La agresión, por otra parte, es una respuesta o reacción a diferentes condiciones del medio externo o interno caracterizada por la expresión de un ataque no planeado contra sí mismo, contra objetos o contra otros individuos y que en muchos casos puede sugerir una afección orgánica cerebral

Trastornos en el control de impulsos - agresividad Los trastornos en el control de impulsos se definen como la incapacidad para resistir o manejar un impulso que es peligroso para otros o para sí mismo, de etiología desconocida y curso crónico que suele verse agravada por el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurológicos levemente patológicos. El impulso es una sensación de tensión que se va incrementando hasta el momento de cometer el acto, para luego del mismo experimentar placer y gratificación o simplemente la liberación de la tensión acumulada. Esta acción puede o no verse acompañada de culpa o autoreproche (American Psychiatric Association, 1994). La agresión, por otra parte, es una respuesta o reacción a diferentes condiciones del medio externo o interno caracterizada por la expresión de un ataque no planeado contra sí mismo, contra objetos o contra otros individuos y que en muchos casos puede sugerir una afección orgánica cerebral [FIG. 1]. Episodios de agresión que conducen a daños en otros y que pueden ser precedidos por un aura (tabla 1). En algunas ocasiones la intensidad de los mismos puede incrementarse con el tiempo. Es más común en hombres con historia familiar positiva. Debe diferenciarse del Trastorno explosivo aislado en el que sólo se presenta un episodio breve de violencia con conducta desproporcionada. Entre los episodios pueden encontrarse signos de impulsividad generalizada y agresividad. En individuos con trastorno de personalidad narcisística, obsesiva, paranoide o esquizoide pueden presentarse episodios explosivos de rabia cuando son sometidos a situaciones estresantes. La prevalencia del trastorno es rara. A partir de algunos estudios, se ha podido observar que tras un trastorno en el control de impulsos subyace una perturbación en la neuroregulación central de serotonina (principalmente en áreas cerebrales como el núcleo del rafe o el núcleo supraquiasmático) con disminución del 5-HIAA en LCR, hipoglicemia y alcoholismo de inicio temprano: "Síndrome de serotonina baja" (Linnoila, & Virkkunen, 1992 ; Kruesi et al., 1992) [FIG. 2]. El tratamiento exhibe respuestas variables con fenotiazinas, Imipramina, litio, Carbamazepina (cuando el EEG muestra algunos cambios patológicos), Propranolol, psicoterapia de apoyo y terapia familiar [FIG. 3]. Robos repetidos de objetos no siempre necesarios, a veces de poco valor y que el individuo podría costear, acompañados de sensación placentera (a pesar de ser un acto egodistónico), que empeora con el estrés y muchas veces conducen al individuo al arresto (tabla 2). Los objetos robados pueden ser guardados o retornados en forma clandestina. El robo es planeado, pero cuando el individuo se siente en peligro de arresto evita cometerlo y se realiza sin la colaboración de otros. Puede asociarse a otros trastornos mentales como Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, Bulimia nerviosa y trastornos de personalidad. Más común en mujeres, detectado en menos del 5% de los que roban tiendas. Se han descrito tres formas diferentes, esporádica, episódica y crónica. El tratamiento se realiza a base de psicoterapias de diversa orientación y en algunas ocasiones, antidepresivos de perfil serotoninérgico [FIG. 4]. Repetidos episodios de juego que conllevan a deudas, actividades ilegales y pérdidas socioeconómicas importantes (tabla 3). La impulsividad continúa aún cuando se deben altas sumas de dinero. Son frecuentes las distorsiones del pensamiento como supersticiones, sensación de poder o control, creencia que el dinero es la solución a todos los problemas... Los individuos suelen ser muy competitivos, energéticos, con poca tendencia al descanso, generosos en forma extravagante y se aburren fácilmente. Por su estilo de vida, están propensos a presentar condiciones médicas generales derivadas del estrés como H.T.A., enfermedad ácido-péptica o migraña. Los trastornos del afecto, déficit de atención / hiperactividad, dependencia o abuso de sustancias y trastornos de personalidad antisocial, narcisística o borderline pueden estar presentes. El trastorno es más común en hombres (2 : 1); es de alta prevalencia (1-3%) y el curso suele ser progresivo hasta el deterioro marcado (20% presentan intentos suicidas). El tratamiento consiste en psicoterapia de comportamental más terapia grupal. Debe darse tratamiento para