Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los






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fecha de publicación17.06.2015
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NEUMONÍA BACTERIANA

NEUMONÍA.

  Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones, causada por diversas especies bacterianas, virus, hongos y parásitos, producidas a individuos en la comunidad, hospitalizados o en condiciones de comorbilidad. A menudo, la neumonía empieza tras una infección de las vías respiratorias altas (una infección de nariz y garganta). En estos casos los síntomas de neumonía se ponen de manifiesto dos o tres días después de haber contraído un catarro o dolor de garganta.

La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso..

La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosis quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.

CLASIFICACIÓN

Las neumonías suelen clasificarse en 2 grandes grupos:

1) Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias): es la que se adquiere fuera de los hospitales, Las más típicas son la neumonía neumocócica y la neumonía por Mycoplasma.

2) Neumonías hospitalarias. Es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria después de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa. Tienden a ser mucho más serias, ya que los mecanismos de defensa del huésped suelen estar afectados y los MICROORGANISMOS causantes suelen ser mucho más resistentes.

Dentro de las neumonías, existen multiples síndromes distintos, variando según el modo de producirse la infección y el MICROORGANISMO causante. Algunos de estos síndromes son:

- Neumonía por aspiración. La que se produce como resultado de la aspiración del contenido gástrico en los pulmones. Puede darse en situaciones de pérdida de conciencia, comas, etc.

- Neumonías bacterianas no neumocócicas. La mayor parte de las neumonías extra-hospitalarias las causa el neumococo, pero también pueden ocurrir por muchas otras bacterias, algunas de ellas con muchas complicaciones potenciales:

  • Mycoplasma pneumoniæ

  • Coxiella burnetti (Fiebre Q)

  • Chlamidia psittachi (Psitacosis)

  • Klebsiella pneumoniæ

  • Legionella pneumoniæ

- Neumonías víricas (neumonitis). Muchos virus pueden producir neumonía (suele hablarse de "neumonitis" en estos casos): Gripe, varicela-zóster, o citomegalo-virus (CMV), por ejemplo.

- Neumonías por protozoos. La más grave es la producida por Pneumocystis carinii, que afecta sobre todo a los pacientes con SIDA y a otros inmunodeprimidos.

- Neumonías eosinófilas. No son propiamente neumonías por cuanto no se demuestra infección ni infestación. Incluyen, entre otras, la eosinofilia pulmonar aguda o síndrome de Löeffler, y la neumonía eosinofílica crónica.

EPIDEMIOLOGIA

La neumonía (o pulmonía) es una enfermedad severa y muy frecuente, que afecta a 1 de cada 100 personas todos los años. 

La neumonía es la principal causa única de mortalidad entre los menores de cinco años. Se estima que la incidencia en ese grupo de edad es de 0,29 episodios por niño y año en los países en desarrollo y de 0,05 episodios por niño y año en los países desarrollados. Ello se traduce en unos 156 millones de episodios nuevos cada año en todo el mundo, de los cuales 151 millones se registran en el mundo en desarrollo. La mayoría de los casos se dan en la India (43 millones), China (21 millones), el Pakistán (10 millones), y también presentan cifras altas Bangladesh, Indonesia y Nigeria (6 millones cada uno). De todos los casos comunitarios, un 7%-13% son lo bastante graves para poner en peligro la vida y requerir hospitalización. Numerosos datos demuestran que los principales factores de riesgo de la incidencia de neumonía son la falta de lactancia materna exclusiva, la desnutrición, la contaminación del aire en locales cerrados, el bajo peso al nacer, el hacinamiento y la falta de inmunización contra el sarampión. La neumonía provoca aproximadamente un 19% de todas las defunciones entre los niños menores de cinco años, y más del 70% de esas muertes se producen en el África subsahariana y en Asia sudoriental. Aunque la evidencia disponible es aún limitada, estudios recientes señalan a Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae y el virus sincitial respiratorio como los principales agentes patógenos asociados a la neumonía en la niñez.

En Venezuela:

  • Es la novena causa de muerte, con una tasa de 8,4 por 100.000 habitantes.

  • La primera causa de muerte entre las enfermedades infecciosas.

  • Morbilidad de 382,7 casos por 100.000 habitantes.

