastián, de 25/1.000 en niños menores de un año (7)

En un estudio realizado en la comunidad Valenciana de los años 2001-2002 se obtuvieron 3.507 casos de bronquiolitis, estando el 42,2 % filiada como producida por VSR, la investigación virológica fue diferente según el hospital de ingreso y la hospitalización fue más frecuente entre octubre y abril sin diferencias entre los 2 años. (8) . Otros estudios no españoles han publicado incidencia de bronquiolitis de 25,2 a 31,2 casos/1.000 niños menores de un año (9), En el estado brasileño de Río Grande do Sul, una revisión de cinco años en un hospital pediátrico, mostró que 80% de los casos de bronquiolitis vistos en clínica ocurrió durante los meses más fríos del año, de junio a agosto (10).

Los estudios realizados por Goynechea en la población infantil menor de un año durante 10 años definieron el patrón estacional del VSR en Cuba . Este autor concluyo que este patrón es coincidente con el de los países templados, es decir otoño, invierno y primavera (11). Ocurriendo principalmente en los meses de Septiembre a Febrero, con escasa mortalidad. Otros investigadores han descrito la aparición de casos esporádicos y brotes locales durante todo el año (12 )

Según informe anual del 2006 del laboratorio nacional de referencia de virus respiratorios del Instituto de Medicina Tropical (13 ) El VSR se detectó en menores de 1 año con bronquiolitis procedentes de varias provincias del país. La circulación de este agente se demostró a partir del mes de septiembre y se mantenía causando brotes importantes de bronquiolitis en Ciudad Habana, Las Tunas y Cienfuegos en el mes de diciembre, según el reporte de ese mismo informe la vigilancia seroepidemiológica de VSR en una población seleccionada hasta noviembre del 2006 de ese año se estudiaron 1100 monosueros de niños menores de 15 años procedentes del Hospital Pediátrico de Centro Habana mediante la prueba ELISA SUMA encontrándose un incremento del VSR en enero y febrero y se observo también un incremento de los títulos de anticuerpos en septiembre y octubre correspondiendo según plantean con lo observado en años anteriores.

En la última década se está describiendo un incremento de la incidencia de hospitalizaciones por bronquiolitis, lo que supone un incremento de costos importante (14,15). En Estados Unidos se estimó que el costo por bronquiolitis causada por VSR en 1998 fue de entre 365 y 585 millones de dólares (16). En España en el año 2000 se describió como causa de hospitalización el 3,5 % de los recién nacidos (17). En la comunidad Valenciana la incidencia de ingreso por bronquiolitis fue de 40,2 casos por 1.000 niños menores de un año y año, y presentó un coste anual medio de 3.618.000 € (8)

1.3 . Fundamentación teórica .

La bronquiolitis es una causa frecuente de morbimortalidad infantil que origina gran demanda asistencial en atención primaria y en los servicios de urgencias, así como un elevado número de ingresos hospitalarios en niños pequeños e infecciones nosocomiales. En el caso de bronquiolitis se invoca al virus sincitial respiratorio como el agente causal principal.

La enfermedad aparece con mas frecuencia en los lactantes varones entre 3 y 6 meses que no han sido alimentados al pecho y que viven en condiciones de hacinamiento, los lactantes hijos de madres fumadoras tienen más riesgos de contraer la enfermedad que las que no fuman(18).

La disminución de la función respiratoria puede desempeñar un papel a la hora de determinar a los lactantes con una infección viral que van a padecer una bronquiolitis, por lo que los pacientes con hiperreactividad bronquial y antecedentes familiares de Asma y alergia están más predispuestos ya que la conductancia respiratoria esta disminuida.

En los primeros seis meses de la vida la respuesta sérica con anticuerpos IgG es poco eficiente y pobre en un grupo de niños, lo que unido a la relativa poca maduración de varios compo­nentes del sistema inmune influyen en la gravedad Por las razones antes expuestas, el niño entre 6 semanas y seis meses se hace más vulnerable a la infección por el VSR(19), con cuadros más severo y sobre todo en pacientes con factores de riesgo im­portantes los cuales hay que tener en cuenta sobre todo a la hora de hospitalizar al paciente.

El bajo peso al nacer y la desnutrición son los dos factores de riesgo de gravedad o muerte más importantes (2). También se señalan la ausencia de lactancia materna (20), polución ambiental, humo del cigarro (21).,malas condiciones socioculturales con hacinamiento, bajo nivel educacional y factores económicos así como la permanencia de los niños en guarderías infantiles y Círculos ,Welliver (22) señala la controvertida relación con la atopia, refiriendo mayor frecuencia y gravedad del proceso en pacientes con carga alérgica. La displasia broncopulmonar y la enfermedad pulmonar crónica del prematuro así como la Fibrosis Quística, malformaciones congénitas pulmonares y cardiovasculares, afeccio­nes neuromusculares e inmunodeficiencias (23 ) también son factores de riesgo que deben tenerse en cuenta.

