Autores enrique Pérez Pasten y Ayeza Bonilla Islas
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| HIPOGLUCEMIA Libro: Educación en Diabetes, Manual de Apoyo AUTORES Enrique Pérez Pasten y Ayeza Bonilla Islas La hipoglucemia es una complicación frecuente en las personas con diabetes, particularmente en las que utilizan insulina o hipoglucemiantes orales que estimulan la secreción pancréatica de insulina. Esta complicación puede dar lugar a alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso central con carácter transitorio o permanente, especialmente en los niños de poca edad. En los adultos con alteraciones cardiovasculares (ateroesclerosis) puede ser la causa precipitante de problemas cardiacos agudos (infartos). Estas condiciones hacen que la hipoglucemia sea un evento indeseable que requiere de su conocimiento para la prevención y manejo oportuno. En personas con diabetes la hipoglucemia se define como un valor de glucosa sanguínea menor a 70 mg/dL, con o sin síntomas. MECANISMOS NORMALES DE DEFENSA CONTRA LA HIPOGLUCEMIA GLUCORREGULACIÓN El sistema nervioso central requiere obligadamente de un aporte continuo de glucosa para su funcionamiento e integridad estructural, sin embargo, no tiene capacidad para almacenar ni sintetizar sustratos energéticos. El cerebro consume aproximadamente 80 mg de glucosa por minuto que la obtiene de la circulación sanguínea cerebral. La glucosa sanguínea cruza la barrera hematoencefálica por mediación de una proteína transportadora denominada transportador 1 de glucosa (GLUT 1) y al interior de las neuronas por el transportador 3 de glucosa (GLUT 3). Es crucial que las concentraciones de glucosa sanguínea se mantengan en límites normales para asegurar un adecuado aporte de glucosa al sistema nervioso central. El descenso de la glucosa sanguínea por debajo de 80 mg/dL pone en marcha una serie de mecanismos llamados contrarreguladores, que evitan un mayor descenso de la glucosa sanguínea. La evidencia derivada de estudios experimentales indica que el descenso de la glucosa sanguínea por debajo del límite fisiológico es detectado por sensores localizados en el cerebro (hipotálamo y tallo cerebral). La disminución en el aporte, desencadenan la respuesta glucorreguladora en defensa de la hipoglucemia. La glucorregulación es uno de los mecanismos más importantes con que cuenta el cuerpo humano para mantener la glucosa sanguínea dentro del rango de seguridad (homeostasis) que se caracteriza básicamente por:
La respuesta inicial normal al descenso de la glucosa sanguínea es la supresión en la secreción de insulina por el páncreas, a la que sigue de inmediato la secreción del glucagón y epinefrina. El efecto combinado de estas respuestas da lugar a un aumento en la producción hepática de glucosa por activación de la glucogenólisis y gluconeogénesis y aumento de la glucosa sanguínea. Cada una de las hormonas contrarreguladoras tiene un papel particular en la glucorregulación:
SECUENCIA EN LA RESPUESTA GLUCORREGULADORA La hipoglucemia es un estado que resulta siempre de un exceso absoluto o relativo de insulina que baja las concentraciones de glucosa sanguínea. El desvanecimiento de la actividad de la insulina y el incremento de la disponibilidad de glucosa sanguínea son los elementos centrales para la recuperación de un episodio hipo glucémico. La respuesta glucorreguladora tiene estos dos propósitos. La respuesta glucorreguladora tiene una secuencia jerárquica al descenso progresivo de la glicemia en condiciones normales, pero en personas con diabetes puede estar alterada.
SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA Las manifestaciones clínicas de la diabetes se pueden dividir en dos categororías:
LOS SÍNTOMAS NEUROGÉNICOS O ADRENOGÉNICOS incluyen las manifestaciones adrenérgicas y colinérgicas, que resultan respectivamente de la liberación de las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) y de la acetilcolina. La epinefrina (adrenalina) se libera de la médula suprarrenal y la norepinefrina en las neuronas post gangliónicas del sistema nervioso cromafín. La acetilcolina se libera en las neuronas post gangliónicas parasimpáticas. Particularmente importantes en la glucorregulación son la norepinefrina y la acetilcolina (neurotransmisores) que dan lugar a los síntomas de alarma o aviso que está en proceso un episodio de hipoglucémia Síntomas neurogénicos
SÍNTONAS DE NEUROGLUCOPENIA las manifestaciones resultan de la privación de glucosa en el sistema nervioso central (cerebro) y comprenden:
LA PRESENTACIÓN DE LAS HIPOGLUCEMIAS NO TIENEN UN PATRÓN DEFINIDO EN LAS PERSONAS CON DIABETES. LOS VALORES ABSOLUTOS DE GLUCOSA NO SE PUEDEN UTILIZAR PARA DESCRIBIR LA SEVERIDAD DE UN EPISODIO HIPOGLUCÉMICO Los síntomas de ini9cio y su magnitud difieren grandemente entre las personas y de un episodio a otro. Algunos pacientes se mantienen alertas con pocos síntomas con valores de glucosa de 50 mg/dL, mientras que otros se encuentran soporosos e inconsistentes con esta misma concentración de glucosa. ETAPAS DE LA HIPOGLUCEMIA La clasificación de la hipoglucemia se basa exclusivamente en que si la persona puede o no manejarse por sí misma.
HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA Esta categoría como su nombre lo indica, no se acompaña de manifestaciones de hipoglucemia a pesar de que las cifras se encuentren por debajo de los límites normales, generalmente se identifica durante el monitoreo de glucosa. Estas definiciones son hasta cierto punto arbitrarias ya que solamente representan estadíos de un proceso continuo de evolución. CAUSAS Y CONDICIONES DE RIESGO DE LA HIPOGLUCEMIA CAUSAS CONVENSIONALES Las condiciones o factores de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia se relacionan con el tratamiento hipoglucemiante (insulina o hipoglucemiantes orales), que puedan considerar un exceso absoluto o relativo de insulina. APORTE INSUFICIENTE DE GLUCOSA (CARBOHIDRATOS). Esto se refiere al ayuno de más de 6 horas (excepto durante la noche en las horas de sueño) en personas con tratamiento insulínico o hipoglucemiantes orales. En el concepto también se incluye el retraso en los horarios de comida o un consumo insuficiente de alimento, incluyendo las colaciones (alimento extra) en los pacientes con diabetes tipo 1. Otras condiciones que se acompañan de un insuficiente aporte de hidratos de carbono son los episodios de diarrea y vómitos, así como trastornos en la motilidad gastrointestinal por neuropatía autonómica (retraso en el vaciamiento gástrico, diarrea). ERRORES EN LA DOSIFICACIÓN DE HORARIOS EN LA APLICACIÓN DE INSULINA O DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES. La falta de entrenamiento en la dosificación y aplicación de insulina pueden dar lugar a una mayor dosificación o la administración de insulina de acción rápida en lugar de la insulina de acción intermedia, no es raro que en ocasiones por olvido se aplique dos veces la dosis de insulina o se tome el doble de hipoglucemiantes. La incapacidad visual en las personas con cataratas o retinopatía diabética pueden dar lugar a errores al cargar la jeringa con insulina. AUMENTO DEL CONSUMO DE GLUCOSA POR EJERCICIO FÍSICO. Por el ejercicio físico aumenta el consumo de glucosa por los músculos y al mismo tiempo acelera su absorción de los depósitos subcutáneos. El ejercicio sobre todo extenuante puede dar lugar a hipoglucemia inmediata o tardía (12 a 24 horas después). Las reservas de glucógeno hepático y muscular consumidas durante el ejercicio se reponen en las horas siguientes a partir de la glucosa sanguínea. INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHOLICAS. Esto da lugar a hipoglucemia especialmente cuando no se toma alimento. El etanol bloquea la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis). DISMINUCIÓN EN LA DEPURACIÓN DE INSULINA. Esto sucede particularmente en personas con insuficiencia renal, que no permite la degradación y eliminación de insulina y por lo tanto recircula creando un estado de hiperinsulinemia de duración variable. HIPOGLUCEMIA CAUSADA POR HIPOGLUCEMIANTES. El tratamiento con hipoglucemiantes orales tiene el mismo potencial que la insulina para causar hipoglucemia; aunque la frecuencia de hipoglucemia es menor con hipoglucemiantes orales es igualmente peligrosa para la integridad del sistema nervioso central. La capacidad para inducir hipoglucemia varía con los diferentes tipos de hipoglucemiantes:
CAUSAS PARTICULARES DE HIPOGLUCEMIA EN LAS MUJERES. Durante el primer trimestre del embarazo el aumento en la demanda fetal de glucosa, el aumento de la sensibilidad de la insulina y la presencia de vómitos, favorece episodios de hipoglucemia. Durante la menstruación la reducción en la concentración de progesterona reduce el requerimiento de insulina y propician hipoglucemias. De manera contraria, en los días previos a la menstruación las concentraciones de glucosa sanguínea son más altas que coinciden con concentraciones altas de progesterona. CAUSAS NO CONVENCIONALES DE HIPOGLUCEMIA EN DIABETES TIPO 1. De acuerdo al estudio del DCCT se concluyó que existen 4 factores de riesgo para esta complicación:
HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A INSUFICIENCIA AUTONÓMICA. Se caracteriza por el defecto de la secreción de epinefrina, neuroepinefrina y acetilcolina en personas con DM1
HIPOGLUCEMIA NOCTURNA. Las manifestaciones más frecuentes son: diaforesis, pesadillas, terrores nocturnos y cefaleas al despertar. Puede ocurrir si se realiza ejercicio extenuante el día previo o por la aplicación de insulina intermedia antes de la cena (NPH) pues puede tener su pico de máximo efecto en la primera mitad de la noche y causar hiperinsulinemia relativa. Los requerimientos de insulina disminuyen entre la media noche y las 3:00 am, aunque puede ser asintomáticos, algunas veces lo puede indicar cierta inquietud durante el sueño, con quejidos o cambios frecuentes de posición. Como tratamiento se recomienda medir la glucosa entre las 10 y 11 de la noche y si están debajo de 120 mg/dL consumir una colación con proteínas y carbohidratos como medio sándwich o medio vaso de leche. EL FENÓMENO SOMOGY es cuando la hiperglucemia se presenta después de un episodio hipoglucémico, llamado también rebote, resulta de la activación de las hormonas glucorreguladoras que estimulan la producción hepática y reducen la utilización de glucosa por el músculo. Se presenta en DM1. TRATAMIENTOS DE HIPOGLUCEMIA LEVE-MODERADA.
TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIAS GRAVES. El tratamiento más efectivo es la administración endovenosa de glucosa. Se recomienda utilizar solución glucosada al 30% a razón de 1 a 2 ml por cada kg de peso, hasta que el paciente despierte. Debe ser administrada por un profesional especializado médico o enfermera. Recurrir a un hospital. |
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