  • Cada día, mueren 1,4 niños venezolanos entre 1 y 4 años por neumonía"

  • Según cifras del Ministerio de Salud, en 2009, 19 mil menores de un año y 36 mil de entre 1 y 4 años, sufrieron la enfermedad. En Venezuela, la vacuna contra el neumococo no forma parte del sistema nacional de vacunación, por lo que los padres deben recurrir a médicos privados para obtenerla. Sólo el hospital JM de los Ríos dispone de un lote de vacunas para niños con enfermedades crónicas

Dentro de los agentes bacterianos, Streptococcus pneumoniae es la bacteria predominante en los niños hospitalizados. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae representan un 10 % de los niños hospitalizados con neumonía. Bordetella pertussis, aunque no muy frecuente, puede producir en los lactantes neumonías muy graves, a veces mortales. Las neumonías virales, principalmente por virus respiratorio sincitial y adenovirus son una causa más frecuente en niños de insuficiencia respiratoria grave que las bacterianas. En algunos niños hospitalizados con neumonía persisten las manifestaciones clínicas de fiebre, distrés respiratorio o sepsis a pesar de un tratamiento médico adecuado. Uno de los motivos es el desarrollo de complicaciones supurativas que incluyen los derrames paraneumónicos complicados, y las complicaciones parenquimatosas como la neumonía necrosante y el absceso pulmonar.  



Mayores 10 años:

  • Mycoplasma Pneumoniae

  • Chlamydia Pneumoniae

  • Streptococo Pneumoniae

FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA BACTERIANA

El pulmón está protegido contra infecciones bacterianas por una variedad de mecanismos que incluyen la filtración de partículas en las narinas, prevención de aspiración de secreciones infectadas por el reflejo epiglótico, la expulsión de materiales aspirados por el reflejo tusígeno, la expulsión de los organismos por el moco y las células ciliadas, la ingestión y muerte de bacterias por macrófagos alveolares, neutralización de la bacteria por sustancias locales y sistémicas inmunes específicas y no específicas (complemento, opsoninas y anticuerpos), y transporte de partículas del pulmón por el drenaje linfático. La infección bacteriana se presenta cuando una o varias de estas barreras están alteradas. Se aspiran los microorganismos de las vías respiratorias superiores y se establece la infección en el pulmón.

Las bacterias inhaladas penetran a través de las vías respiratorias superiores y el árbol traqueobronquial. Las partículas aéreas mayores de 10 mm son atrapadas en la nariz o faringe. 90% de las partículas de 2 a 10 mm de diámetro son depositadas en el área mucociliar que abarca de los bronquiolos a la tráquea. Partículas más pequeñas, de 0.5 a 3 mm penetran a la porción repiratoria del pulmón; la alteración en la función mucociliar y en el reflejo tusígeno durante las primeras tres a cuatro horas después de haberse depositado las bacterias permite la multiplicación de organismos en la superficie o dentro de las secreciones mucosas. Las bacterias depositadas en los bronquiolos terminales, los ductos alveolar y alvéolos son inactivadas primariamente por los macrófagos alveolares y polimorfonucleares.

La adherencia inicial de las bacterias a las superfi cies epiteliales, a través de superficies de adhesión que poseen éstas como son los pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonización. Las bacterias (sobre todo las neumonías causadas por S. pneumoniae)producen el daño pulmonar caracterizado inicialmente por exudado inflamatorio constituido por edema y fibrina al que luego se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja) los que son desplazados después por leucocitos (fase hepatización gris) con reposición posterior ad integrum, en la cual macrófagos desempeñan un papel importante. Con frecuencia las infecciones bacterianas están prevenidas por infecciones virales que alteran y destruyen las mucosas y la barrera mucociliar.

Las bacterias llegan al pulmón por varias vías:

1.- Por inhalación directa de partículas infecciosas por lo general transmitidas de un un individuo a otro a través de gotitas de pflugge.

2.- por aspiración de secreciones de la boca o la nasofaringe, en especial en pacientes con compromiso agudo de la conciencia, daño cerebral crónico o niños sometidos a ventilación mecánica.

3.- Por depósito de los gérmenes en los vasos pulmonares tras diseminación hidatógena en procesos septicémicos o endocarditis infecciosas.

4.- Por contigüidad, como se observa en los abscesos subfrénicos o la ruptura esofágica.

5.- Por inoculación directa, ya sea por heridas secundarias a un traumatismo torácico o por procedimientos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS NEUMONÍAS BACTERIANAS:

Los signos y los síntomas de las neumonías dependen de la edad del paciente, de la severidad de la enfermedad y del patógeno responsable de la infección.

Las manifestaciones clínicas más comunes en los casos de bronconeumonía y neumonía incluyen síntomas específicos entre los que están: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los síntomas inespecíficos son variados e incluyen irritabilidad, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen físico se encontraran Signos Clínicos Típicos de Condensación Pulmonar: Aumento de Vibraciones Vocales, Matidez, Disminución del Murmullo Vesicular, Crepitantes, Broncofonía, Soplo tubarico.

