Semiología de las vías respiratorias superiores
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| Semiología de las vías respiratorias superiores. Con este interrogatorio debemos responder las siguientes preguntas. 1. El Episodio es agudo o no. Se entiende por agudo un proceso de menos 3s de evolución. Sub agudo de 3semanas a3mese; Crónico mayor de 3m. Puede ser también recurrente. 2. Amenaza la vida inmediata o no. Esta evaluación permite la iniciación de Medidas Diagnósticas y Terapéuticas rápidas y eficaces. 3. Inercia del Proceso. Puede ser: Baja: Si la patología inicia y termina rápidamente Rinofaringitis Viral, Bronco Neumonía. Alta: Si inicia y termina lentamente = Neumonía Stafilococcica, Histoplasmosis. 4. Es un proceso obstructivo (obstáculo) o Restrictivo (impide la expansibilidad pulmonar? 5. Hay infección presente. 6. Hay tratamientos previos. Broncodilatadores = Broncoespasmo Antibióticos = Infección previa Es una enfermedad familiar. En la enfermedad actual evaluaremos aquellos Síntomas que nos orientan al árbol Respiratorio. TOS Tiene su iniciación en Receptores Faríngeos, Laríngeos, Carina, y en sitios de bifurcación de Bronquiolos, a su vez la distensión pulmonar puede estimularla. Constado 3 Fases: 1. Inspiratoria: Una inspiración forzada y cierre glótico. 2. Compresivo: Aumento de presión, Contractura de musculatura Torácica, Abdominal y Pélvica. 3. Expulsiva: Salida fuerte de aire (puede alcanzar velocidades de 250 mt/sg Se observan varias Características: A. SECA: Nerviosa = emotiva, Faringitis, Otitis, Laringitis, Tosferina, Traqueitis, Pleuritis, Com-presión del Nervio vago. B. HUMEDA: Producido ontraquea y bronquios, Tra-queobrontis, Bronconeu-moníay Neumonía. C. HEMOPTOICA: (Con sangre ; Cuerpo extraño, T.B.C., Bronquiectasias, Mucovicidosis. Momento de Presentación: CON EL EJERCICIO: Broncoespasmo inducido por ejercicio. MATUTINA: Secundaria a escurrimiento nasal posterior H.R.B. (Hi per reactividad, bronquial, Bronquiectasia. NOCTURNA: R.G.E. (Reflujo Gastro = Esofágico DIURNA Y CEDE EN LA NOCHE: Psicógena EMETIZANTE: R.G.E. = Tosferina. Según la Edad de Presentación podemos deducir: RECIEN NACIDO: Tos coqueluchoide = Fístula Traqueoesogica, R.G E., Hendidura Laríngea, Anillo Vascular, Tosferina. Infección = Virus, Bacteria, Clamydea, Citome-galovirus. LACTANTE MENOR: Alteración congénita no detectada al nacimiento R.G.E, H.R.B, t.b.c, Cuerpo extraño, Infec-ción = Viral == V.S.R, Virus Sincutial Respira-orio. LACTANTE MAYOR: H.R.B., Infección == Viral, Bacteriana, Bronquitis, Cuerpo extraño. PRE= ESCOLAR: H.R.B., Cuerpo extraño, Infec-ción = Viral, Bacteriana, Fumador pasivo. ESCOLAR: H.R.B., Infección = bacteriana, Mico-plasma, Viral, Irritativa. CIANOSIS Se presenta la coloración azulada de piel y mucosa cuando la hemoglobina reducida es mayor de 5 gr%. Debe observarse su distribución = Periférica (dedos, labios o generalizada, la evolución de ésta, pues si es reciente hace pensar más en patología pulmonar, si es de larga evolución en Cardiopatía Congénita. Tiene 4 Causas: 1. Hipoventilación Alveolar aguda o crónica: Obstrucción de vías aéreas, Depresión centro respiratorio, Parálisis muscular. 2. Alteración de la Relación Ventilación/Perfusión Bronconeumonía, Septicemia. 3. Corto Circuito Izquierda = Derecha: Cardiopatía congénita. 4. Alteración Perfusión Pulmonar: Fibrosis pulmonar, Neumonitis Intersticial. RESPIRACION RUIDOSA En los niños puede ser normal durante el sueño, es ocasionada por R.F.V. (Rino-faringitis viral, Obstrucción de coanas, Hipertrofia adenoidea, Pólipos nasales. Cuerpo extraño, Síndrome Pierre= Rubin. Si se acompaña de estridor inspiratorio, debe pensarse en Epiglotitis o laringotraqueitis. Si es Sibilante: puede ser Asma, H.R.B. = Paroxística; Cuerpo extraño = Persistente; T.B.C. = Linfoma = Progresiva. DIFICULTAD RESPIRATORIA En los niños más pequeños es objetiva, y en los escolares y adolescentes puede ser subjetiva. Es un signo clave que indica un compromiso mayor del Tracto respiratorio y su presencia exige asistencia oportuna y eficaz. Se valora su comienzo: AGUDO: Cuerpo extraño = H.R.B. CRONICO: Neumopatía crónica = Cardiopatía. Debe