ENFOQUE DEL EPOC EXACERBADO EN URGENCIAS
Valorar la situación clínica de gravedad y proceder a su estabilización si requiere. Oxigenoterapia inicialmente con FiO2: 24% o lo suficiente para mantener la FiO2>90% o entre 85-90% si es retenedor de CO2.
Criterios clínicos de gravedad
Cianosis intensa.
Obnubilación u otros síntomas neurológicos.
FR>30.
FC>110 lpm.
Respiración paradójica y uso de musc accesoria.
Fracaso muscular ventilatorio.
Anamnesis:
Enfermedad respiratoria previa:
Grado funcional previo (espirometrías, grado de disnea).
Tratamiento actual: atención al uso de CTC.
Número de exacerbaciones en el último año.
Enfermedades concomitantes.
Incremento de disnea, de la expectoración o de la purulencia del esputo (criterios de Anthonissen).
Fiebre, signos cardinales de ICC (cor pulmonale).
Exploración física:
Estado general, nivel de consciencia, flapping, musculatura accesoria.
ACR con roncus y sibilancias, hipofonesis generalizada, crepitantes difusos si sospecha de ICC o localizados si sospecha de neumonía…
Pruebas complementarias: ver disnea: GSA basal (con O2 al mismo flujo que como lo tuviera en casa), hemograma y bioquímica, rx de tórax, ECG.
Tratamiento:
Posición del paciente sentado salvo inestabilidad hemodinámica o alteraciones de consciencia.
Permeabilización de vía aérea: aspiración de secreciones.
Prevención de enfermedad tromboembólica: enoxaparina 40 mg/24h sc.
Oxigenoterapia: ver disnea.
Tratamiento broncodilatador:
Beta2 adrenérgicos de acción corta: salbutamol (ventolín 0.5-1mg) si no hay taquicardia. Si el paciente está grave o taquicárdico se puede utilizar 0.5mg sc.
Antocolinérgicos: bromuro de ipratropio (atrovent).
Se administra de los dos una primera dosis pudiendo repetir a las 1-2horas y posteriormente pautar cada 4-6h.
Glucocorticoides: especialmente si gravedad, corticodependencia y broncoespasmo.
Hidrocortisona (actocortina) en bolos iniciales de 100-300mg y después pautar cada 6-8h. Es de acción más rápida que la metilprednisolona.
Metilprednisolona (urbason) 0.4-0.6 mg/kg cada 6-8horas iv.
Usar otros medicamentes si enfermedad concomitante: ICC…
INDICACIONES:
2 o más de los criterios de Anthonissen.
1 solo criterio + EPOC grave (FEV1<35%).
Presencia de fiebre.
>4 exacerbaciones al año.
EPOC leve (FEV1 60-80%), <65 años, sin comorbilidad (DM, cirrosis, IRC, cardiopatía):
Amoxicilina/clavulánico 875mg/8h
Azitromicina 500mg / 24h.
Levofloxacino 500 mg/24h.
Moxifloxacino 400 mg/24h.
Cefditoreno 400mg cada 12h.
EPOC moderado-grave, o EPOC leve > 65 años, o comorbilidad, SIN riesgo de infección por pseudomona (4 o menos ttos antibióticos en el último año):
Amoxi-clav 2g/12h.
Levofloxacino 500/24h
Moxifloxacino 400/24h
Cefditoreno 400mg/12h.
EPOC moderado grave con riesgo de infección por psudomona:
Ciprofloxacino 500mg/12h.
Levo 500mg/12h.
Beta lactámico antipseudomónico: piperacilina-tazobactam, carbapenemes (no el ertapenem) o ceftacidima o cefepime.
Cumplirá criterios de ingreso (llamar a NEUMOLOGÍA) si:
Criterios de gravedad (ver inicio) que no mejoran con el tratamiento inicial.
Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio.
Comorbilidad descontrolada: neumonía, ICC, TEP…
Cor pulmonale descompensado.
Disminución del grado de consciencia o confusión.