En general es muy difícil diferenciar por el cuadro clínico los diversos agentes etiológicos productores de neumonía, ya que todos comparten en mayor o menor grado lo siguiente:

a) Un síndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia, vómito, pérdida de peso y ataque al estado general.

b) Síntomas y signos respiratorios como tos, inicial mente seca y después productiva, dolor torácico, expectoración y signos variables de insuficiencia respiratoria con aleteo nasal, tiros supraesternales, inter y subcostales, retracción xifoidea, disnea y cianosis.

c) Síndromes clínicos físicos de condensación, rarefacción, atelectasia, de derrame pleural o mixto, según el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar, y la presencia de estertores bronquioalveolares.

d)Otros síntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, íleo paralítico, sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente o de base (mucoviscidosis, diabetes mellitus, cáncer, neumopatía crónica obstructiva, etc.) también de grado variable y todo ello en relación con la edad del paciente.

Sin embargo debemos tener presente la clínica de acuerdo a los agentes productores, a pesar de ser similares;

En la neumonía neumococica:

*Infección leve de la VRS (pocos días)

*Aparición brusca de fiebre, agitación, temor, ansiedad así como dificultad respiratoria. *Aspecto grave con disnea moderada o intensa, cianosis.

* La dificultad respiratoria se manifiesta: Gruñidos, Aleteo nasal, Retracción supraclavicular, intercostal y subcostal, Taquipnea, Taquicardia.

En la neumonía por Estreptococos de grupo A:

* Similares a neumonía neumococica.

*Comienzo brusco.

* Caracterizado por: Fiebre alta , escalofríos, signos de dificultad respiratoria , y postración extrema.

Neumonía Estafilocócica :

*Lactante de < de 1 año con historia de infeccione de pocos días de las VRS.

*El estado cambia y aparece fiebre alta, tos y signos de dificultad respiratoria.

taquipnea, respiración áspera, gruñidos, retracciones estrenales y subcostales, aleteo nasal, cianosis y ansiedad.

*Trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, anorexia, diarrea y distención abdominal.

*Signos físicos:

_ Ruidos respiratorios disminuidos, estertores dispersos y roncus en el pulmón afecto.

_ Puede aparecer derrame, empiema o pio neumotórax.

Neumonía por Haemophilus Influenzae:

*Suelen ser de distribución lobular.

*Infiltrados segmentarios, afección de uno o más lóbulos, derrame pericárdico, neumatocele.

*Suele tener un comienzo mas insidioso, su evolución se prolonga durante varias semanas.

*Hay tos pero puede ser no productiva, fiebre y con frecuencia hay taquipnea con aleteo nasal y retracciones.

*Lactantes pequeños suele haber liquido pleural.
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA BACTERIANA:

Se efectúa primero en forma “clínica” y se confirma con la radiografía de tórax que revela imágenes de:

CONDENSACIÓN ALVEOLAR LOBULAR CON BRONCOGRAMA AÉREO O MÚLTIPLES IMÁGENES DE RELLENO ALVEOLAR, A MENUDO BILATERAL Y DE DISTRIBUCIÓN SEGMENTARIA QUE SON PROPIAS DE LA BRONCONEUMONÍA O NEUMONÍA DE FOCOS MÚLTIPLES”.

  • El hallazgo de abscesos pulmonares y derrame pleural es muy sugerente de etilogia bacteriana.

  • La presencia de neumatocele es característica de la neumonía estafilocócica, aunque la confirmación etiológica se obtiene en un bajo porcentaje de pacientes.

Entre los exámenes de laboratorio que pueden orientar hacia una etiología bacteriana se encuentran:

1.- El hemograma: que se caracteriza por leucocitosis (mas de 15.000 cel/mm3) y neutrofilia con granulaciones patológicas de glóbulos blancos.

2.- Proteína C reactiva: se eleva por encima de los 60 mg/L

3.- Velocidad de eritrosedimentacion: se encuentra sobre los 50 mm a la hora.

4.- Hemocultivos en las neumnias graves e intrahospitalarias, aunque dan resultados positivos en no mas del 15% de los casos.

5.- Antígenos bacterianos de Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae tipo b en sangre y orina por métodos de aglutinación del látex, ELISA y contrainmunoelectroforesis es un examen fácil, rápido y especifico pero de baja sensibilidad.

6.- Cultivos de secreción bronquial son de poca utilidad por la contaminación propia de la faringe.

Los procedimientos invasivos para la toma de muestras bacteriológicas, incluyen punción pulmonar, puncion transtraqueal, lavado broncoalveolar por broncoscopia y biopsia pulmonar, métodos que no están exentos de riesgos en niños, por lo que deben ser reservados para pacientes inmunosuprimidos y portadores de infiltrados radiológicos persistentes, o niños con neumonía aguda rápidamente progresiva, con mala respuesta a la terapia y en los que el diagnostico etiológico es esencial.