relacionarse la presencia de signos de Infección: (Ver examen físico . Si es de tracto Respiratorio Superior, incluirá Estridor = Cornaje y tos perruna, en caso de Epiglotitis, que puede deberse también a Laringotraqueitis, Laringitis, R.F.V. Si es de Tracto Respiratorio Inferior será acompañada de quejido respiratorio y tos húmeda, apagada, en caso de Bronconeumonia = Neumonía o sibilante, Espiratoria = H.R.B., Bronquiolitis. DOLOR Será más de niños Escolares y Adolescentes que puedan manifestarlo, puede ser causado por: Pleuritis, Esofagitis (R.G.E., Pericarditis, Patología pared Torácica (Miositis, Osteocondritis, etc. EXPECTORACION Debe valorarse el volumen, color viscosidad y olor. En los niños pequeños no tendremos ésta, pues la depuración mucociliar moviliza estas secreciones hasta la Glotis y son deglutidos (de allí que la búsqueda de Baciloscopia se realiza en jugo gástrico. Si es purulenta nos orientará a un problema infeccioso bajo, si es hemoptóica nos orienta a T.B.C., Cuerpo extraño, Bronquiectasia, Mucoviscidosis, Hemosiderosis pulmonar primera. llI ANTECEDENTES PERSONALES Hay que considerar, además, los Signos Inespecíficos que tienen su valor en el Examen General del paciente, son ellos: Déficit de Crecimiento (Neumopatía Crónica de lo que se deduce que todo paciente debe tener su curva de peso y talla. Alteraciones emocionales. Déficit Académico (Inasistencia por episodios de Asma. Palidez. En el Medio Ambiente valoramos: Vivienda, Estado Socioeconómico, Comportamiento del Paciente en las Recreaciones.Dentro de ésto nos limitaremos a lo más importante: Estado Nutricional: y su adecuada valoración. Estado de Inmunización del paciente Estos dos elementos sirven como factor diagnóstico y en algunos casos de pronóstico, por lo tanto, su evaluación es fundamental en todo paciente pediátrico, Alergias en sus diferentes manifestaciones; se investigará sobre los tratamientos Previos, en los hábitos de vida, además de la vivienda, cobra cada vez más importancia el mal trato Físico y Mental. IV ANTECEDENTES FAMILIARES Los datos más importantes están basados en Alergias, Infecciones en otros miembros de la familia los que constituyen la «Noción de Contagio» que orienta hacia un Proceso Viral, Bacteriano y la Búsqueda de T.B.C., se analizará el Medio Ambiente en el cual el niño se desarrolla y crece. V. EXAMEN FISICO Debe realizarse respetando la Integridad del Niño, estando desnudo de ser posible en los brazos de la madre o si lo permite en la camilla, requiere de un ambiente con temperatura agradable, pues el niño más pequeño es muy hábil con la hipotermia. Se responderá a tres preguntas mediante su realización: 1. Naturaleza de la Respiración 2. Intercambio Gaseoso Adecuado. 3. Localización de la Patología. INSPECCION Inicial mente la observación general, actitud, constitución, estado nutricional. El paciente pediátrico presenta varias particularidades, a saber: 1. El macizo oseo = facial en menores de 18 meses es proporcional mente pequeño con relación al cráneo. 2. El Tórax del lactante es cilíndrico 3. Las costillas forman un ángulo recto con relación a la Columna vertebral. 4. El tipo de respiración normal es costa = abdominal. 5. En el sueño hay arrítmia respiratoria fisiológica. Se hará una Inspección Estática, en la cual se apreciarán la piel y órganos accesorios (Fanereas, la forma del Tórax en la cual se destaca = Pectum Excavado (depresión external, Pectum Carinatum (Prominencia External, Abovedamiento de hemitórax, Cifoescoliosis, lo cual se traduce en alteraciones de mecánica respiratoria. Es clásica la descripción de la Facies Adenoides = Boca entre abierta, labio superior corto, pómulos aplanados, nariz pequeña, paladar ojival y una facies inexpresiva y atontada. Se continuará con la Inspección Dinámica, se observará la naturaleza de la respiración. FRECUENCIA RESPIRATORIA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACION Es la amplitud de excursión toraco = abdominal, Hiperpnea = Acidosis metabólica, aumento del espacio muerto; Hipopnea = Alcalosis metabólico. FACILIDAD Lo más importante es la presencia de Dificultad Respiratoria. La evaluaremos según la presencia