ASMA AGUDIZADO
Descartar asma de riesgo vital:
Tórax silencioso/cianosis/débil esfuerzo respiratorio.
Uso de musculatura accesoria.
Movimiento abdominal paradójico/aleteo nasal.
Disnea incapacitante para completar frases.
Bradicardia/hipotensión arterial.
Disminución del nivel de conciencia.
Agotamiento/confusión/coma.
Su presencia exige tratamiento inmediato y monitorización. Valorar traslado a UCI.
Historia clínica:
Diagnóstico diferencial de otras clases de disnea brusca (ICC, aspiración de cuerpo extraño, neumotórax, TEP…)
Historia de asma, número de exacerbaciones, ingresos previos, estancias en UCI.
Desencadenantes: exposición alérgica (trabajo, mascotas etc.), AAS, betabloqueantes, sedantes, estrés, ejercicio, interrupción de medicación CTC, cuadros catarrales.
Pruebas complementarias: No suelen ser necesarias.
Pulsioximetría.
GSA si SO2<92%
Rx de tórax si mala respuesta al tratamiento, afectación del estado general, si dolor torácico o si sospecha de neumonía, neumotórax, ICC…
Hemograma y bioquímica si se sospecha infección o hipopotasemia por uso crónico de broncodilatadores.
Severidad de la crisis de asma
-
|
Leve
|
Moderado
|
Grave
|
Disnea
|
Andar
|
Hablando
|
Reposo
|
Sibilancias
|
Moderadas
|
Intensas
|
Intensas-silencio
|
Habla
|
Párrafos
|
Frases
|
Palabras
|
Musc.accesoria
|
NO
|
SI
|
SI. Aleteo nasal
|
FC
|
<100
|
100-120
|
>120
|
FR
|
Aumentada
|
Aumentada
|
>30
|
SO2
|
>95%
|
92-95%
|
<92%
|
PEF
|
>70%
|
50-70%
|
<50%
|
PaO2
|
Normal
|
>60mmHg
|
<60
|
PCO2
|
<45mmHg
|
<45
|
>45
|
Tratamiento:
Oxígeno en todos los pacientes: VM con FiO2 28-31% para mantener SO2>90%.
Beta2adrenérgicos de primera línea:
Salbutamol inhalado: cada 30 min hasta estabilizar al paciente (máx 2-3 veces). Cuando el cuadro remita se puede pautar cada 4h.
El uso parenteral (sc,im,iv) se reserva para asma grave con nula respuesta. ¼-1/2 ampolla sc en cada brazo cada 6h.
Corticoterapia:
Metilprednisolona (urbason): 60-125mg/6h.
Hidrocortisona (actocortina): 1-2mg/kg/4h
Anticolinérgicos:
Bromuro de ipratropio (atrovent): Se añaden en crisis graves, no como primera línea. Cada 4h.
Antibióticos sólo si signos de infección.
Adrenalina intramuscular (0.3-0.5 cc):
Crisis moderadas o graves especialmente si AP de anafilaxia. No utilizar si HTA, FC>140, arritmias, hipertiroidismo.
Si mala respuesta al tratamiento:
Aminofilina (eufilina 1amp en 250 de suero glucosalino a pasaren 20-30min como dosis de carga y luego mantenimiento 0.6mg/kg/hora). Prácticamente en desuso aunque puede estar indicado en crisis muy graves.
Alta hospitalaria
Todas las crisis moderadas-severas deben estar en observación durante 6-12h.
Si revierte la sintomatología y presenta SO2>92% puede ser dado de alta con las siguientes recomendaciones:
Identificar y eliminar si es posible el factor causal.
En 24-48 horas debe ser revisado por su médico.
Corticoides orales en ciclo descendente, por ejemplo:
Prednisona (dacortin) de 30mg 1 ampolla y media al día repartida en dos tomas, descendiendo ¼ cada 2días.
Beta2 agonista (ventolín) 2puff cada 6-8 horas durante 4-5 días.
|
