Varón de 62 años con antecedentes de ulcus duodenal, dislipidemia, hipertensión arterial, en tratamiento con ara-ii, simvastatina y ranitidina, que presentaba
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| CASO CLINICO SIRA Varón de 62 años con antecedentes de ulcus duodenal, dislipidemia, hipertensión arterial, en tratamiento con ARA-II, simvastatina y ranitidina, que presentaba glomerulonefritis progresiva con semilunas, tratada con ciclofosfamida y corticoides por vía oral. Durante el tratamiento el paciente mantuvo una función renal estable. Tras cinco meses y una pauta diaria de 30 mg de metilprednisolona, el enfermo inició un síndrome febril autolimitado, de predominio matutino sin otra clínica acompañante, requiriendo ingreso hospitalario en el servicio de nefrología y suspendiéndose la ciclofosfamida. Una semana más tarde presentaba disnea de reposo, tos seca y taquipnea de 40 respiraciones por minuto (rpm), con saturación por pulsoximetría de O2 (SpO2) 68% (aire ambiente), mejorando con oxigenoterapia mascarilla facial FiO2 40% hasta SpO2 88%. La exploración mostraba un paciente afebril, con crepitantes pulmonares bibasales, tensión arterial de 140/60 mmHg, taquicardia a 120 latidos por minuto. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) torácica mostraban un intenso infiltrado alveolo-intersticial bilateral. Los hemocultivos y urocultivos efectuados fueron negativos. Ingresa en la unidad de reanimación (UR) por insuficiencia respiratoria aguda. A su llegada se encuentra consciente y orientado, afebril, buena coloración de piel y mucosas, SpO2 88% con mascarilla reservorio FiO2 100% con una frecuencia respiratoria de 34 rpm, crepitantes bibasales a la auscultación pulmonar, resto de la exploración anodina. En la analítica destaca, urea: 73 mg dL-1, Creatinina: 1,97 mg dL-1. Gases arteriales: pO2: 53 mmHg (pO2/ FiO2:53), pCO2: 33,6 mmHg, pH:7,44, EB:3, bicarbonato: 23,2 mEq L-1. El electrocardiograma objetivó un ritmo sinusal con datos de hipertrofia Ventricular izquierda. Se continuó tratamiento con oxigenoterapia con mascarilla facial, se administraron diuréticos, antibioterapia con levofloxacino, meropenem, clotrimoxazol y terapia corticoesteroidea con metilprednisolona (40 mg/12 h). Se realizó un ecocardiograma mostrando una función conservada sin alteraciones en la contractilidad ni en la arquitectura valvular. En ausencia de fallo cardiaco, presencia de infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales y una relación pO2/FiO2< 200, nuestro paciente cumplía criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Ante el diagnóstico diferencial de neumonía en paciente con tratamiento inmunosupresor y neumopatía secundaria a ciclofosfamida, se realizó un lavado bronquioalveolar (LBA) junto con biopsias transbronquiales, mostrando una histología compatible con neumonitis intersticial. El cuadro clínico, la ingesta previa de ciclofosfamida y la histología pulmonar compatible, sugirieron el diagnóstico de neumonitis precoz por ciclofosfamida. Ante los resultados del Lab. se suspendió la antibioterapia. La evolución fue favorable mejorando paulatinamente la función respiratoria, al tercer día de ingreso el enfermo no presentaba taquipnea ni disnea y mantenía SpO2 95% con mascarilla FiO2 50% (pO2/Fi O2:176), las Rx de tórax fueron mejorando pero persistía el patrón alveolo-intersticial bilateral. La función renal se normalizó el segundo día de ingreso. El día 14 de estancia en la UR fue dado de alta trasladándose al servicio de respiratorio estable respiratoriamente, SpO2 95% (aire ambiente), radiografía de tórax normalizada y con una importante debilidad y atrofia muscular. Durante su estancia en la planta el enfermo presentó un cuadro anginoso secundario a un síndrome anémico que remitió con la transfusión de concentrados de hematíes, aplazándose el estudio coronario hasta que la situación general fuese propicia. Finalmente fue dado de alta a su domicilio tras 22 días de ingreso en planta del servicio de respiratorio. PREGUNTAS La dislipidemia, la hipertensión y la glomerulonefritis influyeron para que el paciente desarrollada falla respiratoria SI O NO Y PORQUE: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ De que manera influye la ingesta de ciclofosfamida y esteroides para que el paciente presente fiebre. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ La mascarilla de oxigeno cuanto proporciona de mejoría para la oximetria Mascara venturi 28% a 5 l/min F V Canula nasal 40% a 5 l/min F V Mascara con reservorio 60-80% a 10-15 l/min F V La exploración mostraba un paciente afebril, con crepitantes pulmonares bibasales, tensión arterial de 140/60 mmHg, taquicardia a 120 latidos por minuto. Estos datos nos orientan a que el paciente presenta:
de acuerdo a la patología una tele de torax es suficiente para establecer Dx o concederá de mayor utilidad una TAC: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Por patología de este paciente con una FR de mas de 34 y S02 del 88% considera que este debió de ser candidato para intubación orotraqueal: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 73 mg dL-1, Creatinina: 1,97 mg dL-1. Gases arteriales: pO2: 53 mmHg (pO2/ FiO2:53), pCO2: 33,6 mmHg, pH:7,44, EB:3, bicarbonato: 23,2 mEq L-1. Ademas de estos exámenes de laboratorio que otros considera de importancia para establecer diagnostico:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
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