de: Aleteo Nasal: Lo que indica el uso de músculos accesorios para conservar la mecánica respiratoria; a su vez, que la resistencia en la vía aérea se ha incrementado alrededor de cuatro veces. Balanceo de Cabeza: Se observa más en el niño cansado o durmiendo, en la inspiración se mueve la cabeza hacía adelante. Indica mayor trabajo respiratorio Retraccciones: Indica mayor trabajo respiratorio con lo cual se utilizan los músculos respiratorios accesorios, se aprecia como depresión de los tejidos blandos de la caja torácica, son evidentes en la inspiración. Pueden ser: Supraexternales, Supraclaviculares, Intercostales. Los Subcostales nos hacen referencia a mayor movilidad diafragmática. Quejido Respiratorio: Su presencia nos indica patología de tracto Respiratorio inferior, además del peligro que su presencia indica. Cheyne Stokes: Respiración que aumenta en profundidad, disminuye paulatinamente y presenta un período de Apnea, indica: Insuficiencia Cardíaca, T.E.C., aumento en P.I.C., intoxicaciones por morfina o barbitúrico. Kuss Maul: Inspiración ruidosa lenta, seguida de una apnea, luego espiración corta y rápida y luego Apnea, habla de Coma de origen metabólico (Diabético = Urémico Biot: Varios ciclos respiratorios de igual intensidad y luego Apnea, es signo de muerte inminente, hay daño del Centro Respiratorio. Palpación: Se hará con la mano extendida y se realiza simétricamente en cada hemitórax. Se reconocerán las cadenas ganglionares cervicales, recordando que hasta los ocho años hay normalmente presencia de ganglios palpables. Se palparán las vibraciones vocales y en el niño más pequeño el llanto.. La Elasticidad Torácica se evaluará en igual forma que la expansión, comprimiendo suavemente el tórax. Se hará la Palpación de puntos de referencia como la Tráquea, si ésta se encuentra desviada a un lado indicará = Tracción (Atelectasia de ese lado, o rechazo (Derrame Pleural = Neumotórax a tensión del lado contrario. PERCUSION Se realizará con el método Directo (dedos índice y medio , aplicados en golpes suaves a la pared torácica en niños pequeños y de forma indirecta (dedo/dedo en el niño de mayor edad. Será Simétrica y Comparativa, normalmente en el niño dará un sonido más intenso y resonante dada su mayor capacidad vibratoria. AUSCULTACION Se realiza de una manera Simétrica y Comparativa, de ser posible durante el sueño, si el paciente está inquieto y llorando se aumentará la intensidad de los sonidos auscultables pues se realizarán Inspiraciones más profundas lo que permite detectar Patología más profunda. El sonido normal Murmullo Vesicular es más intenso y de tono más elevado. Se preferirá iniciar la Auscultación en la Espalda, se Auscultará la Traquea y parte Superior del Externón lo que constituye Respiración Bronquial. RUIDOS SOBREAGREGADOS Roncos: Tono grave e intenso, se auscultan en los 2 tiempos Respiratorios y es producido por el paso de aire en Bronquios de gran tamaño, se encuentran en la H.R.-B. y Bronquitis. Sibilancias: Se encuentran más en la Fase Espiratoria, se producen por el paso del aire en Bronquiolos Terminales de 3 = 5 m.m. de Diámetro, indicará H.R.B., Asma, Cuerpo extraño, Bronquiolitis. Estertores: Se asemeja al Frote del Cabello entre sí, hay de 3 clases. Crepitantes o Finos: Son homogéneos, alveolares, finos, se presentan al final de la inspiración, se encuentran en Neumonía, Bronconeumonía, Edema Pulmonar, TBC. Subcrepitantes Medios: Tono más bajo. Vía aérea más gruesa (Bronquiales , se encuentran al finalizar la Inspiración, indica la patología anterior y Bronquitis. Grueso o Humedo; Incluyen las dos Fases Respiratorias y se modifican con la Tos y la Percusión Torácica, se asocian a la Patología anterior y a las Bronquiectasias. AUSCULTACION DE LA VOZ Más para niños Escolares y Adolescentes. Se encuentra la Broncofonía que es el aumento en la Transmisión de las Vibraciones = Condensación Pulmonar con Bronquio Permeable. Pectoriloquía: El paciente al decir 33 ó 40, se Ausculta en forma clara lo dicho, se produce con una condensación con Bronquio permeable generalmente de más de 6 m.m. de Diámetro. Pectoriloquia Afona: Cuando se Ausculta claramente la voz