la depresión, manía, disfunción sexual y abuso de sustancias en caso que estén presentes [FIG. 5]. Inicio de fogatas deliberada (planeada) e irresistiblemente, sin ganancia personal de por medio (como cobrar un seguro contra incendios, p.ej.) y de curso progresivo, sin considerar las consecuencias de su acción o disfrutando con la destrucción que ella pueda llevar (tabla 4). Es más frecuente en hombres que en mujeres, generalmente jóvenes y de estrato económico bajo. Su prevalencia y curso no han sido determinados. El tratamiento es a base de psicoterapia de tipo comportamental. Puede llegar a requerirse hospitalización parcial o incluso total (en casos de larga evolución). Comportamiento compulsivo, considerado como variante del TOC que consiste en el arrancamiento compulsivo del cabello que conduce a áreas de calvicie no muy bien delimitadas (tabla 5). La compulsión es repetitiva y ofrece gratificación inicialmente, para luego dar paso a la agitación y la ansiedad. La tricofagia, el arrancamiento de los pelos de otras personas o animales o peluches o la onicofagia, el rascado o roer pueden acompañar al trastorno. El individuo niega el trastorno y trata de camuflar las áreas de alopecia. No se presenta en presencia de otros (excepto personas de su familia) y las situaciones sociales pueden ser evitadas. Puede acompañarse de otros trastornos mentales como Trastornos del afecto, trastornos de ansiedad o retardo mental. El arrancamiento de los cabellos no se presenta sólo en la cabeza, puede comprometer también las pestañas y cejas, el vello púbico y el corporal. La tricofagia puede conducir a bezoares, bolas de pelo que causan obstrucción intestinal o que comprometen la absorción de nutrientes o llevan a sangrados intestinales. Al examen histológico de las áreas alopécicas se encuentran cabellos cortos y quebrados, folículos lesionados y sanos, con o sin restos de queratina y ausencia de inflamación. Es de curso variable con exacerbaciones y remisiones y se presenta más en mujeres (3.4% vs. 1.5% en hombres). Prevalencia del 3% a lo largo de la vida (Streichenwein & Thornby, 1995). El tratamiento combina la psicoterapia de apoyo y comportamental con el manejo farmacológico a base de BZD para el control de la ansiedad y antidepresivos de acción serotoninérgica que parecen disminuir el comportamiento compulsivo, como la Fluoxetina y la Clomipramina, 25 a 250 mg./día (Swedo et al., 1989). La Clomipramina ha probado ser también más efectiva que la Desipramina en el tratamiento de la onicofagia (Leonard et al., 1991). Sin embargo, no existe una estrecha evidencia de la efectividad de este tipo de antidepresivos en la tricotilomanía, lo que ha llevado a pensar que la serotonina puede no ser el neurotransmisor disfuncional primario en este trastorno y que puede comportarse más bien como un neuromodulador de otros sistemas como el noradrenérgico (Streichenwein & Thornby, 1995) [FIG. 6]. El término agresión se aplica a un rango de conductas que subyacen diversas motivaciones. En animales estas conductas son de dos tipos : predatoria (satisfacción de necesidades básicas) y de defensa (a partir de la experimentación del dolor). En la agresión humana intervienen muchos más factores como el género y la psicopatología. Aunque no hay diferencias de género en la agresividad, los hombres parecen manifestarla más frecuentemente, posiblemente por influencia androgénica (aunque más en relación con conducta dominante que con agresión propiamente dicha) [FIG. 7]. Puede presentarse hasta en el 10% de los pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos (Tardiff & Sweillam, 1982) y hasta en el 44% de los pacientes deprimidos, en quienes se ha encontrado un aplanamiento en la respuesta de prolactina a la estimulación con TRH a diferencia de los deprimidos sin agresividad, lo que sugiere una gran disregulación serotoninérgica central (Fava et al., 1993 ; Rosenbaum et al., 1993) [FIG. 8]. Los pensamientos y actos suicidas, agresivos o impulsivos están relacionados con la disminución del 5-HIAA en LCR o disminución de la respuesta de prolactina ante agentes serotoninérgicos como la Fenfluramina (Coccaro et al., 1989a ; 1989b). Pero otros neurotransmisores como la noradrenalina también pueden verse afectados. Brown et al. Encontraron que los humanos con comportamiento impulsivo o agresivo tienen niveles incrementados de 5-MHPG (Brown et al., 1979). Incrementos en la dopamina cerebral (por liberación después de lesiones cerebrales) lleva a la agresión en modelos animales y humanos (Hamill et al., 1987) [FIG. 9]. En los niños con comportamiento disruptivo y altos niveles de agresividad se