En presencia de derrame, siempre se debe efectuar punción pleural para la búsqueda de bacterias patógenas.
PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA:

El Plan de Acción Global para la Prevención y el Control de la Neumonía, que han publicado la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF se ha diseñado a escala internacional, contempla varias intervenciones exhaustivas para controlar la enfermedad. Se insta a los países afectados por la neumonía en niños a implementar una estrategia de control de esta enfermedad, basada en tres etapas.

  • Proteger con la promoción de la lactancia materna exclusiva en los primeros meses de vida y asegurar su adecuada nutrición e higiene

  • Prevenir la enfermedad con la vacunación contra los microorganismos más comunes de neumonía, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y

  • Proporcionar tratamiento apropiado a los menores.


PNEUMOVAX®23 (vacuna neumocócica, polivalente, MSD), es una vacuna líquida, estéril, que se aplica por inyección intramuscular o subcutánea. Consiste en una mezcla de polisacáridos capsulares altamente purifi-cados proveniente de los 23 tipos neumocócicos más invasivos o de mayor prevalencia de     Streptococcus pneumoniae, incluidos los seis serotipos que provocan infecciones neumocócicas invasivas resistentes a los fármacos con mayor frecuencia en niños y adultos en los Estados Unidos

PREVNAR vacuna antineumococica conjugada(PVC)m contiene 7 tipos diferentes de estas bacterias. Solo para uso de niños de 6semanas-10años. Para adultos y niños mayores se recomienda pnemovax.

Vacuna Hib: No se debe aplicar a menores de 6semanas . Se debe administrar una dosis a cada una de las siguientes edades: 2, 4, 6, 12-15 meses

La eficacia de estas intervenciones ha quedado demostrada. La vacunación contra las infecciones por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) ha reducido la incidencia de la neumonía en distintos lugares en alrededor del 30% (entre el 20% y el 37%) y del 20%. Gracias a la introducción de la vacuna antineumocócica las hospitalizaciones infantiles por neumonía se redujeron en un 39%. El mayor

acceso a la atención de salud que supone el manejo de casos basado en la comunidad ha llevado a una reducción de la mortalidad total del 27%, el 20% y el 24% entre los recién nacidos, los lactantes y los niños, respectivamente, mientras que la mortalidad por neumonía también se ha reducido, en esos mismos grupos, en un 42%, un 36% y un 36%. La promoción de la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida y de una alimentación complementaria adecuada entre los 6 y los 23 meses ha causado una reducción del número total de niños fallecidos del 13% y el 6%, respectivamente.
TRATAMIENTO:

  1. Neumonía neumococica: El tratamiento de elección es la bencilpenicilina (100.000 U/Kg/24h). Si se aísla S. pneumoniae resistente a la penicilina pero sensible a las cefalosporinas deberá utilizarse una de 3ra generación (cefotaxima 150mg/Kg/24h o ceftriaxona 15mg/Kg/24h). En caso de ser resistente a las 2 anteriores emplear vancomicina (40mg/Kg/24h). En niños mayores se puede cumplir el tratamiento en la casa dependiendo de la gravedad. En lactantes es mejor tratarlo en el hospital al igual que los pacientes con neumonía complicada.

  2. Neumonía por estreptococos del grupo A: El agente de elección es la bencilpenicilina (100.000U/Kg/24h). Al inicio se debe administrar vía perenteral y se puede completar el ciclo con1-2semanas con penicilina VO. Si aparece un empiema debe realizarse drenaje pleural.

  3. Neumonía estafilocócica: Antibioticoterapia + Drenaje de las acumulaciones de pus. Si se trata de un lactante se debe administrar O2 y colocar en posición semisentada para aliviar la cianosis. En fase aguda están indicadas la hidratación vía EV. Usar penicilina semisintetica resistente a panicilinasa (ejm: nafcilina 200mg/Kg/24h) vía EV luego de obtener cultivo.

  4. Neumonía por Haemophilus influenzae: Cuando se sospecha que este es el agente causal el tratamiento debe incluir ceftriaxona (75mg/Kg/24h) o cefotaxima (150mg/Kg/24h) hasta averiguarse si el microorganismo produce penicilinasa, si se trata de una cepa sensible se usa ampicilina (100mg/Kg/24h). Si la respuesta al tratamiento es buena se puede instaurar rl tratamiento por via oral hasta completar un ciclo de 10-14 días.

  5. Neumonía por mycoplasma: Raras veces exige hospitalización. Se usa macrolidos: Claritromicina (15mg/Kg/24h), azitromicina(10mg/Kg/24h el 1er día y 5mg/Kg/24h durante el 2-5 día).

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