cuchicheada, indica Neumonía o Derrame pleural, Atelectasia lobar. FLORA NORMAL Y ANORMAL DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Nariz • Corinebacterias • Estafilococos (S. epidermidis, S. aureus) •Estreptococos Mucosas Boca y Faringe • Estafilococos aerobios y anerobios • Neisseria •Moraxella catarrhalis • Difteroides FARINGE • Estreptococos no hemolítico • Estreptococo α hemolítico • Neisseria • Estafilococos Bronquios normales, poca presencia bacteriana. Nuestros cuerpos alojan normalmente gran número de microorganismos diversos, especialmente bacterias. Estos microorganismos comensales que no producen enfermedad se denomina Flora normal del Organismo, y habitan en piel, cavidades en contacto con la superficie, y tracto gastrointestinal. • La composición de la flora normal, varía de un individuo a otro. • Algunos miembros de la flora normal pueden transformarse en patógenos si se alteran las condiciones fisiológicas del individuo, se altera la virulencia del organismo o se introducen en localizaciones estériles. Estos microorganismos comensales que no producen enfermedad se denomina Flora normal del Organismo, y habitan en piel, cavidades en contacto con la superficie, y tracto gastrointestinal. ¿Qué pasa si la flora normal es suprimida? •Se genera un vacío local parcial que tiende a llenarse por microorganismos provenientes del ambiente • Estos microorganismos. Se comportan como oportunistas y pueden convertirse en patógenos En algunas ocasiones la flora microbiana normal puede originar enfermedades por sí misma, FLORA OPORTUNISTA Miembro de la flora residente involucrada en procesos patológicos. LARINGITIS La laringe es una estructura que se encuentra en la entrada del aparato respiratorio y que permite el paso del aire desde la faringe hasta la tráquea. En ella se ubican las cuerdas vocales LARINGITIS inflamación que afecta a la laringe y que puede ser causada por diversos cuadros infecciosos y no infecciosos. CAUSAS: La infección de la laringe por un virus es la causa más frecuente de laringitis. La laringitis resulta muy contagiosa durante los primeros días y se transmite a través de las secreciones respiratorias, por la tos o los estornudos, de una persona afectada a otra. La enfermedad comienza 2 ó 3 días más tarde del momento del contagio. Suele también originarse en un resfrío o alguna otra infección por virus de las vías respiratorias superiores, o manifestarse junto a un cuadro de pulmonía, gripe, bronquitis, tos ferina, sarampión o difteria El virus Parainfluenza 1 es el agente etiológico más frecuente, se¬guido del Parainflueza tipo 3. FISOPATOLOGIA Empieza como un resfriado común e irritación en la garganta que afecta a la laringe y a las cuerdas vocales y los tejidos que las rodean se irritan por la infección , se edematizan, es decir se inflaman y pierden su capacidad para vibrar libremente y así producir los sonidos del habla. Cuando se presenta en niños pequeños, puedo ocasionar problemas respiratorios, como es el caso de la que se acompaña de la característica “tos de perro”, problema conocido como cruz o de la epiglotitis o algunos casos alérgicos. Los cuadros de laringitis suelen durar entre 2 y 3 días y tener mayores manifestaciones durante la noche. PATOGENIA Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porción subglótica de la vía aérea, que resulta ser la más estrecha en el niño. Esto sumado a un aumento de la cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminución de la luz traqueal. Al inicio, esta obstrucción puede compensarse con taquipnea. Si la obstrucción aumenta, el trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo el paciente agotarse. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia SÍNTOMAS • Fiebre • Garganta seca y dolorida. • Dificultad para respirar (sobre todo en niños). • Dificultad al tragar. • Pérdida de apetito. • Tos (que puede ser además de síntoma, también la causa). • Todos los síntomas de un catarro o una gripe (que también pueden ser la causa). • Malestar, sensación de hinchazón en la zona de la laringe. • Inflamación de ganglios linfáticos en el cuello, el pecho o la cara. • Se marcan las costillas al respirar. • Tos constante DIAGNOSTICO El diagnóstico de laringitis aguda se basa habitualmente en el cuadro clínico característico y no suele ofrecer dificultades. TRATAMIENTO El tratamiento de estas entidades por lo general comprende la identificación y control específico del agente irritante y adoptar medidas generales como observación, reposo vocal, hidratación y nebulizaciones medicadas para promover la curación de los tejidos. Laringitis leve Un corticoide oral: Dexametasona: 0,15 mg/k en dosis única, o Prednisona o Prednisolona 1 mg/k/día en 1, 2 o 3 dosis, 3 días. Laringitis moderada Budesonida nebulizada: 2 mg en 4 cc de suero fisiológico, flujo a 5-6 litros/m. Un corticoide oral o intramuscular: Dexametasona: 0,3 a 0,6 mg/k (máximo 10 mg) en dosis única. Prednisona o Prednisolona 1 mg/k/día en 1, 2 o 3 dosis, 3 días Laringitis grave Adrenalina 1:1000 nebulizada: 0,5cc/k/dosis cada media hora, máximo 5 cc (5 ampollas), máximo 3 dosis. Budesonida nebulizada: 2 mg en 4 cc de suero fisiológico, flujo a 5-6 litros/m. Un corticoide intramuscular o intravenoso: Dexametasona: 0,6 mg/k (máximo 10 mg) en dosis única. Prednisona o Prednisolona 1 mg/k/12 horas, 3 días. Valorar oxigenoterapia, ingreso e intubación. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS Enfermedad de etiología viral, que origina inflamación de la región subglotica, principalmente a nivel del cartílago cricoides, lo que produce una disminución del diámetro de las vías aéreas y origina dificultad respiratoria de grado variable. También conocida como: crup viral, laringitis subglótica. Complejo sintomático de necesidad de aire. Causa mas común de obstrucción de la vía aérea Algunos clínicos utilizan el termino laringotraqueitis para la forma más frecuente y típica y reservan la LTB para formas mas graves, consideradas una complicación de la laringotraqueitis, que se puede complicar por una sobreinfección bacteriana a los 5-7 días de evolución ETIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGIA
PATOGENIA La bacteria, el virus, irritantes inhalados, productos que causen alergia, reflujo gástrico penetra por la boca o la nariz, estos van a producir un edema o inflamación de la mucosa y esta por contigüidad va a afectar la laringe, tráquea, bronquios, intersticio, etc. Lo que va a producir alteración en la ventilación/ perfusión, hipoxia y aumento en el trabajo respiratorio. CLÍNICA Precedida por rinorrea, coriza y febrícula, y tiene un inicio gradual durante 12 a 72 hora, al principio tos metálica ligera (tos perruna) con estridor inspiratorio intermitente que posteriormente se hace continuo, aleteo nasal, retracciones supraesternales, infraesternales e intercostales, dificultad respiratoria, fase espiratoria laboriosa y prolongada, disminución bilateral del murmullo vesicular, roncus y estertores dispersos, exacerbación sintomatológica nocturna. Forbes describe la progresión del cuadro clínico:
DIAGNOSTICO
-Estrechamiento de la luz traqueal en la región subglótica. Etiológico:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COMPLICACIONES
Tratamiento Permeabilidad de la vía aérea: La mayoría de los casos de crup o laringotraqueobronquitis aguda se pueden tratar de manera segura en casa, pero se debe llamar al médico para solicitar orientación, aún si es a media noche. El aire frío o húmedo podría brindar alivio. Se podría primero intentar llevar al niño a que reciba el vapor de una ducha caliente. Si usted dispone de un vaporizador de aire fresco, instálelo en el cuarto del niño y utilícelo durante las noches siguientes. Medidas generales: Reposo, ambiente tranquilo, control de la temperatura e hidratación adecuada. La toma de abundantes líquidos y el uso de humidificadores fríos pueden reducir la resequedad de los conductos respiratorios superiores.