encontraron también bajos niveles de 5-HIAA en LCR tanto en la evaluación inicial como a los 2 años de seguimiento (Kruesi et al., 1990 ; 1992). El riesgo que un individuo tiene de lesionarse a sí mismo demanda una rápida evaluación. Dicho riesgo puede ser evaluado a partir de : 1) presentación o historia de un reciente intento de autoagresión ; 2) ideación suicida y/o intento de autolesionarse ; 3) presencia de alucinaciones que conduzcan al paciente a lesionarse ; 4) inhabilidad para proporcionarse los cuidados básicos o confusión ; 5) sentido de desesperanza ; 6) reciente uso de alcohol u otras sustancias de abuso. Un individuo con riesgo de autolesionarse debe ser contenido en un ambiente seguro y tranquilo. En caso de ideación suicida o intento, el sujeto debe ser hospitalizado (voluntaria o involuntariamente) [FIG. 10]. Aclarar en qué medida la ideación o intento suicida se ha convertido en una forma de manejar situaciones adversas y desarrollar otras alternativas. En caso de optarse por el alta, un plan de seguimiento debe ser instaurado. El riesgo que un individuo tiene de lesionar a los otros puede ser evaluado mediante : 1) historia de violencia hacia otros o sus propiedades ; 2) historia de amenazas a otros ; 3) agresión verbal ; 4) signos de conflicto físico reciente ; 5) historia de explosividad ; 6) abuso de alcohol u otras sustancias ; 7)confusión ; 8) trastornos de personalidad antisocial ; 9) psicosis (manía o elementos paranoides). Estos sujetos requieren un ambiente tranquilo con bajo número de estímulos bajo el efecto de una contención física y/o farmacológica [FIG. 11]. Es necesario descartar si la causa del comportamiento violento es debida a un trastorno médico no psiquiátrico o al consumo de sustancias psicoactivas (delirium); con tal fin pueden requerirse algunos exámenes de laboratorio o técnicas imagenológicas ante la sospecha de una entidad en particular: TAC [TEC, ECV, tumores intracraneanos], niveles de cortisol plasmático [hipo o hiperadrenalismo], TSH - T3 [hipo o hipertiroidismo], glicemia [hipoglicemia], gases arteriales [hipoxia], HLG y sedimentación y a veces punción lumbar [infecciones (especialmente del SNC)], electrolitos [hipo e hipernatremia], niveles de alcohol en sangre, "screening" toxicológico (Dagadakis, 1993). El comportamiento autoagresivo es un síndrome uniforme que comienza en la adultez temprana, se presenta en forma impulsiva como una forma de liberar tensión y puede ser visto como un continuum, desde formas leves o superficiales de autoagresión (onicofagia, halamiento del cabello, pellizcamiento de la piel) hasta actos ablativos como la autoamputación, autocastración, autoenucleación, quemaduras autoinfringidas o cabezazos (Pies & Popli, 1995). Es frecuente encontrarlo en pacientes con trastornos de la alimentación, farmacodependencia, retardo mental (con prevalencias hasta del 14% y asociación a la fase folicular del ciclo menstrual), autismo, síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Prader-Willi y hasta adolescentes "normales" (Winchel & Stanley, 1991); aunque también ha sido descrito en esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. La calidad del afecto que precede a dicho comportamiento es caracterizada por la disforia. Dos grupos fueron diferenciados en un estudio con 54 pacientes femeninas hospitalizadas : aquellas con trastorno de personalidad borderline y aquellas que no lo tenían. Una pobre regulación del afecto podría ser la dimensión psicopatológica subyacente (Herpertz, 1995). Se han encontrado hallazgos biológicos de alteración dopaminérgica (activación de receptores D1 (hipersensibilidad) (Goldstein et al., 1985 ; Breese et al., 1989), actividad opioide cerebral excesiva con elevación de met-encefalinas en plasma (Coid et al., 1983) y depleción de serotonina (que podría llevar a una hipersensibilidad o "up-regulation" de receptores dopaminérgicos en vías nigroestriales (Van Praag et al., 1986) [FIG. 2]. El tratamiento del comportamiento agresivo o autoagresivo es sumamente variable y diverso. Los antipsicóticos son los más usados a nivel institucional (Winchel & Stanley, 1991). La Flufenazina, por ejemplo, fue encontrada efectiva en pacientes con Lesch-Nyhan (Goldstein et al., 1985). El uso de Haloperidol puede ser útil en pacientes con trastorno de personalidad Borderline, en especial para el control de la irritabilidad (Cornelius et al., 1993). Los antipsicóticos atípicos han probado ser promisorios en el manejo de la agresividad con menores efectos extrapiramidales y menor riesgo de discinesia tardía (Cohen & Underwood, 1994).

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