Existen numerosas escalas clínicas que combinan signos clínicos y constantes vitales para valorar la gravedad de la bronquiolitis , varios de estos parámetros se han agrupado en escalas de puntuación que resultan de gran utilidad en el diagnóstico y control evolutivo de la enfermedad.(24 ). Una escala sencilla que recoge los parámetros clínicos que a consideración de este autor resulta mas útil desde el punto de vista practico es la de Ferres considerando bronquiolitis leve 1-3 puntos, moderada 4-7 puntos y severa 8-14 puntos(25 ). En la mayoría de los referidos ensayos, sin formar parte de la puntuación clínica se cuenta con la variable gasométrica de la saturación de oxígeno determinada por medio de pulsooximetría transcutánea para valorar el grado de hipoxia (Sat O2 <95%), este parámetro es el mejor predictor de la gravedad de la bronquiolitis .Clínicamente la hipoxia se correlaciona con la taquipnea pero no con las sibilancias o el tiraje, los signos clínicos permiten detectar con fiabilidad la presencia de hipoxia pero el método, no cruento , más fiable, es la medición de la Sat O2 mediante pulsooximetría. Esta técnica no invasiva, sencilla y rápida debe ser utilizada tanto en los servicios de urgencias como en atención primaria, ya que determina la necesidad de aporte de oxígeno.

La bronquiolitis ligera puede ser tratada en el hogar. La presencia de ligera dificultad respiratoria solo conlleva una buena observación, con toma de la frecuencia respiratoria en un minuto y administración adecuada de líquidos. La lactancia materna debe mantenerse y la educación a las madres en cuanto a las características de la enfermedad y los signos a vigilar es una medida imprescindible que muchos médicos no utilizan adecuadamente.

Los criterios de ingreso en el hogar pueden aplicarse a niños sin factores de riesgo importantes, sobre todo mayores de seis meses, evitando el ingreso hospitalario innecesario y los peligros que el mismo conlleva.

Los pacientes con cuadros moderados o severos requieren hospitalización para realizar una mejor vigilancia de los mismos y poder detectar un agravamiento rápido del proceso y presencia de complicaciones que puedan aparecer, como la insuficiencia respiratoria aguda.

Aunque en la mayoría de nuestras instituciones hospitalarias tenemos dificultades para corroborar con estudios virológicos esta entidad, las características epidémicas de la misma, entre septiembre y febrero y su presentación en lactantes principalmente con síndrome de obstrucción bronquial difusa precedido de manifestaciones altas catarrales de posible etiología viral, apuntan a la sospecha clínica.

Teniendo en cuenta además que en los pacientes menores de un año la Bronquiolitis es una de las infecciones respiratorias de mas demanda en los servicios de urgencias hospitalarias y requiere decidir su ingreso es este tipo de unidad o en el hogar, que presenta un grupo de factores de riesgo que la preceden y otros que la agravan , con una variación estacional acorde al alza epidemiológica de su agente causal principal el VSR y en donde el grado de severidad es un elemento así como los factores de riesgo decidor del lugar de ingreso , hogar u hospital ,nos decidimos a realizar el presente estudio en el Hospital Docente Pediátrico del Cerro, a fin de contribuir con nuestros resultados al requerimiento de esta entidad nosológica de establecer pautas institucionales para su manejo en el cuerpo de guardia , para lo que estudiaremos los casos egresados con ese diagnostico en los dos últimos periodos anuales, escogiendo nuestro hospital ya que atiende fundamentalmente a la población infantil del Municipio Cerro constituida por 1170 lactantes y presenta condiciones higiénico sanitarias , socioeconómicas y socioculturales que favorecen factores de riesgo para la enfermedad como son hacinamiento , polución ambiental, bajo nivel educacional etc. y porque además no existe ningún trabajo hasta la fecha de este tipo en nuestro hospital .

1.4 . Definición del problema científico

La bronquiolitis es una enfermedad que ocasiona un alto número de ingresos de lactantes en la sala de respiratorio de nuestro hospital cuyo comportamiento requiere ser estudiado por cuanto permitirá a los dirigentes de nuestro centro tomar decisiones y trazar estrategias sanitarias y administrativas, así como pautas institucionales para el Servicio de Urgencia en relación a los criterios de ingreso y coordinar con la eliminación de los factores de riesgo modificables mas frecuentes que presentan estos pacientes.

El conocimiento del comportamiento de los egresos Hospitalarios constituye un problema que requiere de un abordaje científico mediante el análisis epidemiológico, gerencial y de variación estacional que tenga en cuenta un grupo de elementos entre los que destacan los síntomas mas frecuentes del cuadro clínico, complicaciones y principales factores de riesgo que se asocian con mayor frecuencia a la afección, pero sobre todo utilizar indicadores que permitan catalogar el grado de severidad de

estos pacientes por cuanto induce a conductas terapéuticas y deciden el ingreso hospitalario o en el hogar.

1.5. Hipótesis Científica

Independientemente de la alta cobertura y calidad de la atención médica se desconoce en nuestro Hospital Docente Pediátrico del Cerro un grupo de aspectos de orden sanitario y social que posibiliten trazar un grupo de pautas institucionales respecto a la bronquiolitis que demanda un alto número de ingresos hospitalarios en menores de un año.

CAPITULO 2: MARCO TEORICO

2.1. Antecedentes históricos

Haciendo un recorrido histórico, probablemente la primera definición de bronquiolitis fue la llevada a cabo por Holt en 1898. Se refería a una forma grave de bronquitis catarral en niños, que afectaba a la pequeña vía respiratoria a la cual llamó “bronquitis capilar .Observó en piezas de autopsia que existía una inflamación aguda en el pulmón y que éste atrapaba gran cantidad de aire en su interior. Ya en los primeros años del pasado siglo la enfermedad fue reconocida como parte de los hallazgos patológicos de pacientes con sarampión, gripe o tos ferina, pero no se consideró una enfermedad con entidad propia hasta 1940. También se aplicaron otros nombres como bronconeumonía intersticial, bronquiolitis obstructiva aguda, bronquiolitis asmática o neumonitis intersticial (26).
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