[ ][]Una de las formas más simples de tratarlo es inhalando menta fresca. Este fue el único tratamiento para el croup en el siglo XIX y en gran parte del siglo XX, Para ayudar a reducir la inflamación de las vías respiratorias altas. se utilizan medicamentos como la epinefrina racémica aeorosolizada, los corticosteroides orales como dexametasona y prednisona, al igual que formas inhaladas e inyectadas de otros corticosteroides. El oxígeno y la humedad pueden suministrarse mediante una tienda de oxígeno colocada sobre la cuna. La infección bacteriana requiere terapia con antibióticos. La creciente obstrucción de las vías respiratorias requiere intubación (colocación de una sonda a través de la nariz o la boca, pasando de la laringe a la vía respiratoria principal hasta los pulmones). Se administran líquidos intravenosos para la deshidratación y, en algunos casos, se prescriben corticosteroides. Nebulizaciones mediante un aparato humidificador con 30 o 40% de oxígeno y temperatura de 21 a 24 °C. Epinefrina racémica. Se administra al 2.25% en 3 ml de solución salina al 0.9%, en nebulizaciones y/o sesiones de presión positiva intermitente (RPPI) durante 15 o 20 minutos; la dosis depende del peso y es de 0.25 ml en niños con peso menor de 20 kg, 0.5 ml entre 20 y 40 kg y 0.75 ml para niños con peso mayor de 40 kg Traqueostomía o intubación endotraqueal. El acetaminofen (paracetamol) puede ayudar al niño a sentirse mejor y a bajarle la fiebre, disminuyendo así sus necesidades respiratorias Esteroides: Una sola dosis intramuscular o intravenosa de dexametasona a dosis de 0.6 mg/kg Antibióticos: No tienen utilidad y no se deben usar como profilácticos. La enfermedad grave requiere hospitalización. La persistencia o el aumento de la dificultad respiratoria, la fatiga, la cianosis o la deshidratación son indicios de la necesidad de asistencia médica o de hospitalización EPIGLOTITIS Definición: Es una súbita inflamación de las estructuras de soporte supraglóticas, específicamente la epiglotis y los músculos aritenoideos. La resultante hinchazón de estas estructuras resulta en una obstrucción de las vías aéreas superiores que pone en peligro la vida del paciente, por lo general, niños. Epidemiología:
Etiología:
Fisiopatología: El agente patógeno se inocula por vía nasal, llegan a la epiglotis y estructuras cercanas, específicamente a la mucosa y la submucosa, donde se produce infiltrado leucocitario y respuesta inflamatoria, lo que genera edema que disminuye la cavidad respiratoria, esto se traduce en obstrucción que clínicamente se manifiesta como estridor inspiratorio. Cuadro clínico:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Ceftriaxona: 1 sola dosis de 100mg/Kg. durante 2-5 días
Aztreonam 200 mg/Kg./día cada 6-8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/día
ACCIDENTES RESPIRATORIOS: CUERPOS EXTRAÑOS EN LARINGE, TRAQUEA Y BRONQUIOS. Frecuentemente el médico general o el pediatra son consultados por atender a un niño que ha aspirado un “cuerpo extraño”, el cual al alojarse en la laringe, tráquea, o bronquios, ocasiona un síndrome de insuficiencia respiratoria, cuya severidad estará en relación con el tamaño y la naturaleza del objeto aspirado. Este accidente se presenta con más frecuencia en niños entre los 1 y 3 años de edad ya que en esta edad es cuando el niño tiende a llevarse todo a la boca, y la risa, la tos, o el llanto pueden hacer que este sea arrastrado a las vías respiratorias. Etiología: al árbol respiratorio puede pasar cualquier objeto siempre y cuando sea de menor tamaño que el orificio de la glotis. Patogenia: las alteraciones provocadas por los cuerpos extraños dependen del carácter de estos y del grado de obstrucción de las vías aéreas. Clínica: los síntomas iniciales suelen ser sofocación, disnea, jadeo y tos, después del periodo inicial es muy frecuente un periodo asintomático que puede persistir horas, días y semanas. Los síntomas secundarios suelen proporcionar una orientación acerca de la ubicación del cuerpo extraño, si esta a nivel digestivo o respiratorio. Sin embargo se puede producir disfagia en virtud a la hinchazón provocada por un cuerpo extraño alojado en la laringe igual que la presencia de un cuerpo extraño en la porción superior de esófago puede ocasionar síntomas respiratorios. CUERPOS EXTRAÑOS INTRALARINGEOS. Clínica: un cuerpo extraño a este nivel puede ocasionar tos, afonía, puede producir hemoptisis con disnea, jadeo y cianosis. La obstrucción por el cuerpo extraño puede causar una reacción inflamatoria que puede ser mortal a menos que los signos de obstrucción altas se reconozcan y se traten a tiempo. Diagnóstico: la radiografía y la laringoscopia revelaran un cuerpo extraño en esa región. Si está alojado en la parte anterior es evidente que se encuentra en la laringe, si esta por detrás está en la hipofaringe o en el esófago cervical. Si se encuentra en el plano sagital corresponde a la laringe, si esta en el plano coronario probablemente radica en las vías digestivas. CUERPO EXTRAÑO TRAQUEAL. Un cuerpo extraño en la tráquea puede ocasionar tos, ronquera, disnea y cianosis, los signos característicos son el palmoteo audible, el shock palpatorio y el jadeo. El diagnostico se hace mediante los síntomas subjetivos, signos físicos y RX de tórax, el lo general de establece de forma definitiva mediante una broncoscopia. CUERPO EXTRAÑO BRONQUIAL. Clínica: los síntomas iniciales suelen ser similares a los de Los cuerpos extraños intralaringeos o intratraqueales, la tos, los esputos hemoptoicos son otros síntomas que pueden originar los cuerpos extraños bronquiales. El grado de obstrucción es un factor definitivo tanto para la sintomatología como para las alteraciones patológicas. Si la obstrucción es ligera, solo producirá jadeo, si es más acentuada puede ocasionar enfisema obstructivo o atelectasia obstructiva. Cuando están obstruidos ambos bronquios principales existirá disnea grave e incluso asfixia. Si el cuerpo extraño es de carácter vegetal, aparecerá una afectación grave, calificada como bronquitis vegetal o bronquitis araquidica que se caracteriza por tos, fiebre y disnea. Diagnostico: en el diagnostico de cuerpo extraño bronquial hay que tener en cuenta que los síntomas dependen del estadio en que se ve el paciente. Los signos físicos de obstrucción bronquial comprenden una expansión limitada, disminución de las vibraciones vocales, sonoridad disminuida a la percusión (atelectasia) o hiperresonacia (enfisema) y la disminución del murmullo respiratorio. Si la obstrucción es completa, en caso del denominado “pulmón anegado” o con atelectasia, faltan las resonancias y las vibraciones vocales. El examen radiológico es de gran importancia para detectar cuerpos extraños en los bronquios. Grados de obstrucción bronquial: En la obstrucción de primer grado se permite el paso del aire o líquidos en ambas direcciones y opone ligeramente un pequeño obstáculo, en tales casos se originara un jaleo. En un segundo grado el obstáculo al paso de aire es suficiente para permitir que circule solamente en una dirección. Si la luz se haya obstruida por un objeto de un tamaño dado para causar obstrucción completa en la fase espiratoria , pero que permita el paso de aire en la fase inspiratoria, entrara aire en la porción distal del pulmón durante la inspiración mas saldrá muy poco o nada durante la espiración, este tipo de obstrucción provoca un enfisema obstructivo. Si el bloqueo del bronquio es completo , ya sea por un taponamiento total del bronquio por el propio objeto o por la reacción provocada por el cuerpo extraño, se produce una obstrucción de tercer grado, en donde el aire que queda en la porción distal del pulmón es absorbido, dejando una zona de aletectasia obstructiva. La mejor forma de apreciar estos fenómenos es mediante la observación radioscópica. Pronóstico: en la mayoría de los casos, los cuerpos extraños no extraídos resultan mortales tarde o temprano. Solo un 2-4% son expulsados espontáneamente con la tos. El 99% puede extraerse sin riesgos. EL 98% de los Px se curan por completo. Prevención: se procura mantener los objetos pequeños fuera del alcance de los niños. Los adultos no deben dar mal ejemplo llevándose objetos a la boca, como agujas u otros. Tto: consiste en la extracción por laringoscopia directa o broncoscopia. En el caso de cuerpos extraños localizados en los bronquios periféricos hay que practicar extracción bajo radioscopia. Toda infección secundaria deber tratarse con antibióticos adecuados. Son desaconsejables los intentos de desalojar cuerpos extraños con métodos posturales, uso de broncodilatadores y fisioterapia pulmonar. Conclusiones:
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